Os distúrbios da medula espinal podem causar graves incapacidades neurológicas permanentes. Para alguns pacientes, essas incapacidades podem ser evitadas ou reduzidas, se a avaliação e o tratamento forem rápidos.
Anatomia da medula espinal
A medula vertebral se estende caudalmente a partir da medula no forame magno e termina na vértebra lombar superior, geralmente entre L1 e L2, onde forma o cone medular. Na região lombossacral, as raízes nervosas do segmento inferior da medula descem para dentro da coluna vertebral em um feixe quase vertical, formando a cauda equina.
A substância branca na periferia da medula contém tratos ascendentes e descendentes de fibras sensoriais mielinizadas e fibras nervosas motoras. A substância cinzenta central, em forma de H, é composta de corpos celulares e fibras não mielinizadas (ver figura Nervo espinhal). Os cornos anteriores (ventrais) do “H” contêm os neurônios motores inferiores, que recebem impulsos do córtex motor por meio dos tratos corticoespinais descendentes; e no nível local, dos neurônios internunciais e fibras aferentes dos fusos musculares. Os axônios dos neurônios motores inferiores são as fibras eferentes dos nervos espinais. Os cornos posteriores (dorsais) contêm fibras sensoriais que se originam nos corpos celulares dos gânglios das raízes dorsais. A substância cinzenta também contém vários neurônios internunciais que transmitem impulsos sensoriais, motores ou reflexos entre as raízes nervosas dorsais e ventrais, de um lado da medula para outro e de um nível da medula para outro.
Os tratos espinotalâmicos transmitem sensações de dor e temperatura contralateralmente na medula espinal; a maior parte dos outros tratos transmite informações ipsolateralmente. A medula é dividida em segmentos funcionais (níveis), correspondendo aproximadamente à ligação dos 31 pares de raízes de nervos espinais.
Nervo espinhal
Etiologia dos distúrbios da medula espinhal
Distúrbios da coluna espinhal geralmente resultam de condições extrínsecas à medula, como os seguintes:
Compressão por estenose espinhal
Com menos frequência, as doenças são intrínsecas da medula. Doenças intrínsecas são infarto da medula espinal, hemorragia, mielite transversa, infecção pelo HIV, infecção pelo vírus da pólio, infecção pelo vírus do Nilo Ocidental, sífilis (que pode causar tabes dorsalis), covid-19, trauma, deficiência de vitamina B12 (que causa degeneração combinada subaguda), doença da descompressão, lesão por raios [que pode causar queraunoparalisia (paralisia parcial e deficits sensoriais com isquemia)], radioterapia (que pode causar mielopatia), siringomielia e tumores da coluna espinhal. Malformações arteriovenosas podem ser extrínsecas ou intrínsecas. A deficiência de cobre pode resultar em mielopatia semelhante à causada por deficiência de vitamina B12.
As raízes de nervos espinhais fora da medula espinal também podem ser lesadas.
Sinais e sintomas dos distúrbios da medula espinhal
As disfunções neurológicas decorrentes de doenças da medula vertebral se desenvolvem no segmento da medula espinal envolvido (ver tabela Efeitos motores e reflexos da disfunção da medula espinal por segmentos) e nos segmentos abaixo dele. A exceção é a síndrome medular central (ver tabela Síndromes da medula espinal), que pode poupar esses segmentos abaixo.
Efeitos motores e reflexos da disfunção da medula espinal por segmentos
Localização da lesão* | Possíveis efeitos |
|---|---|
Em ou acima de C5 | Paralisia respiratória Tetraplegia |
Entre C5 e C6 | Paralisia das pernas, punhos e mãos Fraqueza na abdução do ombro e na flexão do cotovelo Perda do reflexo de contração muscular do bíceps Perda do reflexo tendíneo braquiorradial |
Entre C6 e C7 | Paralisia das pernas, punhos e mãos, mas, geralmente, é possível movimentar os ombros e flexionar o cotovelo |
Entre C7 e C8 | Perda do reflexo de contração muscular do tríceps Paralisia de tronco, pernas e mãos |
Entre C8 e T1 | Síndrome de Horner (contração da pupila, ptose, anidrose facial) Paralisia das pernas |
Entre T1 e o cone medular | Paralisia das pernas |
* As abreviações referem-se a vértebras; a medula espinal é mais curta do que a coluna vertebral, de modo quanto mais caudal, maior é o desalinhamento entre os segmentos da medula e os níveis vertebrais. Em todos os níveis de lesão da medula espinal, os reflexos tendinosos profundos são alterados (inicialmente aumentados e mais tarde tornam-se mais bruscos) abaixo do nível de lesão, perdendo-se o controle de intestino e bexiga, assim como a sensibilidade abaixo do nível da lesão. | |
As doenças da medula espinal causam vários padrões de deficits, dependendo de quais são os tratos nervosos, no interior ou nas raízes nervosas externas da medula espinal, que foram lesionados. As doenças que afetam os nervos espinais, mas não afetam diretamente a medula, causam anormalidades sensoriais, motoras ou ambas em áreas inervadas por esses nervos espinais.
Disfunção da medula espinal causa
Paresia
Perda da sensibilidade
Alterações reflexas
Disfunção autonômica (p. ex., disfunção vesical, intestinal e erétil; perda de suor)
A disfunção pode ser parcial (incompleta). As anormalidades autonômicas e reflexas são geralmente os sinais mais conclusivos de disfunção medular; as alterações sensoriais são as menos objetivas.
