Exames de imagem do tórax incluem o uso de
Cintilografia, incluindo tomografia por emissão de pósitrons (PET)
Não existem contraindicações absolutas quanto aos procedimentos imagiológicos não invasivos, exceto para RM.
A presença de objetos metálicos no olho ou encéfalo do paciente impede a RM. A presença de marca-passo permanente ou cardioversor-desfibrilador interno é uma contraindicação relativa (ver MRI Safety). Além disso, o gadolínio, quando utilizado como um agente de contraste para RM, aumenta o risco de fibrose sistêmica nefrogênica em pacientes com doença renal crônica em estágio 4 ou 5 ou naqueles sob dialise. O gadolínio pode ser prejudicial a um feto e, geralmente, é evitado na gravidez.
(Ver também Princípios de radiologia.)
Técnicas radiográficas convencionais
As técnicas radiográficas convencionais que são utilizadas para visualizar o tórax e as estruturas circundantes incluem
Radiografias simples
Fluoroscopia
Radiografia de tórax
As radiografias fornecem imagens das estruturas internas do tórax e daquelas em torno deste e são mais úteis para a identificação de anormalidades do coração, do parênquima pulmonar, da pleura, da parede torácica, do diafragma, do mediastino e do hilo. Em geral, constituem o exame inicial para avaliação dos pulmões.
A radiografia de tórax convencional é obtida de trás para frente (incidência posteroanterior), a fim de minimizar a dispersão dos raios X, o que poderia aumentar artificialmente a silhueta cardíaca, e do lado do tórax (incidência lateral).
Podem-se obter as incidências lordótica ou oblíqua para avaliar nódulos pulmonares ou para esclarecer anormalidades que podem ser decorrentes da sobreposição de estruturas, embora a TC do tórax forneça mais informações e tenha suplantado amplamente essas incidências.
Podem-se utilizar incidências em decúbito lateral para distinguir o derrame pleural loculado do flutuante livre, mas TC de tórax ou ultrassonografia podem fornecer mais informações.
Utilizam-se as incidências no final da expiração para detectar pequenos pneumotóraces.
Radiografias de tórax feitas com máquinas portáteis (em geral, incidências anteroposteriores) são quase sempre insatisfatórias e só devem ser utilizadas quando o paciente estiver muito doente para ser levado até o setor de radiologia.
Radiografias de tórax de varredura são frequentemente realizadas, mas quase nunca é indicada; uma exceção é o paciente assintomático e portador de teste dérmico de tuberculina positivo, em quem uma única radiografia de tórax, na incidência posteroanterior, sem incidência lateral, é utilizada para a tomada de decisão quanto a estudos adicionais e/ou tratamento da tuberculose pulmonar.
Fluoroscopia de tórax
A fluoroscopia do tórax é o uso de emissão contínua de raios X para a realização de imagens de estruturas em movimento. É útil para a detecção de paralisia diafragmática unilateral. Durante a mensuração da pressão inspiratória nasal (sniff test), em que o paciente é orientado a inalar vigorosamente pelo nariz (ou “fungar”), o hemidiafragma paralisado move-se cranialmente (paradoxalmente), ao passo que o hemidiafragma sem comprometimento se move caudalmente.
Vários procedimentos auxiliares, como broncoscopia, podem ser feitos com orientação fluoroscópica.
Tomografia computadorizada (TC)
A TC define estruturas intratorácicas e anormalidades de forma mais precisa do que a radiografia de tórax.
A TC do tórax normalmente é feita em inspiração máxima. A aeração dos pulmões durante a imagiologia fornece as melhores incidências do parênquima pulmonar, vias respiratórias e vasculatura, e dos achados anormais como massas, infiltrados ou fibrose.
As imagens obtidas com o paciente em decúbito ventral podem ajudar na diferenciação da atelectasia dependente (que muda com as alterações na posição do corpo) decorrente de distúrbios pulmonares que causam atenuação do tipo vidro moído nas partes posteriores dependentes dos pulmões, a qual persiste apesar das mudanças na posição do paciente (p. ex., fibrose decorrente de fibrose pulmonar idiopática, asbestose ou esclerodermia).
Angiografia por TC
Angiografia por TC utiliza um bolus IV de agente de contraste radiopaco para destacar as artérias pulmonares, o que é útil para o diagnóstico de embolia pulmonar.
A carga do agente de contraste é comparável àquela da angiografia convencional, porém, o exame é mais rápido e menos invasivo. A angiografia por TC fornece precisão suficiente para detectar uma embolia pulmonar; assim, em grande parte, ela substituiu a angiografia pulmonar convencional e, exceto em pacientes que não toleram meios de contraste, exames de ventilação/perfusão (V/Q).
Ressonância magnética de tórax
A RM tem um papel relativamente limitado entre os métodos de imagem pulmonares, porém, é mais adequada que a TC em circunstâncias específicas, como a avaliação de
Tumores do sulco superior da costela
Possíveis cistos
Lesões adjacentes à parede torácica
Uma RM/ARM do tórax também pode ser utilizada para diagnosticar dissecções aórticas.
Nos pacientes com suspeita de embolia pulmonar, nos quais não se pode utilizar agente de contraste IV a RM pode, às vezes, identificar grandes êmbolos proximais, mas habitualmente é limitada nessa enfermidade.
