Legionella pneumophila é um bacilo Gram-negativo que frequentemente causa pneumonia com aspectos extrapulmonares. O diagnóstico exige um meio específico de crescimento, testes sorológicos de antígenos urinários ou análise por reação em cadeia da polimerase. O tratamento é com macrolídeos, fluoroquinolonas ou doxiciclina.
Legionella pneumophila foi inicialmente reconhecido em 1976 depois de um surto em uma convenção da American Legion na Filadélfia, Pensilvânia—daí o nome doença dos legionários. Essa doença é a forma pneumônica de uma infecção normalmente causada pelo sorogrupo 1 de Legionella pneumophila. A infecção não pneumônica é chamada febre de Pontiac, que se manifesta como um doença febril do tipo viral.
Transmissão da Legionella spp
Organismos Legionella costumam ser encontrados no solo e na água doce. Amebas presentes na água doce são um reservatório natural para essas bactérias. Organismos Legionella podem entrar no sistema hidráulico de um edifício por meio de fontes de água doce: o fornecimento de água de um edifício é muitas vezes a fonte de um surto de Legionella. A água morna em temperaturas de 25 a 40° C suporta as concentrações mais altas do organismo nos sistemas de encanamento. Microrganismos de Legionella são incorporados em um biofilme que se forma no interior de caixas d’água e outros recipientes. A infecção é geralmente adquirida pela inalação de aerossóis (ou, menos frequentemente, por aspiração) de água contaminada (por exemplo, de chuveiros, nebulizadores, fontes decorativas, banheiras de hidromassagem, ofurôs ou torres de resfriamento de água para ar-condicionado).
Infecção por Legionella não é transmitida de uma pessoa para outra, embora um caso provável tenha sido notificado em 2016 (1).
Referência sobre transmissão
1. Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al: Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 374(5):497–498, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1505356
Doenças causadas por Legionella spp
Infecção por Legionella é mais frequente e mais grave em:
Adultos idosos
Pacientes com diabetes ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Pacientes que fumam
Pacientes imunocomprometidos (geralmente com baixa imunidade mediada por células)
Os pulmões são os locais mais comuns de infecção; pode ocorrer pneumonia adquirida na comunidade e hospitalar.
Legionelose extrapulmonar é rara e ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos. As manifestações incluem abscessos (p. ex., cérebro, baço, músculo), sinusite, miocardite, pericardite, endocardite de valva nativa e protética, e infecções de feridas cirúrgicas, enxertos vasculares, e articulações nativas e protéticas; a maioria ocorre como complicações disseminadas da pneumonia, embora o processo pulmonar primário possa já ter se resolvido. Casos primários sem pneumonia concomitante ou recente são raros.
Sinais e sintomas das infecções por Legionella
A doença dos legionários tem um período de incubação de 2 a 10 dias. Manifesta-se como uma síndrome semelhante à influenza, caracterizada por febre aguda, calafrios, mal-estar, mialgias, cefaleia ou confusão. Frequentemente, também ocorrem náuseas, diarreia aquosa, dor abdominal, tosse e artralgias. Manifestações pneumônicas podem incluir dispneia, dor pleurítica e hemoptise. Bradicardia relativa à febre pode ocorrer, especialmente nos casos graves.
A mortalidade geral dos casos esporádicos é de aproximadamente 10 a 15%, mas pode chegar a 40% em pacientes com infecções hospitalares, idosos e pacientes imunocomprometidos (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Jespersen S, Søgaard OS, Schønheyder HC, Fine MJ, Ostergaard L. Clinical features and predictors of mortality in admitted patients with community- and hospital-acquired legionellosis: a Danish historical cohort study. BMC Infect Dis. 2010;10:124. Publicado em 21 de maio de 2010. doi:10.1186/1471-2334-10-124
Diagnóstico das infecções por Legionella
Coloração de anticorpos por fluorescência direta
Reação em cadeia da polimerase (PCR [polymerase chainreaction])
Cultura de escarro ou lavado broncoalveolar utilizando meio de crescimento específico
Exame rápido de antígeno urinário (somente para L. pneumophila sorogrupo 1)
Coloração de anticorpos por fluorescência direta de escarro ou do lavado broncoalveolar algumas vezes é utilizada, mas requer expertise. Além disso, PCR (polymerase chain reaction) com sonda de DNA está disponível e pode ajudar a identificar as vias de transmissão.
