A síndrome de Guillain-Barré é uma polineuropatia inflamatória aguda, geralmente rapidamente progressiva, mas autolimitada, caracterizada por fraqueza muscular e perda sensorial distal leve. Acredita-se que a causa seja autoimune. O diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com imunoglobulina IV troca plasmática e, em casos graves, ventilação mecânica.
(Ver também Visão geral das doenças nervosas periféricas.)
A síndrome de Guillain-Barré é a neuropatia inflamatória adquirida mais comum. Há diversas variantes. Em algumas variantes, predomina a desmielinização; outras variantes afetam o axônio.
Etiologia da síndrome de Guillain-Barré
Embora a causa da síndrome de Guillain-Barré não seja totalmente compreendida, acredita-se que seja autoimune.
Em cerca de dois terços dos pacientes a síndrome de Guillain-Barré inicia-se 5 dias a 3 semanas após uma infecção banal, cirurgia ou vacinação. Quadros infecciosos são o gatilho em > 50% dos pacientes (1); os patógenos mais comuns são
Vírus entéricos
Herpesvírus (incluindo citomegalovírus e vírus de Epstein-Barr)
Mycoplasma spp (2)
Muitos casos surgiram após o programa de vacinação contra gripe suína em 1976, mas depois a associação mostrou-se falsa, em virtude da obliquidade de averiguação. Em alguns pacientes, a síndrome de Guillain-Barré se desenvolveu após uma infecção pelo vírus da zica ou após a covid-19.
Os efeitos adversos dos inibidores do checkpoint imunológico incluem uma síndrome que lembra a síndrome de Guillain-Barré.
Se a fraqueza persistir por > 2 meses, diagnostica-se polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.
Referências sobre etiologia
1. Leonhard SE , van der Eijk AA, Andersen H, et al: An international perspective on preceding infections in Guillain-Barré syndrome: The IGOS-1000 Cohort. Neurology 99 (12):e1299-e1313, 2022. doi: 10.1212/WNL.0000000000200885 Epub 2022 Aug 18.
2. Tam CC, O’Brien SJ, Rodrigues LC: Influenza, Campylobacter and Mycoplasma infections, and hospital admissions for Guillain-Barré syndrome, England. Emerg Infect Dis 12 (12):1880–1887, 2006. doi: 10.3201/eid1212.051032
Sinais e sintomas da síndrome de Guillain-Barré
A fraqueza flácida predomina na maioria dos pacientes com síndrome de Guillain-Barré; sempre é mais proeminente do que as anormalidades sensoriais e pode ser mais intensa na região proximal. A fraqueza simétrica relativa, com parestesias, normalmente se inicia nos membros inferiores e progride para os membros superiores, mas às vezes começa nos membros superiores e na cabeça. Em 90% dos pacientes, a fraqueza é geralmente máxima em 3 a 4 semanas (1). Há perda dos reflexos tendinosos profundos. Em geral, os esfíncteres são poupados. A fraqueza não muda durante um período de tempo variável, geralmente por algumas semana, a seguir desaparece.
Ocorre fraqueza dos músculos da orofaringe e faciais em > 50% dos pacientes com doença grave. Desidratação e desnutrição podem resultar. A paralisia respiratória é grave o bastante para tornar necessária a entubação endotraqueal e ventilação mecânica ocorre em 20% (2).
Alguns pacientes (possivelmente com uma forma variante) apresentam disfunção autonômica significativa, com risco de morte, causando flutuações da pressão arterial, secreção inapropriada de ADH, arritmias cardíacas, estase gastrointestinal, retenção urinária e alterações pupilares.
Uma variante pouco usual (variante de Fisher ou síndrome de Miller-Fisher) pode causar oftalmoparesia, ataxia e arreflexia.
Referência sobre sinais e sintomas
1. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al: Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137 (Pt 1):33–43, 2014. doi: 10.1093/brain/awt285 Epub 2013 Oct 26.
2. Shahrizaila N, Lehmann HC , Kuwabara S: Guillain-Barré syndrome. Lancet 397 (10280):1214–1228, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1 Epub 2021 Feb 26.
Diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré
Avaliação clínica
Exames eletrodiagnósticos
Análise do líquido cefalorraquidiano
O diagnóstico da síndrome de Guillain-Barré é principalmente clínico.
Diagnóstico diferencial
O quadro clínico de fraqueza aguda similar pode ser resultado de miastenia gravis, botulismo, poliomielite (principalmente fora dos Estados Unidos), paralisia por carrapato, infecção por vírus do Nilo ocidental, neuropatias metabólicas e mielite transversa, mas essas doenças geralmente podem ser diferenciadas como a seguir:
A miastenia grave é intermitente e se agrava com o esforço.
O botulismo pode causar pupilas fixas dilatadas (em 50%) e disfunção proeminente dos pares cranianos, com sensibilidade normal.
A poliomielite geralmente aparece em epidemias.
A paralisia por carrapato provoca paralisia ascendente, mas a sensação é mantida.
O vírus do Nilo Ocidental causa cefaleia, febre e paralisa flácida assimétrica, mas preserva a sensação.
Neuropatias metabólicas associam-se a distúrbios metabólicos crônicas.
Mielite transversa causa dor, fraqueza, alteração na sensibilidade e disfunção urinária.
Exames
São realizados exames para doenças infecciosas e disfunção imunitária, incluindo exames para hepatites e HIV assim como eletroforese de proteínas séricas.
Se houver suspeita de síndrome de Guillain-Barré, o paciente deve ser hospitalizado para realização de exames eletrodiagnósticos (estudos de condução nervosa e eletromiografia), análise do líquido cefalorraquidiano e monitoramento da medição da capacidade vital forçada a cada 6 a 8 horas. Inicialmente, exame eletrodiagnóstico detecta diminuição da velocidade de condução nervosa e evidências de desmielinização segmentar em dois terços dos pacientes; entretanto, resultados normais, sobretudo depois dos primeiros 5 a 7 dias, não excluem o diagnóstico e não devem adiar o tratamento.
