A artrite reumatoide é uma artrite inflamatória em que as articulações, geralmente incluindo as das mãos e pés, ficam inflamadas, resultando em inchaço, dor e, geralmente, destruição das articulações.
O sistema imunológico lesiona as articulações e os tecidos conjuntivos.
As articulações (normalmente as pequenas articulações dos membros) tornam-se dolorosas e têm rigidez que persiste por mais de 60 minutos ao despertar e após inatividade.
Febre, fraqueza e lesões em outros órgãos podem ocorrer.
O diagnóstico baseia-se principalmente nos sintomas, mas também em exames de sangue para fator reumatoide e para antipeptídeo citrulinado cíclico (anti‑CCP) e em radiografias.
O tratamento pode incluir exercícios e talas, medicamentos (medicamentos anti‑inflamatórios não esteroides, medicamentos antirreumáticos modificadores da doença e imunossupressores) e, às vezes, cirurgia.
No mundo inteiro, a artrite reumatoide se desenvolve em cerca de 0,5% da população, independentemente de raça ou país de origem, e afeta mulheres duas a três vezes mais frequentemente do que homens. Normalmente, a artrite reumatoide aparece primeiro entre os 35 e 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Uma doença semelhante à artrite reumatoide pode ocorrer em crianças. A doença é então chamada artrite idiopática juvenil. Contudo, frequentemente, o prognóstico da artrite idiopática juvenil é um tanto diferente.
A causa exata da artrite reumatoide não é conhecida. Ela é considerada uma doença autoimune. Os componentes do sistema imunológico atacam os tecidos moles que revestem as articulações (tecido sinovial) e podem também atacar o tecido conjuntivo em muitas outras partes do corpo, como os vasos sanguíneos e pulmões. A cartilagem, o osso e os ligamentos da articulação acabam por se erodir (desgastar-se), causando deformidade, instabilidade e a formação de cicatrizes dentro da articulação. As articulações deterioram em uma taxa variável. Muitos fatores, incluindo a predisposição genética, podem influenciar o padrão da doença. Acredita-se que fatores ambientais desconhecidos (como infecções virais e o tabagismo) desempenhem um papel.
Os fatores de risco para artrite reumatoide incluem:
Tabagismo
Obesidade
Alterações no microbioma (o grupo de micro‑organismos que normalmente vive em uma parte específica do corpo, como o trato digestivo, a boca e os pulmões)
Doença periodontal (periodontite)
Você sabia que...
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Sintomas da artrite reumatoide
Pessoas com artrite reumatoide podem apresentar
Sintomas relativamente leves
Crises ocasionais com longos períodos de remissão (em que a doença está inativa)
Uma doença grave de progressão contínua, que pode ser lenta ou rápida
A artrite reumatoide pode começar subitamente, com muitas articulações inflamadas ao mesmo tempo. Mais frequentemente, ela começa sutilmente, afetando diferentes articulações gradualmente. Normalmente, a inflamação é simétrica, com articulações em ambos os lados do corpo afetadas de forma quase igual. A artrite reumatoide pode comprometer qualquer articulação, porém, mais frequentemente, as primeiras inflamadas são as pequenas articulações das
Mãos
Pulsos
Dedos
Pés
Dedos dos pés
Outras articulações comumente afetadas incluem os
Joelhos
Ombros
Cotovelos
Tornozelos
Quadris
A artrite reumatoide também pode afetar o pescoço. A região lombar e as articulações nas pontas dos dedos não são afetadas.
As articulações inflamadas são geralmente dolorosas e geralmente rígidas, especialmente logo após o despertar (tal rigidez geralmente dura mais de 60 minutos) ou após a inatividade prolongada. Algumas pessoas se sentem cansadas e fracas, especialmente no início da tarde. A artrite reumatoide pode causar uma perda de apetite com perda de peso e febre baixa.
As articulações afetadas geralmente ficam sensíveis, quentes e aumentadas por causa do inchaço dos tecidos moles que revestem a articulação (sinovite) e, às vezes, devido ao líquido dentro da articulação (líquido sinovial). As articulações podem ficar deformadas rapidamente. As articulações podem congelar em uma posição de modo que elas não podem ser totalmente estendidas nem flexionadas, o que leva a uma amplitude de movimento limitada. Os dedos podem tender a se deslocar um pouco da sua posição normal em direção ao dedo mínimo em cada mão, fazendo com que os tendões dos dedos deslizem para fora do lugar ou que surjam outras deformidades (consulte deformidade em pescoço de cisne e dedo em botoeira).
