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Tontura é um termo impreciso, utilizado, muitas vezes, por pacientes para descrever várias sensações relacionadas, incluindo
Desmaios (uma sensação de síncope iminente)
Atordoamento
Sensação de desequilíbrio ou instabilidade
Sensação de flutuação ou cabeça vazia
Sensação de tontura
Tontura pode ser temporária ou crônica. Tontura crônica, com duração > 1 mês, é mais comum entre idosos.
Vertigem é a sensação de que o próprio indivíduo ou seu ambiente está em movimento quando, na verdade, não há movimento. Normalmente, o movimento percebido é rotatório — como uma sensação de girar ou rodar —, embora alguns pacientes relatem apenas sentir-se puxados para um dos lados. Vertigem não é um diagnóstico — é a descrição de uma sensação.
A vertigem é tipicamente classificada como periférica ou central.
A vertigem periférica é geralmente causada por disfunção no sistema vestibular periférico.
A vertigem central é geralmente causada por disfunção no tronco encefálico ou no cerebelo.
Tanto a tontura como a vertigem podem ser acompanhadas de náuseas e vômitos ou dificuldade de equilíbrio, marcha ou ambos.
Os pacientes frequentemente utilizam “tontura”, “vertigem” e outros termos de forma intercambiável e inconsistente, em parte porque essas sensações podem ser difíceis de descrever. Pacientes com o mesmo distúrbio subjacente podem descrever seus sintomas de formas muito diferentes. Um paciente pode até fornecer descrições diferentes do mesmo evento de “tontura”, dependendo de como a pergunta é formulada. Assim, os médicos frequentemente precisam considerar os 2 sintomas em conjunto.
O quadro de tontura e vertigem pode ser perturbador, e até incapacitante, especialmente quando acompanhado por náuseas e vômitos. Os sintomas representam desafios significativos para pessoas que realizam tarefas exigentes ou perigosas, como dirigir, voar ou operar máquinas pesadas. É importante ressaltar que a tontura e a vertigem são fatores de risco potentes para quedas, especialmente em idosos (1).
A prevalência de um ano de tontura em adultos nos Estados Unidos é de 11% com base nos dados da pesquisa nacional de saúde (1). Em um grande estudo de coorte, vertigem e tontura representaram 2,5% das visitas aos serviços de emergência em um período de 10 anos (2).
Referências gerais
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Fisiopatologia da tontura e da vertigem
O sistema vestibular é o principal sistema neurológico envolvido em equilíbrio. Este sistema abrange
Aparelho vestibular da orelha interna
O 8º par craniano (vestibulococlear), que conduz sinais a partir do aparelho vestibular para os componentes centrais do sistema
Núcleos vestibulares no tronco encefálico e no cerebelo
Transtornos da orelha interna e do 8º par craniano são considerados distúrbios periféricos. Aqueles de núcleos vestibulares e suas vias, no tronco encefálico e no cerebelo, são considerados distúrbios centrais.
A sensação de equilíbrio também incorpora a entrada de sinais visuais dos olhos e do input proprioceptivo dos nervos periféricos (através da medula espinal). O córtex cerebral recebe a saída dos centros inferiores e integra a informação para produzir a percepção do movimento.
Aparelho vestibular
Percepção de estabilidade, movimento e orientação da gravidade se originam no aparelho vestibular, que consiste em
3 canais semicirculares
2 órgãos otolíticos — sáculo e utrículo
O movimento rotatório causa fluxo de endolinfa no canal semicircular orientado no plano do movimento. Dependendo da direção do fluxo, o movimento de endolinfa pode estimular ou inibir o estímulo neuronal das células ciliadas que revestem o canal. Células ciliadas semelhantes no sáculo e no utrículo são incorporadas em uma matriz de cristais de carbonato de cálcio (otólitos). A deflexão dos otólitos por gravidade estimula ou inibe o estímulo neuronal das células ciliadas anexas.
Etiologia da tontura e vertigem
Há inúmeras causas estruturais (traumática, tumoral e/ou degenerativa), vasculares, infecciosas, tóxicas (inclusive relacionadas a medicamentos) e idiopáticas de tontura e vertigem (ver tabela Algumas causas de tontura e vertigem), mas somente um pequeno percentual dos casos é causado por doença grave. É útil utilizar uma estrutura que especifique causas periféricas versus centrais de tontura e vertigem. Vertigem ou tontura periférica refere-se a sintomas decorrentes de disfunção na orelha média, orelha interna (cóclea, vestíbulo, canais semicirculares, utrículo, sáculo) ou no nervo vestibular. Tontura ou vertigem central implica disfunção ao nível do sistema nervoso central ou do cérebro. É comum que pacientes com tontura ou vertigem tenham mais de um diagnóstico. Em particular, a enxaqueca vestibular (uma causa central de vertigem e tontura) é mais comum em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna (1) e doença de Meniere (2).
