Visão geral da vasculite

Vasculites podem ser

• Primária

• Secundária

Vasculite primária não tem causa conhecida.

A vasculite secundária pode ser desencadeada por uma infecção, um medicamento ou uma toxina, ou pode ocorrer como parte de outro distúrbio inflamatório (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, policondrite recidivante) ou câncer.

A descrição histológica de um vaso afetado deve incluir o seguinte:

• Uma descrição do dano na parede do vaso (p. ex., tipo e local do infiltrado inflamatório, extensão e tipo de dano, presença ou ausência de necrose fibrinoide)

• Uma descrição das respostas cicatriciais (p. ex., espessamento da íntima, fibrose)

Certas características (p. ex., células inflamatórias predominantes, local da inflamação) sugerem processos vasculíticos específicos e podem auxiliar o diagnóstico. Por exemplo, em muitas lesões agudas, as células inflamatórias predominantes são os leucócitos polimorfonucleares; nas lesões crônicas, os linfócitos podem predominar.

A inflamação pode ser segmentar ou envolver todo o vaso. Nos locais da inflamação, ocorrem graus variados de inflamação celular e necrose ou cicatrização, em uma ou mais camadas da parede do vaso. A inflamação na média de uma artéria muscular tende a destruir a lâmina elástica interna. Algumas formas de vasculite são caracterizadas por células gigantes na parede do vaso. Em algumas vasculites, como a granulomatose com poliangiite ou a doença de Kawasaki, a inflamação do vaso (vasculite verdadeira) é apenas parte da fisiopatologia e há predomínio da inflamação parenquimatosa em um padrão característico comprometendo determinados órgãos.

“Vasculite leucocitoclástica” é um termo histopatológico utilizado para descrever descobertas de vasculites cutâneas em pequenos vasos. Ele se refere à ruptura das células com inflamação que deixa pequenos fragmentos nucleares (resíduos nucleares) dentro e em volta dos vasos. A inflamação é transmural e não granulomatosa. Os leucócitos polimorfonucleares predominam no início; os linfócitos predominam posteriormente. A resolução da inflamação tende a resultar em fibrose e espessamento da íntima. O espessamento da íntima ou a formação secundária de coágulo pode estreitar o lúmen do vaso, diminuir o fluxo sanguíneo e causar isquemia ou necrose tecidual.

Os distúrbios vasculíticos podem ser classificados de acordo com o tamanho dos vasos envolvidos. Entretanto, frequentemente há sobreposições substanciais. Uma nomenclatura foi desenvolvida para ajudar a classificar os vários distúrbios por envolvimento predominante dos vasos (ou seja, vasos grandes, vasos médios e vasos pequenos) e categoria da doença quando relevante (1, 2). Vasculites de órgão único referem-se a uma vasculite que é limitada a um único órgão (p. ex., vasculite primária do sistema nervoso central).

O tamanho dos vasos afetados ajuda a determinar a apresentação clínica.

Independentemente do tamanho dos vasos envolvidos, os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de inflamação sistêmica (p. ex., febre, suor noturno, fatiga, anorexia, perda ponderal, artralgia e artrite). Algumas manifestações são letais ou ameaçam órgãos e requerem tratamento imediato:

• Hemorragia alveolar

• Glomerulonefrite rapidamente progressiva

• Isquemia mesentérica

• Perda de visão em pacientes com arterite de células gigantes

Vasculites de tamanho pequeno e médio frequentemente se manifestam com lesões cutâneas como púrpura palpável, urticária, úlceras, livedo reticular e nódulos.

Livedo reticular

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Vasculite cutânea (membro inferior)

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• História e exame físico

• Exames laboratoriais básicos para detectar inflamação e disfunção orgânica [p. ex., hemograma completo, velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa, albumina sérica e níveis de proteína totais, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), nitrogênio da ureia sanguínea e creatinina séricos eurinálise] e para estagiar o processo da doença

• Exames laboratoriais para ajudar a determinar o tipo de vasculite [p. ex., anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)] segundo indicação clínica

• Estudos laboratoriais e de imagem que podem ajudar a determinar a causa da vasculite (p. ex., crioglobulinas, teste de antígeno de superfície da hepatite B, testes de anticorpos de superfície de núcleo e hepatite B e teste de anticorpos do vírus da hepatite C, hemoculturas) e extensão do envolvimento de órgãos

• Biópsia

A vasculite sistêmica é suspeitada nos pacientes com os seguintes sintomas:

• Sinais ou sintomas sugestivos de vasculite (p. ex., cefaleia temporal e claudicação maxilar sugerindo arterite de células gigantes)

• Manifestações isquêmicas (p. ex., acidente vascular encefálico isquêmico, claudicação do membro e isquemia mesentérica) desproporcionais em relação aos fatores de risco do paciente para aterosclerose

• Combinações inexplicáveis de sinais e sintomas em mais de um sistema de órgãos compatíveis com vasculite (p. ex., hipertensão, mialgia, hemoptise), particularmente quando existem sinais e sintomas de doença sistêmica

Os distúrbios vasculíticos primários são diagnosticados com base na presença de sintomas característicos, achados físicos, resultados de exames laboratoriais e exclusão de outras causas (isto é, vasculite secundária). Sempre que possível fazer exames citopatológicos que possam corroborar o diagnóstico de determinada vasculite (ver tabela Dicas histológicas para o diagnóstico de distúrbios vasculíticos). Os achados clínicos determinam o diagnóstico diferencial e, assim, direcionam os exames laboratoriais.

