A policondrite recidivante é uma doença imunomediada rara caracterizada por episódios recorrentes de inflamação que afeta principalmente a cartilagem da orelha e do nariz, mas também pode envolver olhos, árvore traqueobrônquica, valvas cardíacas, rins, articulações, pele e vasos sanguíneos. O diagnóstico é uma combinação de achados clínicos, laboratoriais, exames de imagem e, raramente, biópsia. O tratamento baseia-se na gravidade e geralmente requer anti-inflamatórios, corticoides e, às vezes, outros imunossupressores.
A policondrite recidivante afeta igualmente homens e mulheres, e o início se dá tipicamente no adulto de meia-idade (1).
Uma associação com artrite reumatoide, vasculite sistêmica, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e outras doenças reumáticas sistêmicas sugere etiologia autoimune.
Referência
1. Hazra N, Dregan A, Charlton J, Gulliford MC, D'Cruz DP. Incidence and mortality of relapsing polychondritis in the UK: a population-based cohort study. Rheumatology (Oxford). 2015;54(12):2181-2187. doi:10.1093/rheumatology/kev240
Sinais e sintomas da policondrite recidivante
Dor aguda, eritema e edema afetam mais comumente a cartilagem da pina e os tecidos circundantes, que podem eventualmente levar a deformidades da cartilagem da orelha descritas como orelha em couve-flor e orelha flácida.
A próxima manifestação mais comum é a inflamação da cartilagem nasal, ocasionalmente levando à deformidade do nariz em sela, seguida por artrite que varia de artralgias a artrites não deformantes, simétricas e não simétricas, envolvendo pequenas e grandes articulações, com predileção pelas articulações costocondrais e joelhos (1).
Outras manifestações incluem inflamação de
Olhos (p. ex., ceratite, episclerite, esclerite, irite)
Tecido cartilaginoso da laringe, traqueia ou brônquios (causando rouquidão, tosse, sensibilidade sobre a cartilagem da laringe e, se o envolvimento da cartilagem é grave, dispneia)
Orelhas médias e internas, levando à perda auditiva condutiva, neurossensorial ou mista
Sistema cardiovascular (p. ex., regurgitação aórtica, regurgitação mitral, pericardite, miocardite, aneurismas aórticos, aortite)
Raramente, rim
Raramente, a pele (p. ex., manifestações cutâneas de dermatose neutrofílica febril aguda, vasculite leucocitoclástica)
As inflamações agudas recuperam-se em dias ou meses, com recidivas por vários anos.
A porção cartilaginosa (pina) da orelha está vermelho-arroxeada e edemaciada.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra inflamação recorrente causando destruição da cartilagem da orelha e formando orelha flácida em um paciente com policondrite recidivante.
Foto cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
Uma biópsia por punção das pequenas pápulas eritematosas vistas nesta foto revelou epiderme espongiótica recoberta por pustulose preenchida com infiltrado neutrofílico intenso com infiltração perivascular. Esses achados são consistentes com dermatose neutrofílica febril aguda.
Foto cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
A porção cartilaginosa (pina) da orelha está vermelho-arroxeada e edemaciada.
© Springer Science+Business Media
Esta foto mostra inflamação recorrente causando destruição da cartilagem da orelha e formando orelha flácida em um paciente com policondrite recidivante.
Foto cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
Uma biópsia por punção das pequenas pápulas eritematosas vistas nesta foto revelou epiderme espongiótica recoberta por pustulose preenchida com infiltrado neutrofílico intenso com infiltração perivascular. Esses achados são consistentes com dermatose neutrofílica febril aguda.
Foto cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
A doença avançada pode levar à destruição da cartilagem de suporte, ocasionando orelhas flácidas, nariz em sela, pectus excavatum e anormalidades visuais, auditivas e vestibulares. O envolvimento da traqueia pode causar dispneia, pneumonia ou mesmo o colapso da traqueia.
A policondrite recidivante pode se sobrepor a outras doenças autoimunes, como doença inflamatória intestinal, espondiloartropatia, vasculites sistêmicas (p. ex., doença de Behçet, vasculite de grandes vasos) (2) e úlceras bucais e genitais com síndrome da cartilagem inflamada (MAGIC, na sigla em inglês) (3) e, por último, com cânceres, incluindo síndrome mielodisplásica. Um subconjunto de pacientes com policondrite recidivante tem síndrome VEXAS (vacúolos, enzima E1, ligada ao X, autoinflamatória, somática), que foi reconhecida em 2020 como uma doença rara causada por uma mutação do gene, UBA1 que codifica a enzima ativadora E1 envolvida na destruição intracelular das proteínas defeituosas (4). A síndrome VEXAS é relatada principalmente em homens mais velhos com história de policondrite recidivante, síndrome de Sweet, macrocitose e febre recorrente.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Ferrada M, Rimland CA, Quinn K, et al. Defining Clinical Subgroups in Relapsing Polychondritis: A Prospective Observational Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2020;72(8):1396-1402. doi:10.1002/art.41270
2. Tomelleri A, Campochiaro C, Sartorelli S, et al. Large-vessel Vasculitis Affecting the Aorta and its Branches in Relapsing Polychondritis: Case Series and Systematic Review of the Literature. J Rheumatol. 2020;47(12):1780-1784. doi:10.3899/jrheum.190862
3. Luo Y, Bolek EC, Quinn KA, et al. A prospective observational cohort study and systematic review of 40 patients with mouth and genital ulcers with inflamed cartilage (MAGIC) syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2022;52:151924. doi:10.1016/j.semarthrit.2021.10.007
4. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med. 2020;383(27):2628-2638. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Diagnóstico da policondrite recidivante
Características clínicas
Raramente biópsia
A policondrite recidivante é principalmente um diagnóstico clínico após a exclusão de outros potenciais imitadores, como infecções e granulomatose com poliangeíte.