As causas mais comuns de tontura ou vertigem periférica são listadas em ordem decrescente de frequência (3):
Presbivestibulopatia
As causas mais comuns de tontura ou vertigem central, em ordem decrescente de frequência, são:
Enxaqueca vestibular (4)
Efeitos colaterais de medicamentos, especialmente anti-hipertensivos, como betabloqueadores ou quando vários anti-hipertensivos são utilizados concomitantemente (5)
Tontura funcional (tontura postural-perceptual persistente [TPPP], anteriormente conhecida como vertigem visual ou tontura subjetiva crônica, cinetose, síndrome do mal de débarquement ou doença do desembarque) (6)
Presbivestibulopatia (7)
Nos Estados Unidos, a enxaqueca vestibular tem uma prevalência de 2,7% em 1 ano, tornando-a provavelmente a causa mais comum de tontura (4).
Outras causas menos comuns de vertigem central incluem distúrbios com um efeito mais global na função cerebral (p. ex., hemorragia ou infarto do tronco encefálico, esclerose múltipla, demência, doença de Parkinson), disfunção cerebelar, tumor cerebral (especificamente tumor da fossa posterior), um distúrbio psiquiátrico ou um distúrbio que afeta a entrada visual ou proprioceptiva. Muitas vezes, nenhuma causa definitiva pode ser encontrada.
Tal como acontece com a audição, existe um declínio natural nos centros periféricos e centrais para o controle do equilíbrio na orelha interna e no cérebro (presbivestibulopatia) (7).
Independentemente do diagnóstico, tontura, vertigem ou desequilíbrio de qualquer tipo aumentam significativamente o risco de quedas e lesões relacionadas a quedas, e devem ser levados a sério (8). A fisioterapia para equilíbrio (também conhecida como fisioterapia vestibular) é útil para quase todos os pacientes com tontura crônica, exceto para pacientes com cinetose extrema.
As causas mais comuns de tontura, sem o componente vertiginoso rotatório são menos claras, mas eles geralmente não são de etiologia otológica e, provavelmente, se devem a
Efeitos da medicação, especialmente anti-hipertensivos
Multifatorial ou idiopática
Tontura funcional
Distúrbios não neurológicos, com efeito mais global sobre a função cerebral, por vezes, manifestam-se como tontura e raramente como vertigem. Esses distúrbios envolvem tipicamente a entrega inadequada de substrato (p. ex., oxigênio, glicose) causada por hipotensão, hipoxemia, anemia ou hipoglicemia; quando grave, alguns desses distúrbios podem se manifestar como síncope. Além disso, certas alterações hormonais (p. ex., como nas doenças da tireoide, menstruação, gestação) podem ocasionar tonturas. Numerosos fármacos com efeito sobre o sistema nervoso central podem provocar tonturas, independente de qualquer efeito tóxico sobre o sistema vestibular.
Ocasionalmente, tonturas e vertigens podem ser de ordem psicogênica. Pacientes com transtorno do pânico, síndrome de hiperventilação, ansiedade ou depressão podem apresentar tontura. Depressão, ansiedade ou ambos estão presentes em até 50% dos pacientes com tontura crônica (9).
Classifica-se a tontura postural perceptiva persistente (TPPP) — às vezes descrita como oscilação interna crônica que desaparece ao permanecer em decúbito e que perdura por mais de 3 meses sem explicação clínica para essa persistência — como uma doença funcional crônica. Pode ser precipitada por outras doenças agudas, como vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ou enxaqueca vestibular, ou pode ser uma manifestação de um transtorno de ansiedade.
A fraqueza vestibular periférica não compensada causa desequilíbrio em vez de vertigem e, muitas vezes, turvação visual ao girar a cabeça. Pode ser resultado da neuronite vestibular, da enxaqueca com vertigem, da doença de Ménière, do traumatismo craniano ou de uma cirurgia da orelha interna.