Quando os dedos estão curvados de forma anormal
Algumas doenças, como artrite reumatoide e lesões, podem fazer com que os dedos se curvem de forma anormal. Na deformidade em pescoço de cisne, a articulação na base do dedo flexiona-se (flexiona), a articulação central abre-se (estende) e a última articulação se dobra (flexiona). No dedo em botoeira, a articulação central do dedo flexiona-se para dentro (em direção à palma da mão) e a articulação externa flexiona-se para fora (em direção oposta à palma da mão). |
Pulsos inchados podem comprimir um nervo e resultar em dormência ou formigamento devido à síndrome do túnel do carpo.
Cistos, que podem se desenvolver por trás de joelhos afetados, podem se romper, causando dor e inchaço na parte inferior das pernas. Até 30% das pessoas com artrite reumatoide têm caroços duros logo abaixo da pele (chamados nódulos reumatoides), geralmente perto de áreas que sofrem pressão (como a parte de trás do antebraço próximo do cotovelo).
Raramente, a artrite reumatoide provoca uma inflamação dos vasos sanguíneos (vasculite). A vasculite reduz o suprimento de sangue para os tecidos e pode causar lesões nos nervos ou feridas nas pernas (úlceras). A inflamação das membranas que recobre os pulmões (pleura) ou da bolsa que envolve o coração (pericárdio) ou inflamação e cicatrização dos pulmões ou coração podem levar à dor no tórax ou falta de ar. Algumas pessoas desenvolvem inchaço dos gânglios linfáticos (linfadenopatia), síndrome de Felty (contagem de leucócitos baixa e aumento do baço), síndrome de Sjögren (olhos e boca seca), adelgaçamento da parte branca dos olhos (esclera) ou vermelhidão e irritação nos olhos causada por inflamação (episclerite).
A artrite reumatoide também pode afetar o pescoço, tornando os ossos instáveis e aumentando o risco de os ossos exercerem pressão (compressão) sobre a medula espinhal. O envolvimento do pescoço é comum na artrite reumatoide ativa de longa duração e, geralmente, causa dores de cabeça, além de dor e rigidez, às vezes com dor irradiada para os braços ou pernas.
Pessoas com artrite reumatoide correm um risco maior de desenvolver doença arterial coronariana precoce e doença óssea, como osteopenia e osteoporose.
Na deformidade em pescoço de cisne, o dedo assume um formato curvado, como o pescoço de um cisne.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto mostra uma deformação de boutonnière (botoeira) do dedo anelar.
© Springer Science+Business Media
Essa fotografia mostra múltiplas deformações de boutonnière (botoeira) dos dedos e polegares nesta pessoa com artrite reumatoide avançada.
Com permissão do editor. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Filadélfia, Current Medicine, 2005.
Esta fotografia mostra protuberâncias (nódulos reumatoides) na sola do pé em uma pessoa que tem artrite reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografia mostra uma protuberância dura sob a pele (nódulo reumatoide) sobre a articulação da mão de uma pessoa que tem artrite reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Na deformidade em pescoço de cisne, o dedo assume um formato curvado, como o pescoço de um cisne.
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Esta foto mostra uma deformação de boutonnière (botoeira) do dedo anelar.
© Springer Science+Business Media
Essa fotografia mostra múltiplas deformações de boutonnière (botoeira) dos dedos e polegares nesta pessoa com artrite reumatoide avançada.
Com permissão do editor. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Filadélfia, Current Medicine, 2005.
Esta fotografia mostra protuberâncias (nódulos reumatoides) na sola do pé em uma pessoa que tem artrite reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta fotografia mostra uma protuberância dura sob a pele (nódulo reumatoide) sobre a articulação da mão de uma pessoa que tem artrite reumatoide.
