Visão geral do glaucoma

Axônios das células ganglionares da retina percorrem o nervo óptico transportando informações visuais do olho para o cérebro. Lesões a estes axônios resultam em morte de células ganglionares, atrofia do nervo óptico e perda irregular da visão. A PIO elevada desempenha um papel na lesão axonal, tanto por compressão direta como pela diminuição do fluxo sanguíneo. Entretanto, a relação entre a pressão medida externamente e a lesão do nervo óptico é complicada. A PIO normal varia (isto é, dentro de 2 desvios padrão da média) de 11 a 21 mmHg. Das pessoas com PIO > 21 mmHg (isto é, hipertensão ocular), apenas 1 ou 2%/ano (cerca de 10% em 5 anos) desenvolve glaucoma. Além disso, cerca de um terço dos pacientes com glaucoma não manifestam PIO > 21 mmHg (glaucoma de pressão baixa ou normal).

Um dos fatores pode ser que a PIO medida externamente nem sempre reflete a PIO real; a córnea pode estar mais fina do que a média, o que leva a uma medição maior da PIO, ou mais espessa do que a média, o que leva a uma medição mais baixa da PIO, dentro do olho do que a PIO medida externamente. Outro fator pode ser que uma doença vascular compromete o fluxo sanguíneo para o nervo óptico. Além disso, é provável que existem fatores dentro do nervo óptico que afetam a susceptibilidade às lesões.

A PIO é determinada pelo equilíbrio entre secreção e drenagem do humor aquoso. A PIO elevada é causada pela inibicão ou obstrução do fluxo, não pelo excesso de secreção; uma combinação de fatores na malha trabecular (p. ex., desregulação da matriz extracelular, anomalias citoesqueléticas) parece desempenhar algum papel. No glaucoma de ângulo aberto, a PIO é elevada porque o fluxo de drenagem é inadequado, apesar de o ângulo não parecer macroscopicamente obstruído. No glaucoma de ângulo fechado, a PIO é elevada quando uma anormalidade física da íris periférica bloqueia mecanicamente a drenagem.

Os sinais e sintomas do glaucoma variam de acordo com o tipo de glaucoma, mas a característica definidora é a lesão do nervo óptico, evidenciada por anomalias no disco óptico e certos tipos de defeitos no campo visual (que se localizam na porção do nervo óptico que transita pela esclera fenestrada, a lâmina cribrosa).

A pressão intraocular (PIO) pode estar elevada ou dentro da média. (Para técnicas de medição, ver Testes.)

• Alterações características no nervo óptico

• Defeitos característicos no campo de visão

• Exclusão de outras causas

• Pressão intraocular (PIO) geralmente > 21 mmHg (não requerida para o diagnóstico)

Deve-se suspeitar de glaucoma em pacientes com qualquer um dos seguintes critérios:

• Disco óptico anormal à oftalmoscopia

• PIO elevada

• Defeitos típicos de campo visual

• História familiar de glaucoma

Esses pacientes (e aqueles com quaisquer fatores de risco) devem ser encaminhados ao oftalmologista para uma avaliação abrangente, com história clínica, história familiar, exame dos discos ópticos (preferencialmente pela técnica de exame binocular), exame formal do campo visual, tonometria (medição da PIO), medição da espessura central da córnea exame de imagem do nervo óptico e/ou exame de imagem da camada fibrosa do nervo da retina (utilizando tomografia de coerência óptica) e gonioscopia (visualização do ângulo da câmara anterior por meio de lentes de contato especiais prismáticas espelhadas).

Glaucoma é diagnosticado quando achados característicos de lesão ao disco óptico estão presentes e outras causas (p. ex., esclerose múltipla) foram excluídas. PIO elevada torna o diagnóstico mais provável, mas PIO elevada pode ocorrer na ausência de glaucoma e não é essencial para fazer o diagnóstico. Glaucoma de baixa tensão (baixa pressão) ou pressão normal (glaucoma que ocorre com uma PIO < 21 mmHg) abrange cerca de um terço de todos os glaucomas de ângulo aberto nos Estados Unidos e é ainda mais comum na Ásia.

• Reduzir a pressão intraocular (PIO) com o uso de medicamentos, laser ou cirurgia incisional

Pacientes com nervo óptico característico e alterações no campo visual são tratados independentemente da medição da PIO. Reduzir a PIO é o único tratamento clinicamente comprovado. Para glaucoma crônico do adulto ou juvenil, o alvo inicial da medição da PIO é, pelo menos, 20% a 40% abaixo das leituras pré-tratamento.

Três métodos estão disponíveis: medicações, cirurgia a laser e cirurgia incisional. O tipo de glaucoma determina o(s) método(s) apropriado(s).

Medicações e a maioria das cirurgias a laser (trabeculoplastia) modificam a produção de humor aquoso e o sistema de drenagem.

Cirurgias incisionais tradicionais (p. ex., procedimentos de drenagem cautelosos [trabeculectomia] ou dispositivos implantáveis de drenagem [derivações por tubo]) para glaucoma criam uma nova via de drenagem entre a câmera anterior e o espaço subconjuntival. Cirurgias incisionais mais modernas melhoram o fluxo trabecular ou uveoscleral sem criar uma fístula de espessura total.

O controle profilático da PIO em pacientes com hipertensão ocular retarda o aparecimento do glaucoma. No entanto, como a taxa de transformação de hipertensão ocular em glaucoma em pacientes não tratados é baixa, a decisão de tratar profilaticamente deve ser individualizada com base na presença de fatores de risco, magnitude da elevação da PIO e fatores pessoais (isto é, preferência por medicamentos versus cirurgia, efeitos adversos a medicamentos). Em geral, o tratamento é recomendado a pacientes com PIO > 30 mmHg, mesmo se o campo visual for normal e o disco óptico parecer saudável, uma vez que a probabilidade de lesão é significativa neste nível de PIO.