Em pacientes idosos, a tontura é quase sempre multifatorial, secundária aos efeitos adversos de fármacos e capacidades visual, vestibular e proprioceptiva diminuídas. Duas das causas específicas mais comuns são distúrbios da orelha interna: vertigem posicional paroxística benigna e doença de Meniere.
Causas selecionadas de tontura e vertigem
Causa | Achados sugestivos | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Distúrbios do sistema vestibular periférico a,b | ||
Vertigem grave, breve (< 2 minutos), rotatória, desencadeada por movimentar a cabeça em determinada direção Latência do nistagmo de 0–30 segundos, fatigável e torcional, batendo em direção à orelha mais inferior Óculos de Frenzel são frequentemente necessários para impedir a fixação visual e evidenciar o nistagmo Exames neurológicos e audiológicos normais | Manobra de Dix-Hallpike para diagnosticar a característica do nistagmo posicional | |
Sensação de rotação, na maioria das vezes com náuseas e vômitos, com duração de 20 minutos a 12 horas Episódios recorrentes de zumbido unilateral, perda auditiva e sensação de plenitude auricular durante episódios de vertigem | Audiometria RM realçada com gadolínio para excluir outras causas | |
Neuronite vestibular (provável causa viral) | Vertigem grave, incapacitante, súbita, sem perda auditiva ou outros achados Dura até 1 semana, com melhora gradual do sintomas Pode resultar em vertigem posicional | Às vezes, bastam a anamnese e o exame físico (se realizados precocemente, pode-se observar nistagmo espontâneo; se realizados dias depois, observa-se hipofunção ao teste do impulso cefálico). Às vezes, RM contrastada com gadolínio Pode-se diferenciar a vertigem posicional da vertigem posicional paroxística benigna por uma manobra de Dix-Hallpike |
Labirintite (viral ou bacteriana) | Perda auditiva, zumbido | Audiometria TC de osso temporal se suspeita de infecção purulenta RM com gadolínio se perda auditiva unilateral e zumbido |
Otalgia, alteração no exame físico, incluindo otorreia se otite crônica História de infecção | Audiometria Para colesteatoma, TC para excluir formação de fístula do canal semicircular | |
Trauma (p. ex., ruptura de membrana timpânica, concussão labiríntica, fístula perilinfática, fratura do osso temporal, pós-concussão) | História de trauma óbvio Outros achados dependendo do local ou da extensão do trauma | Às vezes, apenas história e exame físico Às vezes, TC |
Schwannoma vestibular ou meningioma da fossa posterior ou canal auditivo interno | Zumbido, perda auditiva, tontura e desequilíbrio unilaterais lentamente progressivos Raramente, paralisia facial, parestesia ou ambas | Audiometria RM com gadolínio se assimetria auditiva ou zumbido unilateral significantes |
Tratamento com aminoglicosídeos (p. ex., gentamicina) recentemente instituído, geralmente com perda auditiva bilateral e perda vestibular | Audiometria Algumas vezes avaliação vestibular com eletronistagmografia e teste com cadeira rotatória | |
Também afeta o gânglio geniculado, de modo que fraqueza facial e perda do paladar no mesmo lado da língua da fraqueza facial frequentemente se manifestam juntamente com perda auditiva. Vertigem possível, porém não típica Vesículas em pavilhão e meato acústico | História e exame físico apenas | |
Cinetose crônica | Sintomas persistentes após cinetose aguda | História e exame físico apenas |
Distúrbios do sistema vestibular central d | ||
Infarto ou hemorragia de tronco encefálico | Início súbito Envolvimento da artéria coclear possivelmente causando perda auditiva e zumbido | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Infarto ou hemorragia do cerebelo | Início súbito, com ataxia e outros achados cerebelares, cefaleia frequente Rápida evolução | Exame imediato por imagem (RM com contraste à base de gadolínio, se disponível; do contrário, TC) |
Vertigem ou tontura episódica e recorrente — às vezes com sintomas auditivos unilaterais, como sensação de plenitude e pressão no ouvido — podem apresentar zumbido, o qual geralmente é bilateral É necessário obter uma história prévia de enxaquecas, com ≥ 1 características de enxaquecae em pelo menos 50% dos episódios de tontura/vertigem para diagnosticar Naqueles sem história pessoal de enxaquecas, história familiar de enxaquecas é altamente sugestiva e pode levar ao diagnóstico de enxaqueca vestibular "provável" | Geralmente história e exame físico, mas com exames de imagem do cérebro conforme necessário para excluir outras causas Às vezes, tentativa de profilaxia da enxaqueca | |