Síndromes da medula espinal
Síndrome | Causa | Sinais e sintomas |
|---|---|---|
Síndrome medular anterior | Lesões que afetam desproporcionalmente a porção anterior da medula vertebral geralmente decorrentes de infarto (p. ex., causado por oclusão da artéria espinal anterior) | Disfunção de todos os tratos, exceto os da coluna posterior, poupando, assim, as sensibilidades proprioceptiva e vibratória |
Síndrome de Brown-Séquard (rara) | Lesão unilateral da medula espinal, tipicamente provocada por trauma penetrante | Paresia ipsolateral Perda ipsolateral das sensações tátil, proprioceptiva e vibratória Perda contralateral das sensações dolorosa e térmica* |
Síndrome da coluna central que afeta a coluna cervical | Lesões que afetam o centro da medula vertebral cervical, principalmente a substância cinzenta central (incluindo os tratos espinotalâmicos, que cruzam), comumente devido a trauma, siringe ou tumores na medula espinal central | Paresias tendendo a ser mais graves nos membros superiores que inferiores e na região sacral Tendência à perda de sensações térmica e dolorosa em uma distribuição de capa, sobre a porção superior do pescoço, ombros e porção superior do tronco, com as sensações tátil fina, proprioceptiva e vibratória relativamente preservadas (dissociação da perda sensorial) |
Síndrome de cone medular | Lesões ao redor de L1 | Paresia distal nas pernas Perda de sensação perianal e perineal (anestesia em sela) Disfunção erétil Retenção urinária, frequência ou incontinência Incontinência fecal Esfíncter anal hipotônico Reflexo bulbocavernoso e da prega anal anormais |
Mielopatia transversa | Lesões que afetam todos ou a maioria dos tratos da medula espinal em ≥ 1 níveis segmentares | Deficits de todas as funções mediadas pela medula vertebral (porque todos os tratos são afetados em algum grau) |
*Ocasionalmente, apenas parte de um lado da medula vertebral se torna disfuncional (síndrome de Brown-Séquard parcial). | ||
As lesões dos tratos corticoespinais causam disfunção do neurônio motor superior. A lesão aguda, grave (p. ex., infarto, lesão traumática), causa choque medular com paralisia flácida (diminuição do tônus muscular, hiporreflexia e ausência de resposta extensora plantar). Após dias ou semanas, evolui para paresia espástica (aumento do tônus muscular, hiper-reflexia e clônus). As respostas extensoras plantares e a disfunção autonômica estão presentes. A paresia flácida com duração superior a algumas semanas sugere lesões do neurônio motor inferior (p. ex., síndrome de Guillain-Barré).
Síndromes medulares específicas são (ver tabela Síndromes da medula espinal):
Mielopatia transversa
Síndrome de Brown-Séquard
Síndrome medular central
Síndrome medular anterior
Síndrome de cone medular
A síndrome da cauda equina, que envolve lesão nas raízes nervosas na porção caudal da medula, não é uma síndrome da medula espinal. Entretanto, mimetiza a síndrome do cone medular, causando paresia da perna e perda sensitiva envolvendo as raízes nervosas afetadas (muitas vezes na área em sela), bem como disfunções vesicais, intestinais e pudendas.
Diagnóstico dos transtornos medulares
RM
Os deficits neurológicos em níveis segmentares sugerem doenças da medula espinal. Deficits similares, em especial se forem unilaterais, podem resultar de doenças de raízes nervosas ou do sistema nervoso periférico, que geralmente podem ser clinicamente diferenciadas. O nível e o padrão de disfunção da medula vertebral ajudam a determinar a presença e a localização de uma lesão da medula espinal, mas nem sempre o tipo de lesão.
O exame de imagem mais preciso para doenças de medula vertebral e medula espinal é a RM, que mostra o parênquima da medula espinal, lesões de tecidos moles (p. ex., abscessos, hematomas, tumores e discos intervertebrais) e lesões ósseas (p. ex., erosão, alterações hipertróficas graves, colapso, fratura, subluxação).
A mielografia com contraste radiopaco, seguida de TC, é utilizada com menos frequência. Não é tão precisa quanto a RM e é mais invasiva, mas pode estar disponível mais rapidamente e pode ser necessária para pacientes que não podem fazer RM (p. ex., por causa de marca-passo permanente).
As radiografias simples podem ajudar a detectar lesões ósseas.
Tratamento dos distúrbios da medula espinhal
Tratamento da causa quando possível
Prevenção de complicações
Fisioterapia e terapia ocupacional
Se sintomas de uma doença da medula espinal (p. ex., plegia, perda da sensibilidade) ocorrem repentinamente, é necessário tratamento de emergência.
Se possível, tratar ou corrigir a causa.
Medidas para prevenir problemas decorrentes co repouso no leito são essenciais se os pacientes têm paralisia ou estão restritos ao leito.
A perda extensa das funções corporais pode ser devastadora e causar depressão e baixa autoestima. O aconselhamento formal pode ajudar os pacientes a lidar com a perda da função e prepará-los para a reabilitação.
A reabilitação é mais bem administrada por uma equipe interdisciplinar (enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, assistente social, nutricionista, psicólogo, conselheiro); a equipe também inclui o paciente e seus familiares.
