O sangramento vaginal ocorre normalmente durante a menstruação. O sangramento que ocorre durante a menstruação é, na verdade, proveniente do útero (quando o revestimento do útero é eliminado caso nenhum óvulo fertilizado tenha se implantado).
O sangue do sangramento vaginal anormal pode vir da própria vagina ou pode vir de outras partes do trato reprodutor feminino (vulva, colo do útero, útero, trompas de Falópio ou ovários). Às vezes, o sangramento parece ser proveniente da vagina (o sangue aparece na roupa íntima, no papel higiênico ou na água do vaso sanitário), mas o sangramento é proveniente de outros sistemas de órgãos próximos, tais como o trato urinário ou digestivo. O sangramento vaginal anormal durante os anos férteis (entre a primeira menstruação e a menopausa) em mulheres que não estão grávidas e em mulheres na pós-menopausa é discutido a seguir. (Consulte também sangramento vaginal no início da gravidez ou no final da gravidez e em crianças.)
O sangramento vaginal anômalo caracteriza-se por qualquer sangramento vaginal que ocorra
Antes da puberdade
Entre as menstruações (sangramento intermenstrual)
Durante a gravidez
Após a menopausa (12 meses ou mais após a última menstruação)
As menstruações são consideradas anômalas caso
Ocorram com muita frequência (com menos de 24 dias de intervalo) ou com pouca frequência (com mais de 34 dias de intervalo)
Durem mais de oito dias
Envolvam uma perda excessiva de sangue (perda de mais de 90 ml de sangue)
Não ocorram regularmente
Sangramento vaginal excessivo ou prolongado, independentemente da causa, pode dar origem à anemia ferropênica e, às vezes, a uma queda perigosa da pressão arterial (choque).
Anatomia reprodutora feminina interna
Anatomia reprodutora feminina externa
Causas do sangramento vaginal
O sangramento vaginal pode ser causado por
Desequilíbrio do sistema hormonal complexo que regula os ciclos menstruais
Uma infecção, massa ou outro distúrbio do trato reprodutor, tais como pólipos, miomas, infecção do colo do útero, doença inflamatória pélvica ou câncer do colo do útero, do útero ou do ovário
Distúrbios sanguíneos ou uso de medicamentos para afinar o sangue que causam sangramento excessivo (incomum)
Além disso, o sangramento que parece ser vaginal pode ter origem no trato urinário ou gastrointestinal.
Causas comuns
Durante a idade fértil, a causa mais comum de sangramento vaginal é
Disfunção ovulatória (ocorre um atraso na ovulação ou ela não acontece), o que pode causar sangramento uterino anômalo (menstruações irregulares ou muito intensas ou sangramento entre as menstruações)
Sangramento uterino em virtude de disfunção ovulatória ocorre quando há uma mudança no controle hormonal da menstruação e o desprendimento do revestimento do útero ocorre de maneira irregular. É mais provável que ele ocorra em adolescentes (quando a menstruação está começando) ou em mulheres com mais de 40 anos (quando a menstruação está perto de cessar), mas ele pode ocorrer em qualquer idade antes da menopausa. Uma causa comum de desequilíbrio hormonal é a síndrome do ovário policístico.
Outras causas comuns de sangramento vaginal durante a idade fértil incluem
Complicações da gravidez
Miomas (massas da camada muscular do útero)
Pólipos do colo do útero ou do útero
Sangramento quando ocorre a liberação do óvulo (na ovulação) durante o ciclo menstrual
Uso de pílulas anticoncepcionais (contraceptivos orais) se houver manchas de sangue ou sangramento entre as menstruações (um evento denominado sangramento intermenstrual)
Depois da menopausa, a causa mais comum é
Adelgaçamento do revestimento da vagina ou do útero devido à menopausa
Causas menos comuns
Câncer ou pré-câncer do trato reprodutor podem causar sangramento vaginal. O sangramento pode ser um sinal de câncer do colo do útero, que normalmente causa sangramento após a relação sexual vaginal e tem mais probabilidade de ocorrer antes dos 50 anos de idade que outros cânceres ginecológicos. A hemorragia também pode ser um sinal de uma doença pré-cancerosa, como o espessamento do revestimento uterino (hiperplasia endometrial) ou câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio), que costumam afetar mais mulheres após a menopausa. Câncer de outros órgãos reprodutores, incluindo câncer de vulva, câncer de vagina ou câncer de ovário, também podem causar sangramento.