Deficit sensorial e motor variados do sistema nervoso central, com períodos de remissão e exacerbações recorrentes | RM com gadolínio de encéfalo e coluna vertebral | |
Dissecção de artéria vertebral | Frequentemente há dor na cabeça e pescoço e desequilíbrio ou ataxia aguda e grave. | Angiografia por ressonância magnética |
Insuficiência vertebrobasilar | Episódios breves intermitentes, às vezes com crises de queda ou episódios de desequilíbrio extremo, distúrbio visual, confusão | Angiografia por ressonância magnética |
Distúrbio global da função do sistema nervoso central f | ||
Palidez, fraqueza, às vezes com sangue nas fezes | Hemograma completo | |
Fármacos g com ação em sistema nervoso central | Fármacos utilizados recentemente ou doses aumentadas; fármacos múltiplos, sobretudo em pacientes mais idosos Sintomas não relacionados ao movimento ou à posição | Às vezes, apenas história e exame físico Às vezes, dosagem do nível do fármaco (certos anticonvulsivantes) Às vezes, tentativa de retirada da medicação |
Hipoglicemia (em geral causada por fármacos contra o diabetes) | Aumento da dose recente Às vezes, sudorese | Glicemia capilar (durante os sintomas se possível) |
Hipotensão (provocada por cardiopatias, anti-hipertensivos, perda sanguínea, desidratação ou síndromes da hipotensão ortostática, incluindo síndrome da taquicardia ortostática postural e outras disautonomias) | Sintomas ao levantar-se da posição sentada ou supina, às vezes com estimulação vagal (p. ex., micção), mas não com movimentação da cabeça ou em decúbito. Avaliação dos sinais vitais na posição e | Ortostática, às vezes, com ECQ e teste de inclinação ortostática (tiet table test) |
Taquipneia Com frequência, história de doença pulmonar | Oximetria de pulso Radiografia de tórax | |
Outras causas f | ||
Tontura postural perceptiva persistente (TPPP) | Tontura crônica não rotatória (sensação interna de balanço) persistindo por > 3 meses, na maioria dos dias Os sintomas pioram quando parado, principalmente em filas, com movimento ativo (movimento da cabeça) ou passivo (p. ex., dirigir à noite passando por postes de luz, veículos passando enquanto o paciente está parado) ou com estimulação visual (p. ex., ao entrar em um supermercado) Frequentemente precipitada por outras doenças agudas como VPPB ou enxaqueca vestibular Pode ser uma manifestação de um transtorno de ansiedade | História e exame físico apenas |
Gestação | Pode não ser aparente | Teste de gravidez |
Psiquiátricas (p. ex., crise de pânico, síndrome de hiperventilação, ansiedade, depressão) | Sintomas crônicos, breves e recorrentes Sem relação ao movimento ou à posição, mas pode ocorrer com estresse ou desapontamento Exames neurológicos e otológicos normais Paciente, inicialmente, pode ser diagnosticado com distúrbio vestibular periférico, porém não responde apropriadamente à terapia | História e exame físico apenas |
Sintomas crônicos com perda auditiva bilateral, flutuante e vertigens episódicas | Audiometria Sorologia para sífilis | |
Alteração do peso Intolerância ao frio ou ao calor | Testes para função tireoidiana | |
Fraqueza vestibular periférica não compensada | Desequilíbrio Turvação visual (sensação interna de balanço) ao girar a cabeça Pode ocorrer após episódios de neuronite vestibular, enxaqueca com vertigem, doença de Ménière, ou depois de traumatismo craniano ou cirurgia da orelha interna | Teste vestibular |
a Sintomas geralmente são paroxísticos, graves e episódicos, em vez de contínuos. Sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude, perda auditiva) costumam indicar lesão periférica. Perda de consciência não está relacionada à tontura decorrente do distúrbio vestibular periférico. | ||
b Distúrbios do sistema vestibular periférico listados em ordem de frequência de ocorrência. | ||
c Diversos fármacos, incluindo aminoglicosídios, cloroquina, furosemida e quinina. Muitos outros fármacos são ototóxicos, mas têm mais efeitos na cóclea do que no aparelho vestibular. | ||
d Sintomas auditivos raramente presentes, porém desequilíbrio é comum. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular. | ||