Os exames laboratoriais não são específicos, mas são feitos para ajudar a excluir outras doenças. A análise do líquido sinovial revela nenhuma ou nenhuma alteração inflamatória leve. Exames de sangue podem mostrar anemia (normocítica ou macrocítica), leucocitose, níveis elevação da velocidade de hemossedimentação (VHS) ou dos níveis de gama-globulina e, ocasionalmente, positivo para fator reumatoide ou anticorpos antinucleares (ANA) em até 25% dos pacientes. A função renal anormal pode indicar glomerulonefrite associada. Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos positivos (ANCA) que são reativos principalmente à proteinase-3 podem sugerir granulomatose com poliangeíte, que pode causar condrite. Anticorpos contra o colágeno II não são sensíveis nem específicos para policondrite recidivante.
Devem-se avaliar as vias respiratórias superiores e inferiores, incluindo laringoscopia direta, teste espirométrico completo, TC de tórax expiratória e broncoscopia se houver suspeita de envolvimento das vias respiratórias. Um ecocardiograma basal pode ser considerado para avaliar a raiz aórtica e a aorta ascendente.
A biópsia da cartilagem inflamada raramente é necessária para confirmar o diagnóstico.
O diagnóstico da síndrome VEXAS é sugerido pelo exame da medula óssea, que evidencia vacúolos citoplasmáticos em células precursoras mieloides e eritroides, e confirmado pela presença da mutação do gene UBA1 no exame genético.
Imagem cedida por cortesia de Kinanah Yaseen, MD.
Tratamento da policondrite recidivante
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), dapsona ou colchicina para doença leve de nariz ou orelha
Corticoides
Às vezes metotrexato ou outros imunossupressores (p. ex., ciclosporina, ciclofosfamida, inibidores do fator de necrose tumoral, abatacept, inibidores da interleucina-6)
Doença recorrente leve do nariz ou da orelha, sem manifestações orgânicas ou com risco de vida, pode responder a anti-inflamatórios não esteroides em doses anti-inflamatórias, colchicina (0,6 mg duas vezes ao dia) ou dapsona oral (50 a 100 mg uma vez ao dia). Pacientes que não respondem adequadamente a AINEs ou dapsona podem exigir corticoides. Para pacientes com doença moderada, uma dose baixa de metotrexato (p. ex., 15 a 25 mg uma vez por semana) pode ser considerada naqueles com doença refratária a corticoides.
Casos graves podem necessitar de imunossupressores, como ciclosporina, ciclofosfamida, inibidores do fator de necrose tumoral, abatacepte ou inibidores da interleucina (IL)-6 (1).
Nenhuma dessas terapias foi estudada em ensaios randomizados ou mostrou diminuir a mortalidade.
Se for utilizada terapia imunossupressora combinada, os pacientes devem receber profilaxia para infecções oportunistas, como Pneumocystis jirovecii (ver prevenção de pneumonia por Pneumocystis jirovecii), e vacinas contra infecções comuns (p. ex., pneumonia estreptocócica, influenza, covid-19). Pacientes submetidos a terapia com corticoides a longo prazo devem receber profilaxia para osteoporose.
Se o estreitamento da traqueia causar estridor, pode ser necessário traqueostomia ou stent. A entubação endotraqueal pode ser tecnicamente difícil por causa do comprometimento e estreitamento da traqueia; além disso, a manipulação endotraqueal pode levar a deterioração pós-anestésica com risco de vida, causando ainda mais inflamação na glote ou abaixo da glote. Assim, deve-se evitar a entubação endotraqueal sempre que possível (p. ex., em vez de utilizar anestesia geral, optar por anestesia local e regional). Quando a entubação endotraqueal é inevitável, a necessidade de cricotireotomia de emergência deve ser considerada.
A reconstrução da traqueia pode ser necessária no caso de colapso traqueobrônquico mais grave.
A doença ocular às vezes pode ser resistente ao tratamento, especialmente quando existe o envolvimento da esclera, e tem um prognóstico desfavorável.
Referência sobre tratamento
1. Moulis G, Pugnet G, Costedoat-Chalumeau N, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77(8):1172-1178. doi:10.1136/annrheumdis-2017-212705
Prognóstico para policondrite recidivante
As taxas de mortalidade caíram com as terapias mais recentes. Mortes tipicamente resultando de colapso das estruturas laríngeas e traqueais ou por complicações cardiovasculares, como aneurismas de grandes vasos, insuficiência valvular cardíaca ou vasculite sistêmica.
Pacientes com a síndrome VEXAS podem desenvolver neoplasias hematológicas, como síndrome mielodisplásica e mieloma múltiplo. O prognóstico é reservado.
Pontos-chave
Considerar policondrite recidivante se os pacientes apresentarem inflamação no pavilhão auricular ou na cartilagem nasal, particularmente com sinais e sintomas compatíveis com condrite do trato respiratório ou artrite, inflamação ocular ou disfunção auditiva ou vestibular inexplicáveis.
Somente fazer biópsia da cartilagem comprometida caso seja necessário para confirmar o diagnóstico.
Tratar a doença leve da orelha ou do nariz com AINEs, colchicina ou dapsona.
Tratar doença mais grave com corticoides e, às vezes, metotrexato ou outros imunossupressores.
Antecipar a necessidade de possível cricotireotomia de emergência se a entubação endotraqueal for necessária.