A análise do líquido cefalorraquidiano pode mostrar dissociação albuminocitológica (aumento de proteínas com contagem de leucócitos normal), mas pode não aparecer por até 1 semana e não se desenvolve em 10% dos pacientes.
Raramente, compressão da coluna cervical—particularmente quando coexiste polineuropatia (causando ou contribuindo para hiporreflexia) e envolvimento bulbar não é proeminente—pode mimetizar a síndrome de Guillain-Barré; nesses casos, deve ser feita RM.
Tratamento da síndrome de Guillain-Barré
Cuidados intensivos de suporte
Imunoglobulina IV (IgIV) ou troca plasmática
A síndrome de Guillain-Barré é uma emergência médica, necessita de monitoramento constante e suporte de funções vitais, tipicamente em unidade de terapia intensiva. A capacidade vital forçada deve ser medida com frequência, de forma a se fornecer assistência respiratória, caso seja necessário; se a capacidade vital for < 15 mL/kg, indica-se entubação endotraqueal. A incapacidade de levantar a cabeça do travesseiro por flexão do pescoço é outro sinal de perigo; é frequente o desenvolvimento simultâneo à fraqueza do nervo frênico (fraqueza do diafragma).
Se a ingestão de líquidos por via oral for difícil, são administrados líquidos IV para manter o volume urinário de 1 a 1,5 L/dia. As extremidades devem ser protegidas de trauma e pressão decorrentes do repouso no leito.
A terapia com calor ajuda a aliviar a dor e possibilita o início da fisioterapia o mais cedo possível. A imobilização, que pode causar ancilose e contraturas, deve ser evitada. Os movimentos passivos de amplitude completa devem ser iniciados imediatamente e os exercícios ativos quando os sintomas agudos cederem. Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ajuda a prevenir trombose venosa profunda em pacientes acamados.
Administrada cedo, a IgIV é o tratamento de escolha (1, 2, 3). Pode ser administrada de uma das seguintes maneiras:
IgIV 2 g/kg durante 1 a 2 dias, com paracetamol, 650 mg, e difenidramina, 25 mg, administrados por via oral, 30 minutos antes
IgIV administrada mais lentamente, como 400 mg/kg IV uma vez ao dia por 5 dias consecutivos
A IgIV tem algum benefício em até 1 mês desde o início da doença.
A troca plasmática é útil quando realizada precocemente; é utilizada se IGIV for ineficaz. A troca plasmática diminui os tempos de evolução da doença e de internação hospitalar, além de reduzir a taxa de mortalidade e incidência de paralisia permanente (4). Entretanto, pode causar hipotensão decorrente de grandes deslocamentos hídricos, e o acesso IV pode ser difícil ou ter complicações. A troca plasmática remove toda a IgIV previamente administrada, negando seus benefícios, e por isso nunca deve ser realizada durante ou logo após o uso de IgIV. Recomenda-se esperar pelo menos 2 a 3 dias após a interrupção da IgIV.
Dicas e conselhos
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Corticoides não melhoram e podem piorar o resultado. Eculizumabe pode ser benéfico, mas são necessários mais estudos antes de poder ser recomendado (5).
Referências sobre o tratamento
1. Tavee J, Brannagan 3rd TH, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM [American Association of Neuromuscular and Electrodiagnosic Medicine] ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
2. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA: Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014 (9): CD002063 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002063.pub6 Published online 2014 Sep 19.
3.Tavee J, Brannagan, TH III, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
4 Chevret S, Hughes RAC,Annane D: Plasma exchange for Guillain‐Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2 (2):CD001798, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub3
5. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, et al: Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: A multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol 17 (6):519–529, 2018. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5 Epub 2018 Apr 21.
Prognóstico para a síndrome de Guillain-Barré
A síndrome de Guillain-Barré é fatal em < 4% (1). A maioria dos pacientes melhora consideravelmente em questão de meses, mas um número substancial de adultos e até mais crianças apresentam algum grau de fraqueza residual após 3 anos. Os pacientes com deficiências residuais podem necessitar de retreinamento, aparelhos ortopédicos ou cirurgia.
Após a melhora inicial, aproximadamente 5% dos pacientes desenvolvem polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (2).
Referências sobre prognóstico
1. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC: Mortality in Guillain-Barré syndrome. Neurology 80 (18):1650–1654, 2013. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc Epub 2013 Apr 10.
2. Leonhard SE, Mandaraka MR, Gondim FAA, et al: Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 1 5(11): 671–683, 2019. doi: 10.1038/s41582-019-0250-9 Published online 2019 Sep 20.
Pontos-chave
A síndrome de Guillain-Barré tipicamente começa com fraqueza flácida ascendente relativamente simétrica.
Inicialmente, distinguir outras doenças que causam sintomas semelhantes (p. ex., miastenia grave, botulismo, paralisia por carrapato, infecção pelo vírus do Nilo Ocidental, neuropatias metabólicas, mielite transversa; fora dos Estados Unidos, poliomielite) com base na história e resultados de exame.
Realizar análise do líquido cefalorraquidiano e teste eletrodiagnóstico, embora o diagnóstico seja principalmente clínico.
A maioria dos pacientes melhora consideravelmente ao longo de meses, mas um número substancial de adultos e até mais crianças apresentam algum grau de fraqueza residual após 3 anos, e 2 a 5% desenvolvem polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.
Tratamento de suporte intensivo é a base para a recuperação.
Tentar primeiro IgIV então, se é ineficaz, a troca plasmática.