e As características da enxaqueca incluem fotofobia, fonofobia, aura visual ou outras auras, cefaleia unilateral pulsátil ou latejante ou gravidade da cefaleia que limita a atividade normal. | ||
fEssas causas não devem provocar sintomas otológicos (p. ex., perda auditiva, zumbido) ou deficit focal neurológico (às vezes ocorre com hipoglicemia). Sintomas vertiginosos são raros, mas descritos. | ||
g Existem numerosos medicamentos, incluindo a maioria dos ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicóticos e sedativos. Os fármacos utilizados para tratar a vertigem também estão incluídos. | ||
VPPB = vertigem posicional paroxística benigna; SNC = sistema nervoso central; TC = tomografia computadorizada; ECG = eletrocardiografia; RM = ressonância magnética; ITRS = infecção do trato respiratório superior. | ||
Referências sobre etiologia
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Avaliação de tontura e vertigem
História
A história da doença atual deve abranger as sensações sentidas; uma questão em aberto é melhor para fazer o paciente definir a sensação (p. ex., “Diferentes pessoas utilizam a palavra ‘tontura’ de forma diferente. Você pode descrever minuciosamente o que você sente?”). Questionamento breve e específico, para saber se a sensação é de fraqueza, atordoamento, perda de equilíbrio ou vertigem rotatória, pode trazer alguma ajuda, porém esforços persistentes para categorizar os sintomas de um paciente são desnecessários. Outros elementos são mais valiosos e claros:
Gravidade do episódio inicial
Gravidade e características dos episódios subsequentes
Sintomas contínuos ou episódicos
Se episódicos, determinar frequência e duração
Fatores desencadeantes e atenuantes (isto é, causados por mudança de posição da cabeça/corpo)
Sintomas auditivos associados (p. ex., perda da audição, sensação de ouvido tampado, zumbido)
Gravidade e quadro incapacitante
O paciente teve um único evento, súbito e agudo, ou tem tido tontura crônica e recorrente? O primeiro episódio foi o mais grave (crise vestibular)? Quanto tempo os episódios duram e o que parece desencadeá-los e agravá-los? O paciente deve ser questionado especificamente sobre piora aos movimentos da cabeça, estar em situações de ansiedade ou estresse e menstruação. Importantes sintomas associados incluem dores de cabeça, perda auditiva, zumbido, náuseas e vômitos, visão turva, deficit motor e dificuldade para caminhar. A gravidade do quadro sobre a vida do paciente deve ser avaliada: O paciente caiu? O paciente está relutante em dirigir ou sair de casa? O paciente perdeu dias de trabalho?
Os sintomas dos distúrbios que causam tontura têm um alto grau de sobreposição; portanto, é necessário identificar o momento exato, a frequência, a duração e as características dos episódios para estabelecer o diagnóstico. A maioria das doenças que causa tontura é diagnosticada clinicamente. Mais de um diagnóstico de tontura está frequentemente presente, particularmente na tontura crônica. Por exemplo, a doença de Ménière e a vertigem posicional paroxística benigna são muito mais comuns em pacientes com enxaqueca em comparação com a população geral (1, 2).
A revisão dos sistemas deve procurar sinais e sintomas das doenças que possam ser a causa, como sintomas de infecção do trato respiratório superior (distúrbios da orelha interna); precordialgia, palpitação, ou ambos (doença cardíaca); dispneia (doença pulmonar); fezes escuras (anemia causada por perda de sangue gastrointestinal); e perda ou ganho ponderal, ou intolerância a calor ou frio (doença da tireoide).
A história clínica anterior deve observar traumatismo craniano recente (geralmente óbvio pela história), enxaqueca, diabetes, cardiopatia ou doença pulmonar, ansiedade ou depressão e transtornos relacionados ao uso de drogas ou álcool. Além de identificar todos os medicamentos atuais, a história de medicamentos deve avaliar mudanças recentes nas medicações, doses ou ambas.
Exame físico
O exame começa com revisão dos sinais vitais, incluindo febre, pulso rápido ou irregular, medida da pressão arterial, deitado e em posição supina, observando qualquer queda (hipotensão ortostática) e se em decúbito dorsal provoca sintomas. Os sintomas posturais devem ser distinguidos daqueles desencadeados por movimentos da cabeça, retornando o paciente para decúbito dorsal até que os sintomas acabem e, em seguida, girando a cabeça.
