A idade em que o primeiro exame ginecológico é recomendado varia de acordo com os sinais e sintomas. Educar a criança e a família antes de um exame ginecológico, estabelecer confiança, tranquilizar e comunicar durante e após o exame é crucial para uma avaliação bem-sucedida (1).
Crianças
A avaliação ginecológica das crianças pré-púberes é feita apenas se houver indicação médica e envolver um exame focado com base nos sintomas ou preocupações específicas. O conhecimento da anatomia pré-púbere e diferentes estágios da puberdade é importante para a documentação precisa dos achados.
A história clínica é obtida dos pais (ou do cuidador) e da criança, se apropriado para a idade. Os pais e a criança devem ser instruídos sobre o exame para que eles saibam o que esperar e para construir confiança entre o paciente e o médico. O objetivo do exame deve ser obter as informações necessárias sem causar medo ou desconforto desnecessário para a criança.
Para a maioria das condições vulvares ou vaginais em crianças, o exame externo é suficiente. Crianças pequenas podem ser examinadas no colo das mães. Crianças mais velhas podem ser examinadas na posição de joelhos ao peito, em posição de rã, ou deitadas de lado com um joelho flexionado na direção do peito.
Se houver corrimento vaginal e houver suspeita de infecção, as culturas podem ser obtidas utilizando uma das seguintes técnicas:
Inserir delicadamente ao longo do anel himenal um cotonete estéril umedecido com solução salina estéril
Esguichar solução salina estéril na vagina; utilizar 3 swabs mantidos perto do introito para coletar solução salina expelida enquanto a criança tosse
Conectar uma seringa cheia de solução salina estéril a um cateter; inserir o cateter na vagina e instilar uma pequena quantidade de solução salina; remover a amostra puxando o êmbolo da seringa
Sem confirmação da cultura fúngica, meninas pré-púberes não devem ser tratadas para infecção por Candida. Se houver suspeita de trauma sexual, podem-se fazer testes para infecções sexualmente transmissíveis.
O exame pélvico interno é indicado em alguns casos, se houver sintomas geniturinários persistentes ou se houver suspeita de anormalidade vaginal ou do trato genital superior. Exemplos de questões que exigem exame pélvico interno incluem trauma físico, agressão sexual, sangramento vaginal inexplicável, corpo estranho suspeito, trato genital ou massa pélvica. Variantes anatômicas normais ou condições vulvares comuns (p. ex., falha da fusão da linha média, prolapso uretral, aderências labiais, penfigoide ou anormalidades do hímen) não devem ser confundidas com lesão física.
Em crianças, o exame pélvico interno é geralmente realizado sob anestesia. A vagina e o colo do útero podem ser examinados utilizando espéculo nasal de Killian, vaginoscópio de fibra óptica, cistoscópio ou histeroscópio flexível com lavagem salina.
Em crianças, massas pélvicas podem ser notadas durante a palpação do abdome.
Adolescentes
A história médica de um adolescente pode ser obtida com ou sem a presença dos pais (ou do cuidador) do paciente. Obter a história médica sem a presença dos pais ou cuidadores pode fazer o adolescente se sentir mais confortável ao falar com o médico, especialmente em relação à história sexual, testes de infecções sexualmente transmissíveis (IST) e resultados de exames, aconselhamento contraceptivo ou abuso sexual. Entretanto, às vezes as pacientes se sentem mais à vontade para discutir a história menstrual na presença de um cuidador e, às vezes, o cuidador pode fornecer informações mais precisas sobre os padrões menstruais do que o adolescente, que pode ignorar certos detalhes. Nos Estados Unidos, as leis estaduais variam em relação à definição de menor e quais decisões médicas, se houver, podem ser tomadas por menores sem o consentimento dos pais ou responsável legal.
Exames pélvicos são feitos em pacientes < 21 anos somente quando clinicamente indicado (p. ex., sintomas ginecológicos, fatores de risco de ISTs). Um exame pélvico não é necessário antes de iniciar a maioria dos tipos de contracepção, exceto para dispositivo intrauterino (2).
Para adolescentes que não são sexualmente ativos, o exame é semelhante ao das crianças (i.e., o exame interno, se necessário, pode precisar ser realizado sob anestesia).
Adolescentes sexualmente ativas podem ser submetidos a um exame pélvico no momento das consultas de cuidados preventivos de rotina. Entretanto, se a paciente recusar um exame pélvico e não apresentar sintomas atuais, os médicos podem testar algumas IST utilizando uma amostra da primeira urina da manhã ou um swab vaginal coletado automaticamente e, assim, evitar fazer um exame pélvico interno. Para todas as mulheres sexualmente ativas < 25 anos, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda triagem anual para infecção por gonorreia e clamídia (ver CDC: Screening Recommendations and Considerations Referenced in Treatment Guidelines and Original Sources).
O exame físico geral deve incluir medidas de altura e peso. Outras medidas podem ser feitas nos casos de baixa estatura ou doenças genéticas ou cromossômicas. O estado puberal deve ser avaliado. Sinais de doenças endócrinas, como aumento da tireoide, hirsutismo, acne, calvície masculina ou clitoromegalia, devem ser observados.
Durante a visita, informações sobre contracepção, sexo seguro e testes de DST deve ser oferecido como apropriado, e a vacina contra papilomavírus humano (HPV) deve ser discutida e oferecida.
Referências
1. French A, Emans SJ. Office Evaluation of the Child or Adolescent. In: Emans SJ, Laufer MR, DiVasta A, eds. Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric and Adolescent Gynecology. 7th ed. Wolters Kluwer; 2019; 3-22
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Opinion No. 754: The utility of and indications for routine pelvic examination. Obstet Gynecol 132 (4):e174–e180, 2018 (reaffirmed 2020). doi: 10.1097/AOG.0000000000002895