A maioria dos exames laboratoriais de rotina produz resultados inespecíficos e deve-se interpretá-los no contexto de todas as manifestações clínicas. Mas esses resultados muitas vezes podem ajudar a corroborar o diagnóstico, determinar a localização e o grau de comprometimento dos órgãos ou sugerir outros diagnósticos. Os exames geralmente incluem: hemograma, VHS e/ou proteína C-reativa, albumina sérica e proteína total, AST e ALT. Frequentemente os pacientes apresentam VHS ou proteína C reativa elevados, anemia devido a inflamação crônica, aumento de plaquetas e albumina sérica baixa. Urina recém-coletada deve ser testada para contagem do número de eritrócitos, cilindros hemáticos e proteína para identificar o envolvimento renal. Os níveis de creatinina sérica devem ser checados e monitorados. Leucopenia e trombocitopenia não são típicas da vasculite primária e sugerem um diagnóstico alternativo.

A detecção do ANCA (anticorpos anticitoplasma de neutrófilos) pode corroborar o diagnóstico de granulomatose com poliangiite (GPA), granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA) ou poliangiite microscópica (chamadas coletivamente vasculites associadas ao ANCA). Os testes padronizados para ANCA incluem coloração de imunofluorescência e ensaio imunoenzimático (ELISA). A coloração de imunofluorescência nos neutrófilos fixados em etanol pode detectar o padrão citoplasmático do c-ANCA ou o padrão perinuclear do p-ANCA. Então ELISA é utilizado para verificar anticorpos específicos para os principais autoantígenos: proteinase-3 (PR3), que produz o padrão de coloração c-ANCA ou mieloperoxidase (MPO), que produz o padrão de coloração p-ANCA visto em neutrófilos fixados em etanol. Como as vasculites associadas ao ANCA são raras, e o teste do ANCA não é completamente específico, os testes de ANCA devem ser feitos somente quando a probabilidade de vasculite associada ao ANCA antes do teste for moderadamente alta. Teste ANCA positivo pode ocorrer em infecções que podem causar vasculite secundária, incluindo endocardite.

Outros exames laboratoriais úteis são sorologias para hepatite B e C, eletroforese de proteínas séricas e urinárias, anticorpos antinucleares e o perfil de antígenos nucleares antiextraíveis, testar a presença de crioglobulinemia e os níveis do complemento. Os níveis de complemento podem ser baixos em caso de vasculite viral, vasculite crioglobulinêmica, distúrbios linfoproliferativos ou vasculites secundárias a outras doenças autoimunes.

Exames adicionais são determinados de acordo com os achados clínicos. Se indicada com base nos resultados clínicos, uma radiografia do tórax deve ser feita para verificar infiltrados pulmonares, mas uma tomografia torácica de alta resolução sem contraste pode ser necessária para verificar achados sutis, tais como pequenos nódulos ou cavidades. Infiltrados difusos bilaterais sugerem uma possível hemorragia alveolar, o que requer um rápido diagnóstico e tratamento. Outros testes de imagem podem ser necessários. Por exemplo, angiografia por ressonância magnética dos grandes vasos sanguíneos e da aorta é importante para diagnosticar e monitorar em caso de suspeita do comprometimento desses vasos. Se os sintomas e exames sugerem uma neuropatia, a eletromiografia pode ser útil.

Como distúrbios vasculíticos são raros e têm sérios efeitos adversos, a biópsia tecidual deve ser obtida para confirmar o diagnóstico sempre que possível. Os resultados clínicos sugerem o melhor local para a biópsia. Os resultados da biópsia têm maior probabilidade de serem positivos se as amostras forem de tecido pulmonar, pele ou tecido renal atingidos. Biopsias dos órgãos sem manifestações clínicas ou sugestão laboratorial de comprometimento têm baixa probabilidade de resultados positivos.

• Indução de remissão com corticoides, geralmente com outro imunossupressor na maioria das formas de vasculite (p. ex., rituximabe para vasculite associada a ANCA)

• Manutenção da remissão geralmente com redução gradual dos corticoides para reduzir a toxicidade, mais outro imunossupressor (p. ex., rituximabe para vasculite associada a ANCA)

O tratamento da vasculite depende da etiologia, do tipo de vasculite, da extensão e da gravidade da doença. Para distúrbios vasculíticos secundários, tratar a doença subjacente (p. ex., para vasculite crioglobulinêmica associada à hepatite C) ou eliminar a causa (p. ex., infecção, medicação, câncer) geralmente é eficaz.

Na vasculite primária, o objetivo do tratamento é induzir e manter a remissão. A duração da remissão é difícil de prever e pode depender do tipo de vasculite. Para muitos pacientes, manter a remissão exige a continuação da terapia imunossupressora com ou sem dose baixa de corticoides. Durante esse período, o objetivo é eliminar os corticoides ou reduzir a dose e utilizar imunossupressores alternativos menos tóxicos conforme necessário.

Todos os pacientes tratados com imunossupressores devem ser monitorados para infecções oportunistas e outras. Deve-se considerar testar a tuberculose, hepatite B e hepatite C, que podem ser reativadas ou exacerbadas por alguns tratamentos imunossupressores. A profilaxia contra o Pneumocystis jirovecii deve ser considerada para os pacientes que recebem terapia imunossupressora potente ou prolongada.