A polimialgia reumática é uma síndrome intimamente associada à arterite de células gigantes (artrite temporal). Ela afeta adultos com > 55 anos. Tipicamente, causa dor acentuada e rigidez nos músculos proximais, sem sinais de fraqueza ou atrofia e sintomas sistêmicos não específicos. Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C-reativa são frequentemente altas. O diagnóstico é clínico. O tratamento com baixas doses de corticoides geralmente é eficaz. Uma resposta drástica e rápida a doses baixas a moderadas de prednisona ou metilprednisolona corrobora o diagnóstico.
(Ver também Visão geral da vasculite.)
A polimialgia reumática afeta adultos com > 55 anos; a proporção mulher:homem é 2:1.
Como a polimialgia reumática está intimamente associada à arterite de células gigantes, alguns especialistas consideram as duas doenças como sendo diferentes aspectos do mesmo processo. A polimialgia reumática parece ser mais comum. Poucos pacientes com polimialgia reumática desenvolvem artrite das células gigantes, mas 40 a 60% dos pacientes com artrite das células gigantes apresentam polimialgia reumática. A polimialgia reumática pode preceder, seguir ou ocorrer simultaneamente com a artrite de células gigantes.
Etiologia e patogenia de polimialgia reumática são desconhecidas. Achados de ultrassonografia e RM sugerem que resultem de uma sinovite axial e bursite de baixo grau.
Sinais e sintomas da polimialgia reumática
A PMR é caracterizada por dor proximal bilateral do ombro, músculos pélvicos e costas (parte superior e inferior) e músculos do pescoço. A rigidez pela manhã é típica e dura > 60 minutos. Os sintomas no ombro refletem bursite proximal (p. ex., subdeltoide, subacromial) e, com menos frequência, tenossinovite bicipital ou sinovite da articulação. O desconforto pode despertar o paciente e é pior pela manhã; às vezes, é grave a ponto de impedir o paciente de se levantar da cama e fazer atividades simples. A dor pode causar a sensação de fraqueza, mas a fraqueza muscular objetiva não é uma característica desse distúrbio.
Diagnóstico da polimialgia reumática
Achados clínicos
Exclusão de outras causas
Suspeita-se de polimialgia reumática em pacientes idosos com sintomas típicos, mas outras causas possíveis devem ser excluídas.
Exames incluem velocidade de hemossedimentação (velocidade de hemossedimentação), hemograma completo, proteína C-reativa, níveis de TSH e CK. Em > 80% dos pacientes, o VHS está significativamente elevado, muitas vezes > 100 mm/hora, geralmente > 50 mm/hora (método de Westergren). A proteína C reativa também encontra-se aumentada. Eletromiografia, biópsia e outros testes (p. ex., fator reumatoide) que estão normais na PMR, algumas vezes são obtidos para descartar diagnósticos alternativos.
Os seguintes achados na polimialgia reumática a distinguem de
Artrite reumatoide: na polimialgia reumática, sinovite articular de pequenas articulações, lesões erosivas ou destrutivas, nódulos reumatoides crônicos e fator reumatoide estão ausentes em cerca de 80% (embora possa haver algum edema articular) dos pacientes. A diferenciação da artrite reumatoide pode ser difícil nos 20% restantes.
Miosite autoimmune: na polimialgia reumática, em vez de fraqueza, predomina a dor; os resultados dos níveis de enzimas musculares, eletromiografia e biópsia dos músculos são normais.
Hipotireoidismo: na polimialgia reumática, os resultados dos exames de funcionamento da tireoide e níveis de enzimas musculares são normais.
Mieloma múltiplo: na polimialgia reumática, a gamopatia monoclonal está ausente.
Fibromialgia: na polimialgia reumática, os sintomas são mais localizados, a VHS é tipicamente elevada e há dor à palpação e movimentação (ativa e passiva) dos ombros, mesmo quando o paciente estiver distraído.
Tratamento da polimialgia reumática
Prednisona
Prednisona, começando com 15 a 20 mg por via oral uma vez ao dia, resulta em melhora considerável, frequentemente muito rapidamente (em horas ou dias), e essa resposta pode ajudar a fundamentar o diagnóstico. Se houver suspeita de arterite de células gigantes, a dose de corticoides deve ser maior e deve-se fazer avaliação diagnóstica para arterite de células gigantes.
A eficácia do tratamento é monitorada por meio dos sintomas, dos níveis de VHS e de proteína C reativa. Conforme os sintomas diminuem, os corticoides são diminuídos até a menor dose efetiva, desconsiderando o VHS. A proteína C reativa é mais útil do que a VHS para orientar a resposta ao tratamento porque a VHS pode estar persistentemente elevada nos idosos por outras razões. Alguns pacientes podem interromper os corticoides em cerca de 2 anos, ou mesmo antes sem recidivas, ao passo que outros requerem pequenas doses durante anos. Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) raramente são suficientes.
Alguns pacientes que não conseguem reduzir a dose de prednisona e apresentam recorrências frequentes podem se beneficiar com o acréscimo de metotrexato (10 a 15 mg por via oral 1 vez/semana, se a função renal estiver normal). O acréscimo de um segundo fármaco na polimialgia reumática é controverso porque os ensaios randomizados e controlados mostraram não haver benefícios, ou apenas benefícios mínimos. Ensaios utilizando anti-fator de necrose tumoral (TNF) (infliximabe e adalimumabe) e rituximabe não mostraram benefícios.
Em pacientes mais idosos é importante observar e tratar efeitos adversos do uso de corticoides (p. ex., diabetes e hipertensão). Pacientes que fazem uso crônico da prednisona devem receber bisfosfonato para evitar osteoporose.
A arterite de células gigantes pode ocorrer no início da polimialgia reumática ou mais tarde, às vezes mesmo depois de os pacientes parecerem curados da doença. Portanto, todos os pacientes devem ser instruídos a informar imediatamente ao médico cefaleia, dor muscular ao mastigar e, particularmente, distúrbios visuais.
Pontos-chave
A polimialgia reumática afeta adultos com mais de 55 anos, causando mialgias proximais e rigidez.
Ela está presente em 40 a 60% dos pacientes com arterite de células gigantes.
O diagnóstico é clínico, algumas vezes com o embasamento do aumento da VHS e uma resposta drástica a doses baixas a moderadas de corticoides.
Tratar com corticoides e fazer o desmame quando possível.
Informar os pacientes sobre os sintomas da arterite de células gigantes.