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Diagnóstico de artrite reumatoide
Exames de sangue
Exames de imagem (raios X, ultrassom ou ressonância magnética [RM])
Exame do líquido articular
Além do padrão característico de sintomas importante, os médicos seguem critérios estabelecidos quando se avalia uma pessoa com suspeita de artrite reumatoide. Os médicos suspeitam de artrite reumatoide em pessoas que têm mais de uma articulação com inchaço definitivo no revestimento da articulação que não é causado por um outro distúrbio. Os médicos diagnosticam a artrite reumatoide se as pessoas têm certas combinações dos seguintes critérios:
Envolvimento das articulações que são mais típicas da artrite reumatoide
Níveis sanguíneos elevados de fator reumatoide, anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) ou ambos
Níveis sanguíneos elevados de proteína C-reativa, elevada velocidade de hemossedimentação (VHS) ou ambos
Sintomas que duraram pelo menos seis semanas
Os médicos verificam os exames de sangue para determinar os níveis de fator reumatoide e anticorpos anti‑CCP de uma pessoa e, geralmente, de proteína C‑reativa, VHS ou ambos. Eles também fazem frequentemente radiografias das mãos, pulsos e articulações afetadas. Às vezes, os raios X mostram alterações características nas articulações causadas pela artrite reumatoide. O ultrassom e a ressonância magnética (RM) são outros exames de imagem que conseguem detectar alterações articulares em uma fase anterior, mas nem sempre são necessários.
Os médicos também podem inserir uma agulha em uma articulação para coletar uma amostra de líquido sinovial, o líquido espesso que lubrifica as articulações e reduz a fricção. O líquido é analisado para determinar se é consistente com as características da artrite reumatoide e para excluir outras doenças que causam sintomas semelhantes à artrite reumatoide. O líquido sinovial deve ser analisado para se estabelecer se uma pessoa tem artrite reumatoide, mas nem sempre precisa ser analisado sempre que que uma crise deixar as articulações inchadas.
Exames de sangue
Muitas pessoas com artrite reumatoide possuem diferentes anticorpos em seu sangue, como anticorpos fator reumatoide e anti-CCP. No entanto, os médicos não se baseiam apenas em exames de sangue para diagnosticar artrite reumatoide.
O fator reumatoide está presente em 70% das pessoas com artrite reumatoide. (O fator reumatoide também ocorre em diversas outras doenças, como câncer, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite e algumas outras infecções. Algumas pessoas sem quaisquer distúrbios, particularmente adultos mais velhos, apresentam fator reumatoide em seu sangue.)
Os anticorpos anti-CCP estão presentes em mais de 75% das pessoas que têm artrite reumatoide e estão quase sempre ausentes em pessoas que não têm artrite reumatoide. A presença de anti‑CCP e fator reumatoide, especialmente em pessoas que fumam cigarros, prevê que sua artrite será mais grave.
Os níveis de proteína C-reativa são frequentemente elevados em pessoas com artrite reumatoide. Os níveis de proteína C-reativa (uma proteína que circula no sangue) aumenta drasticamente quando existe inflamação. Níveis elevados de proteína C-reativa podem significar que a doença está ativa.
A VHS fica aumentada em 90% das pessoas que têm artrite reumatoide ativa. A VHS é outro teste para inflamação que mede a velocidade na qual as hemácias se depositam no fundo de um tubo de ensaio contendo sangue. No entanto, aumentos semelhantes na VHS ou no nível de proteína C‑reativa, ou ambos, ocorrem em muitos outros distúrbios. Os médicos podem monitorar a proteína C-reativa ou a VHS para ajudar a determinar se a doença está ativa.
A maioria das pessoas com artrite reumatoide tem anemia leve (um número insuficiente de hemácias). Raramente, a contagem de leucócitos torna-se anormalmente baixa. Quando uma pessoa com artrite reumatoide tem uma contagem baixa de leucócitos e um aumento do baço, o distúrbio é chamado síndrome de Felty.
Tratamento da artrite reumatoide
Medicamentos
Medidas relacionadas ao estilo de vida, como repouso, dieta, exercícios e deixar de fumar
Fisioterapia e terapia ocupacional
Às vezes, cirurgia
Os tratamentos incluem medidas simples e conservadoras, além de medicamentos e tratamentos cirúrgicos. Medidas simples são destinadas a ajudar os sintomas da pessoa e incluem repouso, alimentação adequada e tratamentos físicos. As pessoas devem tomar medidas que diminuam seu risco de doenças cardíacas, como parar de fumar e receber tratamento, se necessário, para hipertensão arterial e níveis elevados de lipídios no sangue ou colesterol.
Medicamentos
Como os medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) podem realmente reduzir a velocidade da progressão da doença, bem como aliviar os sintomas, eles são geralmente iniciados logo após o diagnóstico da artrite reumatoide ser feito. Para uma discussão completa sobre DMARDs e outros medicamentos usados no tratamento da artrite reumatoide, consulte Medicamentos para artrite reumatoide.