Determinados distúrbios hormonais (tais como hipotireoidismo) podem causar anomalias do ciclo menstrual.
Às vezes, menstruações excessivamente intensas são o primeiro sinal de um distúrbio hemorrágico.
Com menos frequência, trauma físico (por exemplo, agressão sexual ou inserção de objetos na vagina por motivos sexuais ou outros motivos) pode causar sangramento vaginal.
Algumas causas de sangramento vaginal em mulheres não grávidas
Causa | Características comuns* | Abordagem diagnóstica |
|---|---|---|
Durante a idade fértil | ||
Desequilíbrio hormonal (disfunção ovulatória) | Geralmente, menstruação irregular Às vezes, sangramento que dura mais tempo ou é mais intenso que as menstruações normais | Exames para descartar outras possíveis causas, incluindo exames de sangue e, geralmente, um ultrassom transvaginal (no qual a sonda do ultrassom é inserida na vagina) |
Miomas (massas na camada muscular do útero) | Com frequência, nenhum outro sintoma Com grandes miomas, às vezes, dor, pressão ou sensação de peso na região pélvica | Ultrassom transvaginal Às vezes, uma histerossonografia (um tipo de ultrassom realizado após a aplicação de líquido no útero) RM se o resultado do ultrassom for inconclusivo |
Frequência cardíaca baixa Ganho de peso Intolerância ao frio Pele seca e áspera Características faciais grosseiras e expressão facial impassível Falta de energia | Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos | |
Doença trofoblástica gestacional (crescimento de tecido anômalo na placenta relacionado a uma gravidez) | Náusea e vômito graves Um abdômen que cresce muito mais rapidamente que em uma gravidez normal | Exame de gravidez Ultrassom transvaginal |
Menstruação irregular ou ausente Excesso de pelo no corpo (hirsutismo) e/ou acne Às vezes, obesidade Às vezes, pele grossa e enegrecida nas axilas, na nuca do pescoço e nas pregas cutâneas | Exames de sangue para medir os níveis de hormônios, tais como o sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) e a testosterona Ultrassom transvaginal | |
Pólipos do colo do útero ou do útero | Às vezes, nenhum sintoma Sangramento que ocorre entre as menstruações ou após a relação sexual | Às vezes, ultrassom transvaginal, histerossonografia, ou histeroscopia (inserção de um tubo de visualização através da vagina para visualizar o interior do útero) Às vezes, avaliação microscópica do pólipo para pesquisar quanto à presença de câncer (após um procedimento para remover o pólipo) |
Complicações decorrentes de uma gravidez não conhecida
| Dor pélvica aguda ou cólica ou dor lombar Às vezes, passagem de tecido pela vagina; normalmente, ocorre em um aborto espontâneo Caso ocorra o rompimento de uma gravidez ectópica, dor pélvica intensa e constante e, às vezes, tontura, desmaio ou queda perigosa da pressão arterial (choque) | Exame de gravidez Ultrassom transvaginal Às vezes, no caso de haver suspeita de gravidez ectópica, laparoscopia (inserção de um tubo de visualização fino no abdômen) ou laparotomia (grande incisão no abdômen que permite ao médico visualizar os órgãos diretamente) |
Manchas de sangue ou sangramento entre as menstruações (sangramento episódico), geralmente durante os primeiros meses em que são usados contraceptivos orais ou outros tipos de contraceptivos hormonais | Frequentemente, nenhum outro sintoma | Às vezes, ultrassom transvaginal para descartar outras causas |
Após a menopausa | ||
Adelgaçamento do revestimento da vagina† | Secura vaginal Dor durante a relação sexual | Exame microscópico e análise de uma amostra de secreção vaginal |
Espessamento do revestimento do útero (hiperplasia endometrial) ou câncer do revestimento do útero (endométrio) | Frequentemente, nenhum outro sintoma Às vezes, início de sangramento vaginal novo | Às vezes, ultrassom transvaginal, histerossonografia ou histeroscopia Biópsia de tecido coletado do revestimento do útero |
