Infecção intraamniótica é a infecção resultante da inflamação de córions, âmnio, líquido amniótico, placenta, decídua, feto ou uma combinação destes. A infecção aumenta o risco de complicações obstétricas e problemas no feto e neonatal. Os sintomas incluem febre, sensibilidade uterina, líquido amniótico fétido, secreção do colo do útero purulenta e taquicardia materna ou fetal. O diagnóstico é feito por critérios clínicos específicos ou, na infecção subclínica, por análise do líquido amniótico. O tratamento é feito com antibióticos de amplo espectro, antitérmicos e parto.
A infecção intra-amniótica resulta tipicamente de uma infecção que ascende pelo trato genital e muitas vezes é polimicrobiana. Listeria monocytogenes, uma causa de listeriose, causa infecção intra-amniótica por via hematogênica.
Fatores de risco
Os fatores de risco para infecção intra-amniótica incluem:
Ruptura prolongada das membranas (um atraso de ≥ 18 a 24 horas entre a ruptura e o parto)
Ruptura pré-trabalho das membranas (RPM)
Trabalho de parto prematuro
Líquido amniótico meconial
Presença de patógenos no trato genital (p. ex., estreptococos do grupo B)
Múltiplos exames táteis (toque vaginal) durante o parto em mulheres com ruptura de membranas
Monitoramento interno fetal ou uterino
Complicações
A infecção intra-amniótica também pode causar e pode resultar de RPM ou trabalho de parto prematuro.
As complicações fetais ou neonatais apresentam maior risco de:
Parto prematuro
Índice de Apgar < 3
Convulsões
Morte
As complicações maternais incluem aumento do risco dos seguintes:
Bacteremia
Necessidade de cesárea
Atonia uterina
Abscessos pélvicos
Complicações da ferida operatória
Choque séptico, coagulação intravascular disseminada e síndrome do desconforto respiratório agudo também são complicações potenciais, mas são incomuns se a infecção for tratada.
Sinais e sintomas da infecção intra-amniótica
A infecção intra-amniótica tipicamente causa febre. Outros achados incluem taquicardia materna, taquicardia fetal, sensibilidade no útero, líquido amniótico fétido e/ou secreção do colo do útero purulenta. Entretanto, a infecção pode não causar sintomas típicos (isto é, i e., infecção subclínica).
Diagnóstico da infecção intra-amniótica
Febre materna durante o trabalho de parto sem outra causa identificável
Amniocentese, se houver suspeita de infecção subclínica
Suspeita-se e diagnostica-se infecção intra-amniótica com base em critérios clínicos e, às vezes, laboratoriais. Há 3 categorias diagnósticas (1):
Febre materna isolada: uma única temperatura oral de 39-38,9° C ou uma temperatura oral de ≥ 38 a 39° C que continua presente ao medir a temperatura após 30 minutos (a febre materna isolada não leva automaticamente a um diagnóstico da infecção)
Suspeita de infecção intra-amniótica: febre materna e um ou mais dos seguintes: contagem elevada de leucócitos na mãe, taquicardia fetal ou secreção do colo do útero purulenta
Infecção intra-amniótica confirmada: às vezes, indica-se avaliação adicional para confirmar infecção intra-amniótica por testes de líquido amniótico (coloração de Gram, cultura, nível de glicose), ou evidência histológica de infecção ou inflamação placentária
A presença de um único sinal ou sintoma, que pode ter outras causas, é menos confiável. Por exemplo, a taquicardia fetal pode ser decorrente de sofrimento fetal por outras razões, p. ex., medicamentos, cocaína ou hipertireoidismo materno.
Infecção subclínica
O trabalho de parto prematuro refratário (que persiste apesar da tocólise) pode sugerir infecção subclínica. Se as membranas se romperem prematuramente antes do parto, os médicos devem considerar infecção subclínica para determinar se a indução do trabalho de parto é indicada.
Amniocentese, com cultura do líquido amniótico pode ajudar a diagnosticar infecção subclínica. Os seguintes resultados encontrados nos líquidos sugerem infecção:
Presença de bactéria ou leucócitos com o uso de coloração de Gram
Nível de glicose < 14 mg/dL
Leucograma > 30 células/mcL
Traços ou atividade aumentada da esterase leucocitária (testada com tira reagente para urina)
Cultura positiva
Outros testes diagnósticos para infecção subclínica estão em estudo.
Referência sobre diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Tratamento da infecção intra-amniótica
Antibióticos de amplo espectro que abrangem organismos Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios
Antipiréticos
Parto como indicado
Recomenda-se o tratamento da infecção intra-amniótica quando
A infecção intra-amniótica é suspeita ou confirmada.