As vantagens envolvem a ausência de exposição à irradiação, a visualização excelente das estruturas vasculares, a ausência de artefato por causa do osso e contraste excelente de tecido mole.
As desvantagens são os movimentos respiratório e cardíaco, o tempo necessário para realizar o procedimento, o custo da RM e a presença ocasional de contraindicações, como implantes e alguns corpos estranhos metálicos. O contraste com gadolínio pode ser prejudicial ao feto; portanto, o uso desse tipo de contraste geralmente é evitado na gestação.
Ultrassonografia de tórax
A ultrassonografia é frequentemente utilizada para facilitar procedimentos como a toracentese e a inserção de acesso venoso central.
A ultrassonografia também é muito útil para avaliar a presença e o tamanho dos derrames pleurais. É comumente utilizado à beira do leito para guiar a toracentese. Pode-se utilizar ultrassonografia à beira do leito para diagnosticar pneumotóraces e isso está se tornando mais cada vez mais utilizado como uma extensão do exame físico. Evidências sugerem que a ultrassonografia pulmonar é mais sensível e específica do que a radiografia simples de tórax para o diagnóstico de derrames pleurais, pneumonia e pneumotórax, e que pode ser útil no diagnóstico de edema pulmonar (1, 2, 3).
A ultrassonografia endobrônquica (USEB) é cada vez mais utilizada em conjunção com a broncoscopia com fibra óptica flexível para ajudar a localizar massas e nódulos linfáticos. O diagnóstico via aspiração transbrônquica de linfonodos é mais bem sucedida utilizando USEB do que as técnicas não guiadas convencionais.
Referências sobre ultrassonografia
1. Ebrahimi A, Yousefifard M, Mohammad Kazemi H, et al. Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis. Tanaffos 2014;13(4):29-40.
2. Ye X, Xiao H, Chen B, Zhang S. Accuracy of Lung Ultrasonography versus Chest Radiography for the Diagnosis of Adult Community-Acquired Pneumonia: Review of the Literature and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130066. doi:10.1371/journal.pone.0130066
3. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, Cluzel P, Grenier P, Rouby JJ. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;100(1):9-15. doi:10.1097/00000542-200401000-00006
Cintilografia pulmonar
As técnicas de medicina nuclear utilizadas para estudos por imagem do tórax incluem
Cintilografia de ventilação/perfusão (V/Q)
Tomografia por emissão de pósitrons (PET)
Cintilografia V/Q
A cintilografia V/Q utiliza inalação de radionuclídios para detectar a ventilação e radionuclídios IV para detectar a perfusão. Áreas de ventilação sem perfusão, perfusão sem ventilação, ou aumentos e diminuições equiparados em ambos podem ser detectados em 6 a 8 incidências do pulmão.
A cintilografia V/Q é mais comumente utilizada para o diagnóstico de embolia pulmonar, mas foi amplamente substituída pela angiografia por TC. Mas a cintilografia V/Q ainda é indicada na avaliação diagnóstica para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica.
Utiliza-se a cintilografia ventilatória segmentada, em que o grau de ventilação é quantificado para cada lobo, para prever o efeito da colocação de válvulas endobrônquicas e o efeito da ressecção lobar ou pulmonar na função pulmonar.
Tomografia por emissão de pósitrons (PET) dos pulmões
A PET utiliza glicose marcada radioativamente (fluorodesoxiglicose) para avaliar a atividade metabólica dos tecidos. Utiliza-se em doenças pulmonares para determinar
Se os nódulos pulmonares ou linfonodos mediastinais abrigam tumor (estadiamento metabólico)
Se o câncer é recorrente em áreas cicatrizadas anteriormente irradiadas do pulmão
A PET é superior à TC para a avaliação do mediastino para o estadiamento, uma vez que a PET pode identificar tumor em linfonodos de dimensões normais e em pontos extratorácicos, reduzindo, desta forma, a necessidade de procedimentos não invasivos, como mediastinoscopia e biópsia com agulha.
A resolução espacial atual da PET é 7 a 8 mm; assim, o exame não é útil para lesões < 1 cm.
A PET revela doença metastática em até 20% dos pacientes nos quais não haveria essa suspeita (1). A sensibilidade da PET (80 a 95%) é comparável àquela do exame histológico do tecido (2). Resultados falso-positivos podem ocorrer com lesões inflamatórias, como granulomas. Tumores de crescimento lento (p. ex., carcinoma broncoalveolar, tumor carcinoide e alguns cânceres metastáticos) podem gerar resultados falso-negativos.
Scanners combinados de TC-PET mais modernos são comumente utilizados para diagnóstico e estadiamento do câncer de pulmão.
Referências sobre cintilografia pulmonar
1. Prévost A, Papathanassiou D, Jovenin N, et al. Comparaison entre TEP(-FDG) et scanner dans le bilan d'extension du cancer bronchopulmonaire, conséquences pour l'opérabilité chez 94 patients [Comparison between PET(-FDG) and computed tomography in the staging of lung cancer. Consequences for operability in 94 patients]. Rev Pneumol Clin 2009;65(6):341-349. doi:10.1016/j.pneumo.2009.08.008
2. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;139(11):879-892. doi:10.7326/0003-4819-139-11-200311180-00013