Frequentemente, nenhum sintoma até que o câncer esteja avançado Às vezes, sangramento vaginal (frequentemente após a relação sexual vaginal) ou uma secreção vaginal de cor marrom ou sanguinolenta Dor pélvica que surge gradativamente Às vezes, perda de peso | exame de Papanicolau Colposcopia (exame microscópico do colo do útero, frequentemente com biópsia do colo do útero) Às vezes, exames de imagem da pelve, como ultrassom ou TC | |
Em qualquer idade | ||
Distúrbios hemorrágicos devido a medicamentos, doenças hepáticas ou doenças hereditárias (por exemplo, a doença de von Willebrand) | Facilidade de hematoma Sangramento excessivo durante a escovação dentária ou após pequenos cortes Eritema com pequenas marcas roxas avermelhadas (petéquia) ou manchas maiores (policlonal), indicando sangramento na pele | Contagem total de células sanguíneas, incluindo número de plaquetas Exames de sangue para determinar a capacidade de coagulação do sangue |
Lesão, incluindo aquela resultante de abuso sexual | Às vezes, histórico de lesões Frequentemente, secreção vaginal | Às vezes, apenas um exame médico Em caso de suspeita de abuso sexual:
|
* As características incluem sintomas e resultados do exame médico. As características mencionadas são típicas, mas nem sempre estão presentes. | ||
† O adelgaçamento do revestimento da vagina faz parte da síndrome genito-urinária da menopausa, que também inclui dor durante a relação sexual, urgência urinária e infecções do trato urinário. | ||
TC = tomografia computadorizada; RM = ressonância magnética. | ||
Avaliação do sangramento vaginal
O médico primeiramente tenta determinar se a causa do sangramento vaginal é um distúrbio grave ou potencialmente fatal (por exemplo, uma ruptura de gravidez ectópica) e se o sangramento é excessivo, o que pode vir a causar choque.
O médico faz exame de gravidez em todas as mulheres em idade fértil.
Sinais de alerta
Certas características são preocupantes em mulheres com sangramento vaginal:
Sangramento excessivo
Perda de consciência, fraqueza, tontura, pele fria e suada, dificuldade para respirar e/ou pulso fraco ou acelerado (que podem ser sinais de choque)
Sangramento que ocorre depois que a menstruação para de vir (após a menopausa)
O sangramento vaginal é considerado excessivo caso a mulher apresente alguma das situações a seguir:
Encharcar mais de um absorvente higiênico ou absorvente interno por hora por > 2 horas
Expelir coágulos sanguíneos grandes ou algo que parece ser tecido
Quando consultar um médico
A mulher com a maioria dos sinais de alerta, tais como grandes coágulos ou grumos de tecido no sangue ou sintomas que sugerem um distúrbio hemorrágico, deve consultar um médico imediatamente. Os sintomas de um distúrbio hemorrágico incluem a formação fácil de hematomas, sangramento excessivo durante a escovação dentária ou após pequenos cortes e eritemas com pequenos pontos roxo-avermelhados ou manchas maiores (que indicam sangramento na pele). Entretanto, se o único sinal de alerta for o sangramento vaginal após a menopausa, esperar uma semana mais ou menos não é prejudicial.
A mulher sem sinais de alerta deve fazer uma consulta quando possível, provavelmente esperar vários dias não seja prejudicial.
O que o médico faz
Primeiramente, o médico faz perguntas à mulher sobre seus sintomas e seu histórico clínico. Em seguida, o médico faz um exame físico. As informações da anamnese e do exame físico geralmente sugerem uma causa e os outros exames que talvez sejam necessários (consulte a tabela Algumas causas do sangramento vaginal em mulheres não grávidas).
