Trombose do seio cavernoso

Os seios cavernosos são seios trabeculados, localizados na base do crânio, e que drenam o sangue venoso das veias faciais. A trombose do seio cavernoso é uma complicação extremamente rara nos casos de infecções comuns da face, mais notavelmente furúnculos nasais, sinusite esfenoidal ou etmoidal (mais de 50%) e infecções dentárias (1). Os patógenos mais comuns são Staphylococcus aureus (70%), seguido por Streptococcus spp; os anaeróbios são mais comuns nos casos de infecção dentária e infecção nos seios da face.

Ocorre trombose do seio lateral (nas mastoidites) e do seio sagital superior (nas meningites bacterianas), porém são mais raras do que a trombose do seio cavernoso.

O 3º, 4º e 6º pares cranianos, juntamente com os ramos oftálmico e maxilar do 5º par, são adjacentes ao seio cavernoso, sendo, por isso, comumente comprometidos na trombose do seio cavernoso. As complicações da trombose do seio cavernoso são meningoencefalites, abscesso cerebral, acidente vascular encefálico, cegueira e insuficiência pituitária.

Os sintomas iniciais da trombose do seio cavernoso são cefaleia progressiva intensa ou dor na face, normalmente unilateral e localizada na região retro-orbitária ou frontal. Febre alta é comum. Mais tarde, oftalmoplegia (tipicamente o 6º nervo craniano no estágio inicial, que pode estar associado à síndrome de Horner), proptose e edema palpebral se desenvolvem e frequentemente se tornam bilaterais. A sensação facial pode estar diminuída ou ausente por causa do envolvimento do nervo trigêmeo. Decréscimo dos níveis de consciência, confusão e convulsões são sinais de acometimento do sistema nervoso central (sistema nervoso central). Pacientes com trombose do seio cavernoso também podem apresentar anisocoria ou midríase (3o par craniano), papiledema e diminuição da acuidade visual.

• RM ou TC

A trombose do seio cavernoso costuma ser mal diagnóstica porque é rara. Ela deve ser considerada em pacientes que têm sinais consistentes com celulite orbitária. Achados que diferenciam a trombose do seio cavernoso da celulite orbitária são disfunção do par craniano, comprometimento ocular bilateral e alterações do estado mental.

O diagnóstico é feito com base em exames de neuroimagem. Embora a RM seja mais utilizada (1), TC também é útil. O venograma por RM com contraste e o venograma por TC são mais sensíveis do que a TC ou a RM. Testes adjuntos úteis podem incluir hemoculturas e punção lombar (1).

• Altas doses de antibiótico IV

• Algumas vezes, corticoides

• Algumas vezes anticoagulação

O tratamento inicial dos pacientes com trombose do seio cavernoso é feito com p.ex., nafcilina ou oxacilina 1 a 2 g a cada 4 horas, associada a uma cefalosporina de 3ª geração (p. ex., ceftriaxona 1 g a cada 12 horas). Em áreas onde o S. aureus resistente à meticilina é prevalente, vancomicina 1g IV a cada 12 horas deve substituir a nafcilina ou a oxacilina. Deve-se adicionar um antimicrobiano para anaeróbios (p. ex., metronidazol, 500 mg, a cada 8 horas) se sinusite ou infecção dentária subjacente estiver presente (1, 2).

Em casos de sinusite esfenoidal, a drenagem cirúrgica do seio nasal infectado pode ser indicada, especialmente se não houver resposta aos antibióticos em 24 horas.

O tratamento secundário da trombose do seio cavernoso é feito com corticoides (p. ex., dexametasona 10 mg por via oral a cada 6 horas) para tratar a disfunção do par craniano. A anticoagulação é controversa; heparina não fracionada e de baixo peso molecular tem sido usada em pacientes sem contraindicações. Esses fármacos podem reduzir a morbidade, mas evidências que estabeleçam sua eficácia na redução da mortalidade exigirão estudos adicionais (3).

A mortalidade na era dos antibióticos é de aproximadamente 15%. Cerca de um terço dos pacientes desenvolvem sequelas graves (p. ex., oftalmoplegia, cegueira); acidente vascular encefálico e insuficiência hipofisária também são possíveis, e os déficits podem ser permanentes (1).