Bloqueios de ramo e bloqueio fasciculares

(Ver também Visão geral das arritmias.)

Os bloqueios de condução (ver figura Sistema de condução cardíaco) podem ser causados por diferentes cardiopatias, inclusive degeneração intrínseca sem outra cardiopatia associada.

Sistema de condução cardíaco

O nódulo sinusal (1) dá início a um impulso elétrico que flui pelos átrios direito e esquerdo (2), fazendo-os contrair. Quando o impulso elétrico alcança o nó atrioventricular (3), ocorre um breve retardo. O impulso então percorre o fascículo atrioventricular (4), que se divide em ramo direito para o ventrículo direito (5) e ramo esquerdo para o ventrículo esquerdo (5). O impulso então se propagam pelos ventrículos, fazendo-os contrair.

Em adultos, os 2 ventrículos normalmente são ativados simultaneamente, de modo que a duração do QRS é ≤ 0,11 segundo. Quando os ventrículos são ativados sequencialmente, a duração do QRS é> 0,12 segundos. Um QRS largo pode resultar da ativação de um ventrículo precocemente como em um ritmo originário de um ventrículo (ritmo ventricular ou ritmo ventricular estimulado) ou como na pré-excitação ventricular (ver figura Padrão de Wolff-Parkinson-White) ou da ativação tardia de um ventrículo como no bloqueio de ramo direito ou esquerdo.

Os critérios de ECG do bloqueio de ramo direito (BRD — ver figura Bloqueio do ramo direito); em adultos (1) são:

• Duração do QRS ≥ 0,12 segundos

• padrão rsr', rsR' ou rSR' QRS nas derivações V1 ou V2

• Tempo de ativação ventricular direita atrasado mostrado pelo início do QRS até o pico do tempo da última onda R de > 0,05 segundo na derivação V1

• Tempo normal de ativação ventricular esquerda mostrado pelo início do QRS até o pico do tempo da última onda R de < 0,045 segundo nas derivações V5 e V6

• Duração S superior à duração R ou duração S > 0,04 segundo nas derivações I e V6

O BRD produz alterações de repolarização secundária que consistem em depressão do segmento ST e inversão da onda T, particularmente em V1. O bloqueio de ramo direito incompleto (também chamado atraso da condução ventricular direita) tem os mesmos critérios de ECG do BRD com duração de QRS > 0,11 segundo, mas < 0,12 segundo. Quando a derivação V1 mostra um padrão qR enquanto os outros critérios para BRD são atendidos, BRD e infarto do miocárdio septal (ou outra lesão septal) são diagnosticados.

BRD pode ocorrer em pessoas sem evidências de doença cardíaca (2). Também pode ser identificado no infarto do miocárdio anterior, indicando lesão miocárdica substancial. BRD transitório pode ocorrer após embolia pulmonar e indica disfunção ventricular direita significativa. A presença de BRD deve desencadear uma pesquisa sobre patologia cardíaca subjacente (2), mas com frequência, nada é encontrado. Embora o BRD distorça a morfologia do complexo QRS, ele não interfere significativamente nos critérios do ECG de infartos do miocárdio passados.

Na ausência de evidências de doença cardíaca ou distúrbio de condução interventricular mais avançado, o BRD não parece indicar maior risco de eventos cardiovasculares futuros. Além disso, um BRD isolado não produz sintomas. Portanto, o BRD isolado não exige terapia específica (3).

Bloqueio de ramo direito

Os critérios do ECG do bloqueio de ramo esquerdo (BRE — ver figura Bloqueio do ramo esquerdo); em adultos (1) são

• Duração do QRS ≥ 0,12 segundos

• Ondas R largas entalhadas ou arrastadas e ondas Q ausentes nas derivações I, aVL, V5 e V6

• Tempo de ativação ventricular esquerda atrasado mostrado pelo início do QRS até o pico do tempo da última onda R de > 0,06 segundo nas derivações V5 e V6

• Tempo de ativação normal do ventrículo direito mostrado pelo início do QRS até o pico do tempo da última onda R de < 0,035 segundo na derivação V1

O BRE produz alterações de repolarização secundárias que consistem em desvio das ondas ST e T na direção oposta do complexo QRS. O bloqueio de ramo esquerdo incompleto (também chamado atraso da condução ventricular esquerda) tem os mesmos critérios de ECG do BRE com duração de QRS > 0,11 segundo, mas < 0,12 segundo. Quando a derivação aVL mostra uma onda q significativa enquanto os outros critérios para BRE são atendidos, BRE e infarto do miocárdio septal (ou outra lesão septal) são diagnosticados. Do contrário, o BRE impede o uso dos critérios usuais do ECG de infartos do miocárdio passados.