O médico faz perguntas a respeito do sangramento:
Início: Início do sangramento e qualquer possível causa conhecida para o sangramento
Padrão: Intermitente ou constante; quando ele ocorre em relação à menstruação e à atividade sexual
Duração: Quanto tempo dura o sangramento
Volume: Manchas de sangue, sangramento leve, fluxo menstrual normal ou mais intenso; encharcar um absorvente íntimo ou absorvente interno a cada uma a duas horas, eliminar coágulos de sangue e/ou ter sensação de desmaio sugerem sangramento intenso
Relação com outros sintomas: Presença de dor pélvica ou abdominal ou pressão, febre ou sintomas urinários ou intestinais
Também são feitas perguntas sobre o histórico menstrual da mulher:
Qual era a sua idade quando as menstruações começaram
Quanto tempo eles duram
Qual é a intensidade do fluxo
Quanto tempo de intervalo há entre as menstruações
Se elas são regulares
O médico pergunta à mulher se ela já teve episódios anteriores de sangramento anômalo, algum distúrbio que pode causar sangramento (por exemplo, aborto espontâneo recente) e sobre os medicamentos utilizados, incluindo pílulas anticoncepcionais, outros hormônios ou outros medicamentos que podem causar sangramento excessivo, tais como anticoagulantes e medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). O médico também faz perguntas sobre o histórico sexual, incluindo um possível histórico de agressão sexual ou violência doméstica e quaisquer outros sintomas, tais como tontura, dor abdominal e sangramento excessivo após escovar os dentes ou sofrer um pequeno corte.
O exame físico inclui um exame pélvico. Durante o exame, o médico consegue identificar distúrbios do colo do útero, útero, vagina, vulva ou uretra em mulheres de todas as idades.
Se não houver sangue na vagina, um exame retal pode ser feito para determinar se existe sangramento proveniente do trato digestivo.
Exames
Em mulheres em idade fértil, o médico sempre realiza
Um exame de gravidez na urina ou sangue
Caso o exame de gravidez na urina seja negativo, mas o médico ainda suspeite de gravidez, um exame de sangue é realizado para confirmá-la. Esse tipo de exame mede a concentração de um hormônio produzido pela placenta, denominado gonadotrofina coriônica humana (hCG). O exame de sangue é mais exato do que o exame de urina quando a gravidez é muito recente (menos que cinco semanas).
Os exames que costumam ser realizados incluem
Exames de sangue para medir as concentrações dos hormônios tireoidianos
Caso o sangramento tenha sido intenso ou durado bastante tempo, um hemograma completo para verificar quanto à presença de deficiência de ferro (anemia).
Outros exames de sangue são realizados, dependendo do distúrbio que o médico suspeita. Por exemplo, em caso de suspeita de distúrbio hemorrágico, a capacidade de coagulação do sangue é avaliada. Em caso de suspeita de síndrome do ovário policístico, são realizados exames de sangue para medir a concentração de hormônios androgênicos.
Um ultrassom costuma ser usado para procurar por alterações nos órgãos reprodutores se a mulher tiver fatores de risco para câncer de endométrio ou se o médico suspeitar que problemas como miomas, pólipos ou um tumor estão presentes. No caso do ultrassom, é utilizado um aparelho de ultrassom portátil que geralmente é inserido na vagina, mas que pode ser colocado sobre o abdômen.
Caso o ultrassom detecte espessamento do revestimento uterino (hiperplasia do endométrio), é possível que uma histeroscopia ou histerossonografia sejam realizadas para procurar por pequenos nódulos no útero. No caso da histeroscopia, um tubo de visualização é inserido no útero através da vagina. No caso da histerossonografia, líquido é injetado no útero durante o ultrassom para facilitar a identificação de anomalias.
Caso os resultados desses exames estejam alterados ou sejam inconclusivos, é possível que o médico colete uma amostra de tecido do revestimento do útero para análise nas seguintes situações:
mulheres acima de 45 anos;
mulheres com fatores de risco para câncer do sistema reprodutor, incluindo câncer do revestimento do útero (câncer de endométrio) e de ovário;
mulheres com menos de 45 anos de idade com produção excessiva de estrogênio, como ocorre em mulheres com síndrome do ovário policístico ou com um alto índice de massa corporal;
quando ocorre um espessamento do revestimento do útero (endométrio) (observado durante um ultrassom) ou existir um alto risco de ter câncer de útero em mulheres na pós‑menopausa.
A amostra pode ser obtida por aspiração (através de um tubo) ou por raspagem, um procedimento denominado dilatação e curetagem (D e C). Em mulheres na pós-menopausa, a amostra costuma ser obtida por histeroscopia, o que permite ao médico ver o interior do útero e localizar a alteração.
