Endocardite não infecciosa refere-se à formação de trombos estéreis de plaqueta e fibrina nas valvas cardíacas e no endocárdio adjacente em resposta a trauma, imunocomplexos circulantes, vasculite ou estados de hipercoagulabilidade. Os sintomas relacionam-se à embolia arterial sistêmica. O diagnóstico é realizado por ecocardiografia e hemoculturas negativas. O tratamento consiste em anticoagulantes.
Endocardite, geralmente, refere-se à infecção do endocárdio (isto é, endocardite infecciosa). O termo também pode incluir endocardite não infecciosa, que é a formação de trombos estéreis de fibrina e plaqueta nas valvas cardíacas e endocárdio adjacente. À vezes, a endocardite não infecciosa conduz à endocardite infecciosa. Ambas podem provocar embolias e comprometimento da função cardíaca.
A endocardite não infecciosa é rara e, em geral, o diagnóstico é feito na autópsia (1). O diagnóstico clínico baseia-se em uma constelação de achados clínicos em vez de em um único resultado de teste definitivo.
Referência geral
1. Hurrell H, Roberts-Thomson R, Prendergast BD: Non-infective endocarditis. Heart 106(13):1023–1029, 2020. doi: 10.1136/heartjnl-2019-315204
Etiologia da endocardite não infecciosa
Vegetações não são causadas por infecção. Podem ser clinicamente indetectáveis ou se tornar foco de infecção (levando à endocardite infecciosa), provocar embolia ou comprometer a função valvar. A destruição valvar é incomum.
Os catéteres passados pelo coração direito podem lesar as valvas tricúspide e pulmonar, resultando em aderência de plaqueta e fibrina no local da lesão. Em enfermidades, como lúpus eritematoso sistêmico (LES), imunocomplexos circulantes podem formar vegetações friáveis de plaqueta e fibrina ao longo do fechamento do folheto valvar (lesões de Libman-Sacks). Em geral, essas lesões não provocam obstrução ou regurgitação significativas. Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (anticoagulantes lúpicos, trombose venosa recorrente, acidente vascular encefálico, abortos espontâneos e livedo reticular) também pode desencadear vegetações endocárdicas estéreis e embolia sistêmica. Raramente, granulomatose com poliangeíte, Infecção pelo HIV ou covid-19 leva à endocardite não infecciosa.
Endocardite marântica
Nos pacientes com doenças crônicas debilitantes, coagulação intravascular disseminada, carcinomas metastáticos produtores de mucina (p. ex., de pulmão, estômago ou pâncreas) ou infecções crônicas (p. ex., tuberculose, pneumonia e osteomielite), pode haver a formação de grandes vegetações trombóticas nas valvas, acarretando embolia significativa para cérebro, rins, baço, mesentério, membros e artérias coronárias. Tais vegetações tendem a se formar em valvas cardíacas congenitamente anormais ou naquelas lesadas por febre reumática. Metade dos pacientes com coagulação intravascular disseminada apresenta endocardite não infecciosa, sugerindo uma relação entre as doenças.
Sinais e sintomas da endocardite não infecciosa
As próprias vegetações raramente dão origem a sinais e sintomas, a menos que seu tamanho e localização causem disfunção valvar, às vezes provocando dispneia e/ou palpitação. Os sintomas resultam de embolia e dependem do órgão comprometido (p. ex., cérebro, rim, baço, dedos). Febre e sopro cardíaco, às vezes, estão presentes.
Diagnóstico da endocardite não infecciosa
Hemoculturas
Ecocardiografia
Deve-se suspeitar de endocardite não infecciosa quando pacientes cronicamente enfermos desenvolvem sintomas sugestivos de embolia arterial. Hemoculturas seriadas e ecocardiografia devem ser efetuadas. Hemoculturas negativas e presença de vegetações valvares (mas não o mixoma atrial) sugerem o diagnóstico. O exame de fragmentos embólicos após embolectomia pode auxiliar no diagnóstico.
A diferenciação de endocardite infecciosa com cultura negativa pode ser difícil, mas é importante. Em geral, anticoagulação é necessária na endocardite não infecciosa, mas é evitada na endocardite infecciosa, a menos que haja uma exigência preexistente, como uma valva mecânica. Devem-se realizar testes para hipercoagulabilidade, anticorpos antinucleares e síndrome antifosfolipídica a fim de avaliar as causas da endocardite não infecciosa real.
Exames de imagem do cérebro são feitos para ajudar a orientar o tratamento.
Tratamento da endocardite não infecciosa
Anticoagulação
Tratamento da doença subjacente
Raramente, cirurgia
A menos que o exame de imagem do cérebro encontre uma lesão propensa à transformação hemorrágica, o tratamento consiste em anticoagulação indefinida com heparina (intravenosa não fracionada ou subcutânea de baixo peso molecular) (1). Anticoagulantes orais diretos e varfarina não são considerados efetivos, embora nenhum estudo comparativo tenha sido realizado sobre essa doença rara (2).
Quando possível, deve-se tratar as enfermidades predisponentes.
Cirurgia cardíaca (p. ex., excisão da vegetação, substituição valvar) pode ser considerada nos casos em que há disfunção valvar significativa causando instabilidade hemodinâmica ou eventos embólicos recorrentes apesar da terapia médica ideal.
Referências sobre tratamento
1. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e576S-e600S. doi:10.1378/chest.11-2305
2. Zmaili M, Alzubi J, Lo Presti Vega S, Ababneh E, Xu B. Non-bacterial thrombotic endocarditis: A state-of-the-art contemporary review. Prog Cardiovasc Dis 2022;74:99-110. doi:10.1016/j.pcad.2022.10.009
Prognóstico para endocardite não infecciosa
O prognóstico é geralmente ruim, mais em virtude das enfermidades predisponentes que da lesão cardíaca.
Pontos-chave
Algumas vezes, a endocardite não infecciosa é muito mais comum do que a endocardite infecciosa.
As vegetações estéreis se formam nas válvulas cardíacas em resposta a fatores como trauma, imunocomplexos circulantes, vasculite ou hipercoagulabilidade.
As vegetações estéreis podem embolizar ou infectar, mas raramente comprometem a função valvar ou cardíaca.
A avaliação é pelo ecocardiograma e pela exclusão de endocardite infecciosa por hemocultura.
O prognóstico depende principalmente da doença subjacente, que muitas vezes é uma doença grave.
O tratamento costuma ser com anticoagulação.
