A decisão de tratar uma arritmia depende dos seus sintomas e da sua potencial gravidade. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo fármacos antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação, cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com catéter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
CDIs realizam a cardioversão ou desfibrilação do coração em resposta à taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV). Os dispositivos para CDI com terapêuticas agregadas, também propiciam estimulação artificial antibradicardia e antitaquicardia (para interrupção de taquicardia atrial ou ventricular responsiva) e armazenam eletrogramas intracardíacos (1).
O CDI é inserido via subcutânea ou subpeitoral, com eletrodos inseridos por via transvenosa até o ventrículo direito e, algumas vezes, também no átrio direito. Um CDI biventricular também tem uma derivação epicárdica ventricular esquerda colocada através do sistema venoso do seio coronário ou por meio de toracotomia para permitir a estimulação na terapia de ressincronização cardíaca (TRC-D). As plataformas CDI também incluem um CDI que é completamente implantado por via subcutânea (S-CDI) sem componentes intravasculares (2) e um desfibrilador vestível semelhante a um colete para uso de curto prazo (3).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Os geradores de impulso para CDI duram tipicamente cerca de 5 a 7 anos.
Indicações para CDIs
CDIs são o tratamento de escolha para pacientes que tiveram
Um episódio de FV ou TV com instabilidade hemodinâmica, não decorrente de condições reversíveis ou transitórias (p. ex., alterações eletrolíticas, pró-arritmia de fármacos antiarrítmicos e infarto agudo do miocárdio)
O CDI também é indicado para pacientes com TV ou FV induzidas durante estudo eletrofisiológico e para pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou idiopática, FEVE < 35% e em alto risco de TV ou FV. Outras indicações (ver tabela Indicações para cardioversores desfibriladores implantáveis) são menos claras.
Tendo em vista que o CDI trata, mas não previne TV ou FV, os pacientes com propensão a essas arritmias podem exigir tanto um CDI como fármacos antiarrítmicos para reduzir o número de episódios e a necessidade de choques desconfortáveis e prolongar a vida do CDI.
Indicações para implante de CDI em taquicardia ventricular e fibrilação ventricular
Classe de evidência* | Indicações específicas |
|---|---|
Classe I (evidência ou opinião sustenta) | TV ou FV com instabilidade hemodinâmica quando não há causa transitória ou reversível TV sustentada hemodinamicamente estável em portadores de cardiopatia estrutural Síncope de origem indeterminada com TV monomórfica sustentada induzida durante estudo eletrofisiológico Cardiomiopatia isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca classe II ou III da NYHA, durante tratamento médico ideal e fração de ejeção do VE ≤ 0,35 medida pelo menos 40 dias após IM e pelo menos 90 dias após a revascularização Cardiomiopatia isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca classe II ou III da NYHA durante tratamento médico ideal e fração de ejeção do VE de ≤ 30% medida pelo menos 40 dias após IM e pelo menos 90 dias após a revascularização Cardiomiopatia dilatada não isquêmica, sintomas de insuficiência cardíaca NYHA classes II ou III com tratamento médico otimizado e fração de ejeção do VE de ≤ 0,35 Cardiomiopatia isquêmica, TV não sustentada, fração de ejeção do VE ≤ 40% medida pelo menos 40 dias pós-IM e FV induzível ou TV sustentada detectada durante estudo eletrofisiológico Cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) com TV sustentada, parada cardíaca reanimada ou disfunção sistólica ventricular direita ou esquerda grave Síndrome do QT longo com TV documentada ou sintomas sugestivos dela ao receber tratamento farmacológico com betabloqueadores Intervalo QT curto com TV sustentada ou parada cardíaca Síndrome de Brugada com padrão ECG tipo 1 e síncope que acredita-se ser decorrente de TV Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica (TVPC) com TV sustentada ou síncope durante o uso de betabloqueadores Repolarização precoce com TV sustentada ou parada cardíaca |
Classe IIa (evidência ou opinião a favor) | Cardiomiopatia dilatada idiopática, disfunção ventricular esquerda significativa e tratamento médico, com síncope inexplicada Cardiomiopatia decorrente de mutação no gene LMNA com síncope inexplicada ou indicação independente de marca-passo permanente, ou ≥ 2 fatores de alto risco (TV não sustentada, FEVE intermediária 35% a 44%, mutação não missense, sexo masculino) Cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com ≥ 1 fator de alto risco além de TV/FV sustentada (história familiar de morte súbita prematura, síncope recente inexplicável, espessura do VE ≥ 30 mm), síncope recente com suspeita de origem arrítmica, aneurisma apical do VE ou FEVE < 50% CAVD sem TV/FV sustentada ou disfunção sistólica grave do ventrículo direito ou esquerdo, mas com síncope prévia ou com vários outros fatores de risco para taquiarritmias ventriculares (Towbin JA et al.) Insuficiência cardíaca classe IV da NYHA em pacientes não hospitalizados esperando transplante cardíaco Sarcoidose cardíaca com fração de ejeção do VE > 35% com ≥ 1 dos seguintes: síncope inexplicada, cicatriz significativa no miocárdio visível na RM cardíaca ou PET, TV ou FV sustentada induzível ou indicação independente de marca-passo permanente Miocardite de células gigantes com FV ou TV instável durante tratamento médico ideal |