Outros exames podem ser realizados, dependendo dos possíveis distúrbios. Por exemplo, uma biópsia do colo do útero pode ser realizada para verificar quanto à presença de câncer de colo do útero.
Se o sangramento anômalo não tiver sido provocado por alguma das causas comuns, talvez ele esteja relacionado ao controle hormonal do ciclo menstrual.
Tratamento do sangramento vaginal
Os principais objetivos de tratar o sangramento vaginal são
Controlar a hemorragia ativa
Tratar ou controlar a causa primária para prevenir episódios futuros
Tratar a deficiência de ferro (anemia)
Se a mulher tiver sangramento extremamente intenso e pressão arterial muito baixa, ela recebe imediatamente hidratação intravenosa e transfusões de sangue conforme necessário para restaurar a pressão arterial. A laparoscopia ou laparotomia costumam ser necessárias no caso de emergência. Durante uma laparoscopia, o médico faz uma pequena incisão logo abaixo do umbigo e insere um tubo de visualização (laparoscópio). A laparotomia exige a realização de uma incisão grande no abdômen. Ambos os procedimentos permitem ao médico visualizar os órgãos e procurar por alterações.
Quando o sangramento vaginal é resultado de algum outro distúrbio, este deve ser tratado, se possível. Caso o sangramento cause anemia ferropênica, a mulher recebe suplementos de ferro.
Pílulas anticoncepcionais ou outros hormônios podem ser utilizados para tratar o sangramento uterino anômalo que está relacionado a alterações no controle hormonal do ciclo menstrual.
É possível extrair cirurgicamente pólipos, miomas, cânceres e alguns tumores benignos do útero.
Aspectos essenciais para mulheres mais velhas: Sangramento vaginal
O sangramento vaginal após a menopausa (aquele que ocorre mais de doze meses após a última menstruação) é relativamente comum, mas é sempre considerado anômalo. Esse sangramento pode indicar distúrbio pré-canceroso, como o espessamento do revestimento do útero, ou câncer. Portanto, caso ele ocorra, a mulher mais velha deve consultar um médico imediatamente para que a hipótese de câncer possa ser descartada ou tratada imediatamente.
Mulheres mais velhas devem consultar um médico imediatamente em caso de
Algum sangramento vaginal
Secreção vaginal cor-de-rosa ou marrom, possivelmente contendo uma pequena quantidade de sangue
Entretanto, há muitas outras causas para o sangramento após a menopausa.
A causa mais comum é:
Adelgaçamento do revestimento do útero ou da vagina (síndrome genito-urinária da menopausa)
Outras causas incluem
Uso de estrogênio ou outra terapia hormonal, sobretudo quando o uso é interrompido
Pólipos no colo do útero ou no útero
Lesões pré-cancerosas ou cancerosas do revestimento do útero
Câncer de vulva, vagina, colo do útero, útero ou ovário
Infecções da vulva ou da vagina
Lesão acidental ou atrito por corpos estranhos na vagina (p. ex., pessário)
Carúncula uretral
Distúrbios cutâneos da vulva (por exemplo, líquen plano, líquen escleroso, dermatite)
Uma vez que os tecidos da vagina podem estar finos e ressecados, seu exame pode ser desconfortável. É possível que o médico utilize um instrumento menor (espéculo) para causar menos desconforto durante o exame. Se uma mulher na pós-menopausa tiver sangramento vaginal, o médico coleta uma amostra do revestimento do útero para exame microscópico (biópsia) para procurar por células cancerosas.
Pontos-chave
Em mulheres que não estão grávidas, a causa mais comum de sangramento vaginal é um desequilíbrio hormonal (disfunção ovulatória).
O sangramento uterino anômalo está relacionado com alterações no controle hormonal do ciclo menstrual que evita a liberação do óvulo pelo ovário.
Em mulheres em idade fértil, um exame de gravidez é realizado mesmo que elas não considerem a possibilidade de estarem grávidas.
Caso o sangramento vaginal ocorra após a menopausa, é necessária uma avaliação para descartar câncer.