Os exames otorrinolaringológicos e neurológicos são fundamentais. Especificamente, com o paciente em decúbito dorsal, os olhos são verificados quanto à presença, à duração e à direção do nistagmo espontâneo. Observam-se a direção e duração do nistagmo, bem como a sensação de vertigem. A manobra de Dix-Hallpike é utilizada para diagnosticar a VPPB do canal posterior (de longe o mais acometido) ou do canal anterior, enquanto o teste de rotação em decúbito dorsal pode ser utilizado para diagnosticar a VPPB de canal horizontal.
Teste de audição de cabeceira é feito, o meato acústico é inspecionado para avaliar otorreia e corpo estranho, e a membrana timpânica é checada para sinais de infecção ou perfuração.
Testar a função cerebelar avaliando a marcha e fazendo testes dedo-nariz e teste de Romberg (ver Como avaliar a sensibilidade). O teste de marcha de Fukuda (marchar sem sair do lugar com os olhos fechados) pode ser feito por especialistas para ajudar a detectar uma lesão vestibular unilateral. O restante do exame neurológico é feito, incluindo o restante dos pares cranianos. O exame HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) é uma avaliação à beira do leito altamente sensível e específica, capaz de diferenciar uma causa central de uma causa vestibular periférica (3). Especificamente, um teste de impulso cefálico horizontal normal, nistagmo com mudança de direção no olhar excêntrico ou desvio vertical são todos altamente sugestivos de uma etiologia central (cerebrovascular, tumor encefálico, lesão estrutural) em oposição a uma etiologia periférica.
Sinais de alerta
Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Cefaleia ou garganta
Ataxia
Perda de consciência
Deficit neurológico focal
Sintomas graves e contínuos por > 1 hora
Interpretação dos achados
O diagnóstico diferencial frequentemente baseia-se na identificação exata da queixa principal (isto é, distinguir entre tontura, atordoamento e vertigem). No entanto, a inconsistência das descrições dos pacientes e a baixa especificidade dos sintomas tornam esta abordagem não muito confiável. Uma abordagem mais eficaz dá maior ênfase ao início e à cronologia dos sintomas, aos fatores que os desencadeiam e aos sintomas e achados associados, especialmente os otológicos e neurológicos.
Algumas constelações de achados são muito sugestivas (ver tabela Causas selecionadas de tontura e vertigem), particularmente os que ajudam a diferenciar os distúrbios vestibulares periféricos dos centrais.
Periféricos: sintomas auditivos (p. ex., zumbido, plenitude e perda auditiva) geralmente indicam distúrbio periférico. Eles são tipicamente associados à vertigem e não à tontura generalizada (a menos que causada por fraqueza vestibular periférica descompensada). Os sintomas são quase sempre paroxísticos, graves e episódicos; tontura contínua raramente é decorrente de vertigem periférica. A perda de consciência não está associada à vertigem decorrente de patologia vestibular periférica, e deve-se considerar outro diagnóstico se esse for o sintoma descrito.
Centrais: sintomas auditivos raramente estão presentes, mas distúrbios da marcha/equilíbrio são comuns. Nistagmo não é inibido pela fixação ocular.
Exames
Os pacientes com crise súbita, em curso, devem ter oximetria de pulso e glicemia capilar. Pacientes do sexo feminino devem realizar teste de gravidez. A maioria dos médicos também faz um eletrocardiograma (ECG). São feitos outros testes de acordo com os achados (ver tabela Causas selecionadas de tontura e vertigem), mas, com frequência, a indicação é fazer RM com gadolínio para os pacientes com sintomas agudos cursando com cefaleia, alterações neurológicas ou quaisquer outros achados sugestivos de etiologia central.
Pacientes com sintomas crônicos de doença vestibular central devem realizar RM com contraste à base de gadolínio para procurar evidências de acidente vascular encefálico, esclerose múltipla ou outras lesões do sistema nervoso central.
Pacientes, cujos testes de cabeceira, da função auditiva e vestibular estão alterados, devem ser submetidos aos testes formais de audiometria e ENG.
ECG, monitoramento com Holter de anomalias do ritmo cardíaco, ecocardiograma e teste ergométrico podem ser feitos para avaliar a função do coração.
Os testes laboratoriais raramente são úteis, exceto para os pacientes com vertigem crônica e perda auditiva bilateral, para os quais a sorologia para sífilis é indicada.
Referências sobre avaliação
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Tratamento de tontura e vertigem
O tratamento da tontura e da vertigem é direcionado à causa, incluindo interrupção, redução ou troca de qualquer fármaco causador.