Medidas de estilo de vida
Medidas de estilo de vida desempenham um papel importante no controle da doença. Essas medidas incluem fazer exercícios regularmente, manter uma dieta saudável, alcançar e manter um peso saudável, manter o consumo de álcool moderado, parar de fumar e modificar o local de trabalho, se necessário, para uma participação ativa nele. A qualidade do sono é importante, porque um sono ruim aumenta a dor.
Articulações gravemente inflamadas devem ficar em repouso, porque usá-las pode agravar a inflamação. Períodos de descanso regulares geralmente ajudam a aliviar a dor e, às vezes, um curto período de repouso na cama ajuda a aliviar uma crise grave em sua fase mais ativa e dolorosa.
Uma dieta saudável, como a dieta mediterrânea (que é rica em frutas e verduras e pobre em alimentos processados), é geralmente apropriada. Uma dieta rica em peixe (ácidos graxos e ômega-3) e óleos vegetais, mas pobre em carne vermelha, pode aliviar parcialmente sintomas em algumas pessoas. Algumas pessoas podem ter crises depois de comerem certos alimentos e, se for o caso, esses alimentos devem ser evitados, mas tais crises ocorrem raramente. Não há alimentos específicos que demonstraram causar crises. Muitas dietas têm sido propostas, mas nenhuma ainda provou ser útil. Dietas da moda devem ser evitadas.
Tratamentos físicos
Junto com medicamentos para reduzir a inflamação das articulações, um plano de tratamento para a artrite reumatoide deve incluir terapias não medicamentosas, como exercício, fisioterapia (que inclui massagem, tração e tratamentos térmicos profundos) e terapia ocupacional (que inclui dispositivos auxiliares).
Talas podem ser usadas para imobilizar e descansar uma ou várias articulações, mas algum movimento sistemático das articulações é necessário para evitar que os músculos adjacentes enfraqueçam e que as articulações fiquem travadas.
As articulações inflamadas devem ser alongadas suavemente para que elas não travem em uma posição. A terapia com calor pode ser útil porque o calor melhora a função muscular, reduzindo a rigidez e espasmo muscular. Quando a inflamação desaparece, exercícios regulares e ativos podem ajudar, embora uma pessoa não deva chegar a um ponto de fadiga excessiva. Para muitas pessoas, o exercício na água morna pode ser mais fácil.
O tratamento de articulações comprimidas consiste em exercícios intensos e, ocasionalmente, o uso de talas para estender gradualmente a articulação. O frio pode ser aplicado para reduzir a dor causada pela deterioração temporária em uma articulação.
As pessoas que estão inativas por causa da artrite reumatoide podem tentar várias técnicas para facilitar as tarefas diárias. Por exemplo, calçados ortopédicos especialmente modificados ou esportivos podem deixar o caminhar menos doloroso e dispositivos auxiliares, como pinças, reduzem a necessidade de apertar a mão com força.
Cirurgia
Se os medicamentos não forem eficazes, pode ser necessário tratamento cirúrgico. A correção cirúrgica deve ser sempre considerada em termos da doença total. Por exemplo, as mãos e os braços deformados limitam a capacidade de uma pessoa usar muletas durante a reabilitação e os joelhos e os pés gravemente afetados limitam os benefícios da cirurgia de quadril. Os objetivos razoáveis de cada pessoa devem ser determinados e a capacidade funcional deve ser considerada. A correção cirúrgica pode ser realizada enquanto a doença está ativa.
A substituição cirúrgica das articulações do joelho ou do quadril é a forma mais eficaz para restaurar a mobilidade e função quando a doença articular é avançada. As articulações também podem ser removidas ou fundidas entre si, especialmente no pé, para fazer o caminhar menos doloroso. O polegar pode ser fundido para permitir que uma pessoa recupere o movimento de pinça e vértebras instáveis na parte superior do pescoço podem ser fundidas para impedi-las de comprimir a medula espinhal.
A reparação da articulação com a substituição da articulação por prótese é indicada se a lesão afetar gravemente a função. As substituições totais de quadril e joelho são geralmente bem-sucedidas.