Classe IIb (menos bem apoiada por evidências ou opinião) | Cardiomiopatia dilatada idiopática, sintomas de insuficiência cardíaca classe I da NYHA durante tratamento médico otimizado e FEVE ≤ 0,35 Síndrome do QT longo sem sintomas, mas com QTc > 0,50 segundo durante o tratamento com betabloqueadores Síncope e doença cardíaca estrutural avançada se investigações invasivas e não invasivas não identificaram uma causa CMH sem os fatores de risco listados acima, mas com TV não sustentada ou realce tardio extenso por gadolínio na ressonância magnética cardíaca CAVD sem TV/FV sustentada ou disfunção sistólica grave do ventrículo direito ou esquerdo, mas com uma menor quantidade de outros fatores de risco para taquiarritmias ventriculares (Towbin et al) |
Classe III (não indicado ou prejudicial) | Síncope de etiologia indeterminada, na ausência de TV/FV sustentada induzível por estudo eletrofisiológico e sem doença cardíaca estrutural TV ou FV incessante TV ou FV com mecanismos passíveis de ablação cirúrgica ou por catéter TV ou FV decorrente de doenças transitórias ou reversíveis, quando for passível de correção e probabilidade de prevenir recorrência Doenças psiquiátricas que podem piorar com implante do CDI ou que impeçam acompanhamento clínico Pacientes sem expectativa razoável de sobrevida funcional aceitável ≥ 1 ano Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca NYHA classe IV refratários a fármacos que não são candidatos a transplante cardíaco ou CDI com terapia de ressincronização cardíaca |
* Classe I: condições para as quais há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento é útil e eficaz Classe IIa: o peso da evidência ou opinião está a favor do procedimento ou tratamento Classe IIb: a utilidade/eficácia é menos bem estabelecida por evidências ou opiniões Classe III: condições para as quais há evidências e/ou concordância geral de que o procedimento ou tratamento não é útil/eficaz e, em alguns casos, pode ser prejudicial Dados sobre classes de evidência obtidos de Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310. doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | |
CAVD = cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito; PA = pressão arterial; TVPC = taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica; TRC = terapia de ressincronização cardíaca; CMH = cardiomiopatia hipertrófica; CDI = cardiodesfibrilador implantável; IM = infarto do miocárdio; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervalo QT corrigido; VE = ventrículo esquerdo; FV = fibrilação ventricular; TV = taquicardia ventricular. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054, Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019, and Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al: 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 150(8):e198, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001277]. Circulation 149(23):e1239–e1311, 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001250 | |
Mau funcionamento do CDI
CDIs apresentam disfunção quando
Fornecem estimulação ou choques inapropriados
Não fornecem estimulação ou choques quando necessário
CDI podem deflagrar estímulos ou choques inapropriados em resposta ao ritmo sinusal, à taquicardia supraventricular, à fibrilação atrial, ao flutter atrial ou aos impulsos gerados de maneira não fisiológica (p. ex., por quebra do eletrodo).
CDIs podem não fornecer estímulos ou choques apropriados quando necessário por causa de fatores como migração do eletrodo ou do impulso gerador, falta de sensibilidade, aumento do limiar de estimulação devido à fibrose no local dos choques anteriores e esgotamento da bateria.
Quando um CDI descarrega
Para pacientes que relatam choque do CDI, mas não apresentam sintomas associados como síncope, dispneia, dor torácica ou palpitações persistentes, o acompanhamento com a clínica de CDI e/ou o eletrofisiologista deve ser providenciado assim que possível. O CDI pode ser interrogado eletronicamente para determinar a razão do choque. Se esses sintomas associados estiverem presentes, ou o paciente tiver recebido múltiplos choques, é necessário encaminhamento urgente para procurar uma causa tratável (p. ex., isquemia coronariana, distúrbio eletrolítico) ou mau funcionamento do dispositivo.
Referências
1. Leong AM, Arnold AD, Whinnett ZI. Implantable Cardioverter Defibrillator Tachycardia Therapies: Past, Present and Future Directions. J Cardiovasc Dev Dis 2024;11(3):92. Published 2024 Mar 20. doi:10.3390/jcdd11030092
2. Weinstock J, Madias C. The Subcutaneous Defibrillator. Card Electrophysiol Clin 2017;9(4):775-783. doi:10.1016/j.ccep.2017.08.007
3. Sandhu U, Rajyaguru C, Cheung CC, Morin DP, Lee BK. The wearable cardioverter-defibrillator vest: Indications and ongoing questions. Prog Cardiovasc Dis 2019;62(3):256-264. doi:10.1016/j.pcad.2019.05.005