Se um distúrbio vestibular está presente e acredita-se ser secundário a doença de Meniere ativa ou neuronite vestibular ou labirintite, os supressores do nervo vestibular mais eficazes são os anti-histamínicos orais/anticolinérgicos (p. ex., meclizina, prometazina) ou benzodiazepínicos (p. ex., diazepam, clonazepam). Todos esses fármacos podem provocar sonolência, limitando, assim, sua utilização em alguns pacientes. Esses medicamentos devem ser utilizados somente durante episódios agudos de vertigem (doença de Ménière) ou durante os primeiros dias de sintomas (neuronite vestibular ou labirintite), pois o uso crônico desses supressores vestibulares inibe a compensação central e pode prolongar os sintomas.
Náuseas podem ser tratadas com proclorperazina ou ondansetrona.
A vertigem associada à vertigem posicional paroxística benigna é tratada com a manobra de Epley (reposicionamento dos otólitos) feita por um profissional experiente (p. ex., um fisioterapeuta vestibular). Às vezes, os pacientes são ensinados a realizar manobras de autotratamento. Medicamentos não são indicados para pacientes com VPPB isolada.
A doença de Ménière é melhor tratada por um otorrinolaringologista com treinamento no tratamento desse distúrbio crônico, porém a administração inicial geralmente consiste em dieta com pouco sal e diurético poupador de potássio ou betaistina (1).
Pacientes com enxaqueca vestibular devem ser encaminhados a um neurologista para tratamento. Os inibidores do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) podem ser eficazes no tratamento dos sintomas vestibulares na enxaqueca vestibular (2).
Se houver suspeita de um componente de ansiedade ou depressão subjacente, os pacientes devem ser tratados adequadamente, seja por seu médico de atenção primária ou por um psiquiatra.
Os pacientes com vertigem persistente ou recorrente secundária à fraqueza vestibular unilateral (como decorrente da neuronite vestibular) se beneficiam de terapia de reabilitação vestibular realizada por um fisioterapeuta vestibular experiente. A maioria dos pacientes compensa bem, embora alguns, especialmente os idosos, tenham mais dificuldade. A fisioterapia também pode fornecer informações importantes sobre segurança para pacientes idosos ou particularmente incapacitados. A terapia de reabilitação vestibular também é altamente eficaz para outros distúrbios de tontura crônica, incluindo etiologias não periféricas, como enxaqueca vestibular (3) e TPPP (4).
Referências sobre tratamento
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Fundamentos de geriatria: tontura e vertigem
Com o envelhecimento, os órgãos envolvidos na função do equilíbrio tendem perder capacidade. Por exemplo, a visão com pouca luz fica mais difícil, as estruturas da orelha interna se deterioram, propriocepção torna-se menos sensível e os mecanismos que controlam a pressão arterial se tornam menos eficazes (p. ex., alterações posturais, demandas pós-prandial). Idosos também são mais propensos a ter doenças cardíacas ou cerebrovasculares, que podem contribuir para tontura. Elas também são mais propensas a tomar fármacos que podem causar tonturas, incluindo aqueles para hipertensão, angina, insuficiência cardíaca, convulsões e ansiedade, bem como certos antibióticos, anti-histamínico, e indutores do sono. Dessa forma, tonturas em pacientes idosos têm, normalmente, mais do que uma causa.
Apesar de desagradável em qualquer idade, as consequências de tonturas e vertigens são um problema particular em pacientes idosos. Pacientes com fragilidade óssea estão em risco significativo de quedas com fraturas; seu medo de mover-se e cair muitas vezes diminui, significativamente, a sua capacidade de realizar atividades diárias.
Além do tratamento de causas específicas, pacientes idosos com tontura ou vertigem podem se beneficiar de fisioterapia e exercícios para fortalecer os músculos e ajudar a manter a deambulação independente, o maior tempo possível.
Pontos-chave
Sintomas vagos ou com descrições insconsistentes podem, ainda, ser associada a uma condição séria.
Reações adversas a fármacos e doenças cerebrovasculares devem ser consideradas, particularmente em pacientes idosos.
Distúrbios do sistema vestibular periférico devem ser diferenciados de distúrbios centrais.
O estudo neurológico por imagem imediato deve ser feito quando os sintomas são acompanhados de cefaleia, anormalidades neurológicas focais, ou ambos.