Substituição de todo o quadril (substituição total de quadril)
Por vezes, é preciso substituir toda a articulação do quadril. A articulação completa do quadril é a extremidade superior (cabeça) do osso da coxa (fêmur) e a superfície de encaixe onde a cabeça do osso da coxa se encaixa. Esse procedimento é chamado substituição total do quadril ou artroplastia total do quadril. A cabeça do osso da coxa é substituída por uma peça em forma de esfera (prótese), feita em metal. A prótese possui uma estrutura central forte que se encaixa dentro do centro do osso da coxa. O encaixe é substituído por um invólucro de metal revestido de plástico durável. |
Substituição de joelho
A articulação do joelho danificada pela osteoartrite pode ser substituída por uma articulação artificial. Após uma anestesia geral ser administrada, o cirurgião faz uma incisão sobre o joelho danificado. A rótula (patela) pode ser removida e as extremidades do osso da coxa (fêmur) e canela (tíbia) são polidas de modo que as partes da articulação artificial (prótese) possam ser fixadas mais facilmente. Uma parte da articulação artificial é inserida no osso da coxa, a outra parte é inserida na tíbia, e, em seguida, as peças são cimentadas no local do implante. |
Medicamentos para artrite reumatoide
O principal objetivo do tratamento medicamentoso é reduzir a inflamação e, assim, evitar erosões, progressão da doença e perda da função articular.
As principais categorias de medicamentos utilizadas para tratar a artrite reumatoide são
Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs), que incluem agentes biológicos
Muitos desses medicamentos são utilizados em combinação. Por exemplo, os médicos podem receitar dois DMARDs juntos ou um corticosteroide associado a um DMARD. No entanto, as melhores combinações de medicamentos ainda não são claras. Geralmente, agentes biológicos não são usados em combinação com outros agentes biológicos, porque estas combinações aumentam a frequência das infecções.
Todas as categorias de medicamentos apresentam efeitos colaterais potencialmente sérios que devem ser observados durante o tratamento.
Medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs)
Os DMARDs podem ser amplamente caracterizados em três tipos:
DMARDs sintéticos convencionais, por exemplo, metotrexato, sulfassalazina e leflunomida
DMARDs biológicos, como inibidores do fator de necrose tumoral [TNF], interleucina [IL]-6 e abatacepte
DMARDs sintéticos direcionados, como tofacitinibe e upadacitinibe
DMARDs, como metotrexato, hidroxicloroquina, leflunomida e sulfassalazina, retardam a progressão da artrite reumatoide e são dados para quase todas as pessoas com artrite reumatoide. Os médicos normalmente receitam esses medicamentos logo que o diagnóstico de artrite reumatoide é feito. Muitos levam semanas para surtirem efeito. Mesmo se a dor diminuir com um AINE, o médico provavelmente receitará um DMARD, porque a doença poderá progredir mesmo que os sintomas tenham melhorado. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
As combinações de DMARDs podem ser mais eficazes do que os medicamentos tomados sozinhos. Por exemplo, hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexato juntos são mais eficazes do que o metotrexato sozinho ou as outras duas juntas. Além disso, a combinação de agentes biológicos com DMARDs é frequentemente mais eficaz do que usar um único medicamento ou certas combinações de DMARDs. Por exemplo, o metotrexato pode ser combinado com um inibidor de FNT.
DMARDs sintéticos convencionais
DMARDs sintéticos (não biológicos) convencionais retardam a progressão da artrite reumatoide e são administrados a quase todas as pessoas com artrite reumatoide. Eles diferem entre si em termos químicos e farmacológicos. Há riscos com esses medicamentos, e as pessoas devem ser monitoradas de perto quanto à evidência de toxicidade.
Metotrexato é tomado por via oral, uma vez por semana. Ele é anti-inflamatório em doses baixas utilizado para tratar a artrite reumatoide. O metotrexato é muito eficaz e começa a funcionar dentro de 3 a 4 semanas, o que é relativamente rápido para um DMARD. O fígado pode desenvolver cicatrizes, mas essas cicatrizes podem normalmente ser detectadas pelo monitoramento de exames de sangue regulares e revertidas antes que grandes lesões se desenvolvam. As pessoas que fazem uso do metotrexato devem se abster de álcool para minimizar o risco de lesões no fígado. Pode ocorrer a supressão da medula óssea (supressão da produção de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas). Hemogramas devem ser feitos a cada 2 ou 3 meses em todas as pessoas que tomam o medicamento. A inflamação do pulmão (pneumonite) é rara. Inflamação na boca e náuseas também podem se desenvolver. Surtos graves de artrite podem ocorrer após o metotrexato ser descontinuado. Folato (ácido fólico) em comprimidos pode diminuir alguns dos efeitos colaterais, como úlceras orais. Nódulos reumatoides podem crescer com a terapia com metotrexato.