As mulheres em trabalho de parto têm temperatura isolada de ≥ 39° C e nenhum outro fator de risco clínico para febre.
Se as mulheres têm temperatura de 38 a 39° C e nenhum fator de risco para a febre, pode-se considerar o tratamento.
Tratamento com antibióticos adequados reduzem a morbidade na mãe e no neonato.
Assim que a infecção intra-amniótica é diagnosticada, ela é tratada com antibióticos IV de amplo espectro e parto (ver tabela Esquemas antibióticos para o tratamento da infecção intra-amniótica).
Esquemas antibióticos para o tratamento da infecção intra-amniótica
Antibióticos recomendados | |
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Antibióticos recomendados (alergia leve à penicilina) | |
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Antibióticos recomendados (alergia grave à penicilina) | |
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Pós-parto cesárea: indica-se o uso de uma dose adicional do regime escolhido. Adicionar clindamicina, 900 mg, IV, ou metronidazol, 500 mg, IV, por pelo menos uma dose adicional. Pós-parto vaginal: não é necessária dose adicional; mas, se administrada, não se indica o uso de clindamicina. | |
Regimes alternativos | |
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Pós-parto cesárea: uma dose adicional do regime escolhido é indicada. Não é necessária clindamicina adicional. Pós-parto vaginal: não é necessária dose adicional; mas, se administrada, não se indica o uso de clindamicina. | |
* Deve-se utilizar vancomicina na mulher colonizada por estreptococos do grupo B resistentes à clindamicina ou eritromicina (a menos que o teste de resistência induzido pela clindamicina esteja disponível e seja negativo) ou colonizada com estreptococos do grupo B na ausência de testes de sensibilidade a antibióticos. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Um esquema antibiótico intraparto típico (para uma paciente sem alergia à penicilina) consiste em ambos os seguintes:
Ampicilina, 2 g, IV, a cada 6 horas E
Gentamicina, 2 mg/kg, IV (dose de ataque) seguida de 1,5 mg/kg, IV, a cada 8 horas, OU gentamicina 5 mg/kg, IV, a cada 24 horas
Não se deve manter de maneira automática os antibióticos após o parto; o uso deve basear-se em achados clínicos (p. ex., bacteremia, febre prolongada) e em fatores de risco para endometrite pós-parto, independentemente da via de parto.
O risco de endometrite e infecção pélvica pós-parto é maior depois de um parto cesárea versus parto vaginal. Após a cesárea, as pacientes com infecção intra-amniótica devem receber uma dose adicional do esquema antibiótico intraparto mais cobertura anaeróbica; administra-se uma dose de clindamicina 900 mg IV ou metronidazol 500 mg IV após o clampeamento do cordão umbilical.
Deve-se administrar antipiréticos, preferencialmente paracetamol antes do parto, além dos antibióticos. Antipiréticos para controlar a febre podem melhorar o status fetal durante o trabalho de parto, de acordo com o monitoramento fetal (1).
A infecção intra-amniótica isolada raramente é uma indicação para cesárea. É essencial informar a equipe de cuidados neonatais quando há suspeita ou confirmação de infecção intra-amniótica e quais fatores de risco estão presentes para otimizar a avaliação e o tratamento do neonato.
Referência sobre o tratamento
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Prevenção da infecção intra-amniótica
O risco de infecção intra-amniótica é menor evitando ou minimizando exames de toque pélvico em mulheres com RPM. Também administram-se antibióticos de amplo espectro a mulheres com RPMP para prolongar a latência até o parto e diminuir o risco de morbidade e mortalidade do neonato.
Todas as gestantes devem ser submetidas à triagem universal para estreptococos grupo B entre 35 e 37 semanas de gestação; as pacientes com resultado positivo devem receber profilaxia antibiótica durante o trabalho de parto.
Pontos-chave
Infecção intra-amniótica é infecção do córion, âmnio, líquido amniótico, placenta ou uma combinação que aumenta o risco de complicações e problemas obstétricos no feto e recém-nascido.
Considerar o diagnóstico quando as mulheres têm os sintomas clássicos de infecção (p. ex., febre, secreção purulenta do colo do útero, dor ou incômodo uterino) ou em caso de taquicardia fetal ou materna ou trabalho de parto prematuro refratário.
Determinar a contagem de leucócitos e considerar análise e cultura do líquido amniótico se as mulheres têm trabalho de parto prematuro refratário ou RMP.
Tratar infecção intra-amniótica suspeita ou confirmada com antibióticos de amplo espectro, antipiréticos e então o parto.
Além disso, tratar as mulheres em trabalho de parto se elas têm temperatura isolada de ≥ 39° C e nenhum outro fator de risco clínico para a febre.