O BRE está associado a uma doença cardíaca estrutural com mais frequência do que o BRD e, em comparação com o BRD, o BRE está associado a maior risco de eventos cardíacos futuros e mortalidade. Também pode ser identificado no infarto do miocárdio anterior, indicando lesão miocárdica substancial. A presença do BRE deve levar à busca de patologia cardíaca subjacente, que está presente com mais frequência do que em pacientes com BRD (3).

Um BRE isolado raramente produz sintomas, mas pode produzir dissincronia mecânica interventricular que reduz a eficiência da função sistólica do ventrículo esquerdo e pode contribuir para a insuficiência cardíaca, particularmente em associação com outras doenças cardíacas que reduzem a função sistólica do ventrículo esquerdo. A terapia de ressincronização cardíaca é então benéfica (4).

Bloqueio de ramo esquerdo

O bloqueio fascicular envolve o fascículo anterior ou posterior do ramo esquerdo. A interrupção do fascículo anterior esquerdo causa hemibloqueio anterior esquerdo, caracterizado por (1)

• Prolongamento modesto do QRS (< 0,12 segundo)

• Um eixo QRS no plano frontal mais negativo do que −45° (desvio do eixo esquerdo)

• Um padrão qR na derivação aVL

• Tempo de ativação ventricular esquerda anterolateral atrasado mostrado pelo início do QRS até o pico do tempo da última onda R de > 0,045 segundo na derivação aVL

A interrupção do fascículo posterior esquerdo causa hemibloqueio posterior esquerdo caracterizado por (1)

• Prolongamento modesto do QRS (< 0,12 segundo)

• Um eixo QRS no plano frontal mais positivo do que +120°

• Um padrão rS na derivação aVL

• Um padrão qR nas derivações II e aVF

As associações entre hemibloqueios e cardiopatia estrutural são as mesmas do BRE. Hemibloqueio posterior esquerdo isolado é raro. Hemibloqueio anterior esquerdo isolado é mais comum e não parece estar independentemente associado a maior risco de eventos cardíacos futuros ou mortalidade.

Hemibloqueios podem coexistir com outros distúrbios de condução: BRD e hemibloqueio anterior ou posterior esquerdo (bloqueio bifascicular); e BRD, hemibloqueio anterior ou posterior esquerdo, e bloqueio atrioventricular (AV) de primeiro grau (às vezes incorretamente chamado bloqueio trifascicular; incorretamente porque o bloqueio de primeiro grau normalmente tem origem nodal AV).

O bloqueio trifascicular refere-se a BRD com alternância entre hemibloqueio anterior esquerdo e posterior esquerdo ou alternância entre BRE e BRD. A presença de bloqueio bifascicular ou trifascicular após infarto do miocárdio sugere dano cardíaco extenso.

Bloqueios bifasciculares não exigem tratamento direto a menos que bloqueio AV de 2º ou terceiro grau esteja presente. Bloqueios trifasciculares verdadeiros requerem marca-passo imediatamente e, então, de forma permanente (3).

Defeitos inespecíficos da condução intraventricular são diagnosticados quando o complexo QRS encontra-se aumentado (> 0,12 segundos), mas o padrão do QRS não é típico de BRE ou BRD (1). O atraso na condução pode ocorrer além das fibras de Purkinje e resulta da condução lenta dos miócitos entre uma célula e outra. O risco de eventos cardíacos subsequentes e mortalidade com defeito de condução intraventricular inespecífico é semelhante ao de um BRE. Portanto, indica-se a avaliação de uma doença cardíaca estrutural subjacente. O atraso isolado da condução intraventricular não produz sintomas. Nenhum tratamento específico é indicado (3).