Hidroxicloroquina é administrada diariamente por via oral. Os efeitos colaterais, que geralmente são leves, incluem erupções cutâneas, dores musculares e problemas oculares. No entanto, alguns problemas oculares podem ser permanentes, então pessoas que tomam hidroxicloroquina devem ter seus olhos verificados por um oftalmologista antes do início do tratamento e a cada 12 meses durante o tratamento. Se o medicamento não ajudar após nove meses, ele é interrompido. Caso contrário, a hidroxicloroquina pode ser continuada enquanto for necessário.
A sulfassalazina é inicialmente administrada por via oral e pode aliviar os sintomas e retardar o desenvolvimento de lesões articulares. A sulfassalazina também pode ser utilizada em pessoas que têm artrite reumatoide menos grave ou adicionada a outros medicamentos para aumentar a sua eficácia. A dose é aumentada gradualmente e a melhora normalmente é observada no prazo de três meses. Como a sulfassalazina pode causar uma redução na contagem de leucócitos de uma pessoa rapidamente até que esta se torne muito baixa (neutropenia), exames de sangue são feitos após as primeiras 2 semanas e, em seguida, aproximadamente a cada 12 semanas, enquanto a pessoa está tomando o medicamento. Como os outros DMARDs, ela pode causar indisposição gástrica, diarreia, problemas de fígado, distúrbios das células sanguíneas e erupções cutâneas. Nos homens, a sulfassalazina pode causar uma baixa contagem de espermatozoides, o que é reversível.
Leflunomida é tomada diariamente por via oral e tem benefícios que são semelhantes aos do metotrexato, mas é menos propensa a provocar a supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea, testes hepáticos anormais ou inflamação dos pulmões (pneumonite). Ela pode ser administrada ao mesmo tempo que o metotrexato. Os principais efeitos colaterais são erupções cutâneas, disfunção hepática, perda de cabelo, diarreia e, em casos raros, lesão nervosa (neuropatia).
DMARDs biológicos
Um agente biológico é algo feito a partir de um organismo vivo, frequentemente usando células em um laboratório. Muitos agentes biológicos usados para tratar artrite reumatoide são anticorpos. Agentes biológicos usados para tratar a artrite reumatoide incluem abatacepte, rituximabe, inibidores do fator de necrose tumoral (TNF) (adalimumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, golimumabe e infliximabe) e um bloqueador do receptor de interleucina‑1 (anacinra), bloqueadores do receptor de interleucina‑6 (tocilizumabe e sarilumabe). (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Agentes biológicos podem suprimir a inflamação de modo que os corticosteroides possam ser evitados ou administrados em doses mais baixas. Contudo, por interferirem com o sistema imunológico, os agentes biológicos podem aumentar os riscos de infecção e de certos cânceres. Como o tratamento com agentes biológicos aumenta o risco de infecção, antes de iniciar o tratamento com um agente biológico, as pessoas devem estar em dia com as vacinações (consulte a tabela Proteção de adultos por meio de vacinas).
O FNT é uma parte importante do sistema imunológico do corpo, de modo que a inibição de FNT pode prejudicar a capacidade do corpo de combater infecções, particularmente uma infecção por tuberculose reativada. Esses medicamentos devem ser evitados em pessoas que têm infecções ativas e devem ser interrompidos antes de uma cirurgia de grande porte. Etanercepte, infliximabe e adalimumabe podem ser, e são frequentemente, usados com metotrexato. As pessoas que têm insuficiência cardíaca grave não devem tomar doses altas de infliximabe.
Os efeitos colaterais dos inibidores do FNT incluem potencial risco de reativação de infecções (particularmente tuberculose e infecções fúngicas), cânceres de pele não melanoma e reativação da hepatite B.
O tocilizumabe, um bloqueador dos receptores da IL-6, é administrado a pessoas que não foram ajudadas por DMARDs sintéticos convencionais ou que não conseguem tolerá-los. Ele pode ser usado isoladamente ou, às vezes, em combinação com metotrexato. Os efeitos colaterais incluem infecção (como tuberculose), supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea (neutropenia), anafilaxia (uma reação alérgica com risco à vida) e aumento das enzimas hepáticas. Pode haver um risco aumentado de perfuração intestinal quando pessoas que tiveram diverticulite usam o tocilizumabe.
