Qualquer parte do trato digestório pode ser perfurada por várias causas, liberando o conteúdo gástrico ou intestinal na cavidade peritoneal. As causas variam. Sintomas aparecem de repente, com dor intensa seguida rapidamente por sinais de choque. O diagnóstico geralmentese faz pela presença de ar livre no abdome ou por métodos de imagem. O tratamento é reposição volêmica, antibióticos e cirurgia. A mortalidade é alta, variando de acordo com a doença de base e as condições gerais de saúde do paciente.
(Ver também Dor abdominal aguda.)
Etiologia da perfuração aguda do trato gastrointestinal
Tanto traumas fechados como penetrantes podem causar a perfuração de qualquer parte do trato gastrointestinal (ver tabela Algumas causas de perfuração do trato gastrointestinal).
Corpos estranhos engolidos, mesmo aqueles pontiagudos, raramente provocam perfuração, a menos que se tornem impactados, causando isquemia e necrose a partir da pressão local (ver Visão geral de corpos estranhos no trato gastrointestinal).
Corpos estranhos inseridos pelo ânus podem perfurar o colo sigmoide (ver Corpos retais estranhos).
Algumas causas de perfuração do trato gastrointestinal
Local de perfuração | Causa | Comentários |
|---|---|---|
Todos os locais | Trauma | ― |
― | ||
Esôfago | Vômitos forçados | Chamada síndrome de Boerhaave |
Causas iatrogênicas | Normalmente perfuração com um esofagoscópio, dilatador de balão ou bougie | |
Ingestão de material corrosivo | ― | |
Estômago ou duodeno | Pode ocorrer em pacientes sem história prévia de sintomas de úlcera Às vezes, nenhum ar livre é visível na radiografia | |
Ingestão de material corrosivo | Normalmente o estômago | |
Intestino | ― | |
Possivelmente uma apendicite aguda e diverticulite de Meckel | Ar livre raramente visível nas radiografias | |
Colo | Obstrução | Normalmente, perfura no ceco Alto risco: colo ≥ 13 cm de diâmetro, pacientes que recebem prednisona ou outros imunossupressores (sinais e sintomas podem ser mínimos nesse grupo) |
― | ||
Doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, doença de Crohn) | ― | |
― | ||
Às vezes, espontânea | ― | |
Vesícula biliar | Lesão iatrogênica durante uma colecistectomia ou biópsia do fígado | Normalmente, a árvore biliar ou duodeno é lesionado |
Raramente, colecistite aguda | Normalmente isolado pelo omento |
Sinais e sintomas de perfuração aguda do trato gastrointestinal
Perfurações esofágicas, gástricas ou duodenais tendem a se manifestar de modo súbito e catastrófico, com aparecimento abrupto de abdome agudo com dor abdominal generalizada grave, sensibilidade e sinais peritoneais. A dor pode se irradiar para o ombro.
Perfurações em outras regiões do trato digestório ocorrem com frequência no cenário de outras condições inflamatórias e dolorosas. Visto que as perfurações geralmentesão pequenas inicialmente e, com frequência, bloqueadas pelo omento, a dor geralmenteaparece gradualmente e pode ser localizada. A sensibilidade peritoneal é mais focal. Esses achados dificultam a distinção entre perfuração e piora no distúrbio de base ou a não resposta ao tratamento.
Em todos os tipos de perfuração, são comuns náuseas, vômitos e anorexia. Os ruídos hidroaéreos estão diminuídos ou ausentes.
Diagnóstico da perfuração aguda do trato gastrointestinal
Radiografias abdominais em série
Se não forem diagnósticas, TC abdominal
Uma série abdominal (radiografias do abdome em decúbito dorsal e em pé e radiografias torácicas) pode ser diagnóstica, mostrando ar livre sob o diafragma em 50 a 75% dos casos (1, 2). À medida que o tempo passa, esse sinal se torna mais comum. Uma radiografia em incidência lateral do tórax é mais sensível a ar livre do que uma radiografia posteroanterior.
Se a série abdominal não for diagnóstica, uma TC abdominal geralmente com contraste oral e IV e/ou retal pode ser útil. O bário não deve ser utilizado se houver suspeita de perfuração.
Referências sobre diagnóstico
1. Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48(40):1082-1084.
2. Winek TG, Mosely HS, Grout G, Luallin D. Pneumoperitoneum and its association with ruptured abdominal viscus. Arch Surg. 1988;123(6):709-712. doi:10.1001/archsurg.1988.01400300051008
Tratamento da perfuração aguda do trato gastrointestinal
Cirurgia
Líquidos IV e antibióticos
Se uma perfuração for identificada, é necessária a cirurgia imediata, já que a mortalidade por peritonite aumenta rapidamente quanto mais se adiar o tratamento. Se um abscesso ou massa inflamatória tiver se formado, a operação deve se limitar à sua drenagem.
Às vezes, uma sonda nasogástrica é inserida antes da cirurgia. Pacientes com sinais de depleção de volume devem ter a diurese controlada por sonda vesical. A hidratação é mantida com infusão adequada de líquidos intravenosos e reposição de eletrólitos. Deve-se administrar antibióticos de amplo espectro IV contra a flora intestinal.
Pontos-chave
A dor é súbita e seguida rapidamente por sinais de peritonite e choque.
Faz-se imagens com radiografias simples e/ou TC.
É necessária correção cirúrgica e também reanimação volêmica IV e antibióticos.