Um teste de antígeno urinário é 60 a 95% sensível e > 98% específico 3 dias após o início dos sintomas, mas detecta somente L. pneumophila (sorogrupo 1; 1), que é responsável por 65-90% dos casos (2, 3). Testes de anticorpos pareados agudos e convalescentes podem acarretar um diagnóstico atrasado. Um aumento de 4 vezes ou um título agudo de ≥ 1:128 é considerado diagnóstico.
O diagnóstico da doença dos legionários é feito por cultura de escarro ou lavado broncoalveolar com sensibilidade de 20 a 95%, dependendo da gravidade da doença; hemoculturas não são confiáveis. São necessários meios de crescimento específicos. O crescimento lento em meio de laboratório pode atrasar a identificação por 3 a 5 dias.
CAVALLINI JAMES/BSIP/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Devem ser feitas radiografias de tórax, que geralmente mostram infiltrados desiguais e assimetria progressiva rápida (mesmo com a utilização de uma antibioticoterapia eficaz), com ou sem pequenos derrames pleurais.
Alterações laboratoriais frequentes são hiponatremia, hipofosfatemia e elevações nos níveis de aminotransferases e proteína C reativa.
Referências sobre diagnóstico
1. Gassiep I, Armstrong M, Heather CS, Norton RE: Utility of the Legionella urinary antigen. Intern Med J 49(8):1050–1051, 2019. doi: 10.1111/imj.14381
2. Yu VL, Plouffe JF, Castellani Pastoris M, et al: Distribution of Legionella species and serogroups isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: An international collaborative survey. J Infect Dis 186(1):127–128, 2002. doi: 10.1086/341087
3. Avni T, Bieber A, Green H, et al: Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: A systematic review. J Clin Microbiol 54(2):401–411, 2016. doi: 10.1128/JCM.02675-15
Tratamento das infecções por Legionella
Fluoroquinolonas
Macrolídeos (preferencialmente azitromicina)
Às vezes, doxiciclina
Uma fluoroquinolona respiratória (p. ex., levofloxacino ou moxifloxacino) administrada IV ou oralmente por 7 a 14 dias e, para pacientes que estão seriamente imunocomprometidos, às vezes até 3 semanas é o regime preferido.
Azitromicina (por 5 a 10 dias) é eficaz; claritromicina e eritromicina podem ser menos eficazes e devem ser empregadas apenas para pneumonia leve em pacientes que não estão imunocomprometidos.
Doxiciclina é uma alternativa para o tratamento de pneumonia leve em pacientes imunocompetentes.
O acréscimo de rifampicina não é recomendado porque seus benefícios não foram comprovados e tem o potencial de provocar danos.
A febre de Pontiac desaparece por conta própria sem tratamento e não causa problemas persistentes.
Pontos-chave
L. pneumophila geralmente causa infecção pulmonar; raramente causa infecções extrapulmonares (na maioria das vezes comprometendo o coração).
A infecção por L. pneumophila costuma ser adquirida pela inalação de aerossóis (ou menos frequentemente, por aspiração) da água contaminada; não é transmitida de pessoa para pessoa.
Diagnosticar utilizando coloração de anticorpos por fluorescência direta ou teste de reação em cadeia da polimerase; culturas de escarro ou lavado broncoalveolar são precisas, mas podem levar de 3 a 5 dias.
Tratar com fluoroquinolona respiratória (p. ex., levofloxacino) ou azitromicina; doxiciclina é uma alternativa para pneumonia leve em pacientes imunocompetentes.
Informações adicionais
O recurso em inglês a seguir pode ser útil. Observe que este Manual não é responsável pelo conteúdo deste recurso.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Legionella (Legionnaires' Disease and Pontiac Fever)