O sarilumabe é um bloqueador do receptor de interleucina-6, o que significa que ele interrompe uma das principais vias químicas envolvidas na inflamação. Este medicamento é administrado a pessoas que não melhoraram com o uso de DMARDs sintéticos convencionais ou que não os toleram. O sarilumabe pode causar a supressão da produção de células sanguíneas na medula óssea (neutropenia), a supressão da produção de plaquetas na medula óssea (às vezes, com suscetibilidade aumentada para hemorragias) e aumento das enzimas hepáticas. Como o tocilizumab, também pode haver um risco aumentado de perfuração intestinal em pessoas que tiveram diverticulite.
Abatacepte é outro agente biológico que interfere na comunicação entre as células que coordenam a inflamação. Este medicamento é administrado a pessoas que não melhoraram com o uso de DMARDs sintéticos convencionais ou que não os toleram. Os efeitos colaterais incluem problemas pulmonares, dor de cabeça, aumento da suscetibilidade a infecções e infecção do trato respiratório superior.
Rituximabe é um agente biológico que diminui o número de linfócitos de células B, um dos leucócitos responsáveis por causar inflamação e combater infecções. O rituximabe é geralmente reservado para as pessoas que não melhoram o suficiente depois de tomarem metotrexato e um inibidor do FNT. Os efeitos colaterais, como ocorre com outros medicamentos imunossupressores, podem incluir o aumento do risco de infecções. Além disso, o rituximabe pode causar efeitos enquanto é administrado, como erupções cutâneas, náusea, dor nas costas, coceira e pressão arterial alta ou baixa. Ele pode causar danos hepáticos graves ao reativar a hepatite B em pessoas que haviam sido previamente infectadas por esse vírus.
A vacina contra COVID-19 pode ser menos eficaz em pessoas que tomam rituximabe, e pessoas que tomam rituximabe podem ter resultados piores se forem infectadas pela COVID-19. Portanto, os médicos agora tentam reservar rituximabe para pessoas que não responderam a outros DMARDs biológicos e para aquelas com certos distúrbios linfáticos e cânceres.
A anacinra é um bloqueador do receptor de interleucina-1 (IL-1), o que significa que ela interrompe uma das principais vias químicas envolvidas na inflamação. Os efeitos colaterais incluem infecção e neutropenia. Raramente é usada porque não é tão eficaz quanto outros produtos biológicos e porque é uma injeção diária.
DMARDs sintéticos direcionados
Inibidores da Janus quinase são agentes com moléculas pequenas que interferem na comunicação entre as células que coordenam a inflamação ao inibir a enzima JAK. inibidores da JAK incluem os seguintes (consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide):
Tofacitinibe é usado se uma pessoa tomou metotrexato e não melhorou o suficiente. O tofacitinibe pode ser usado ao mesmo tempo que o metotrexato.
Upadacitinibe é administrado a adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave, quando o metotrexato não foi eficaz o suficiente.
Baricitinibe é administrado a pessoas que não melhoraram com inibidores de TNF ou que não os toleram.
Como o tratamento com inibidores de JAK aumenta o risco de infecção, incluindo infecção por herpes zóster, as pessoas devem ser vacinadas contra o zóster antes de iniciar o tratamento com um inibidor de JAK. Os médicos também devem discutir o risco potencialmente aumentado de eventos cardiovasculares importantes associados a essa classe de medicamentos. Os principais eventos cardiovasculares incluem ataque cardíaco, acidente vascular cerebral,trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Alguns pacientes correm maior risco de apresentar esses efeitos colaterais, e os riscos e benefícios devem ser ponderados antes de usar esses medicamentos. Esses medicamentos também aumentam o risco de cânceres de pele não melanoma e, possivelmente, outros tipos de câncer. Eles também podem causar níveis elevados de colesterol.
Outros agentes imunossupressores
Outros agentes imunossupressores, incluindo azatioprina ou ciclosporina (um medicamento imunomodulador), são menos eficazes e raramente são usados devido a um risco aumentado de toxicidade. Assim, eles são usados apenas para pessoas em que o tratamento com DMARDs mais tradicionais não controlou adequadamente seus sintomas.
Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
AINEs podem ser usados para tratar os sintomas da artrite reumatoide. Eles não impedem que as lesões causadas pela artrite reumatoide progridam e, portanto, não devem ser considerados o tratamento primário. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Os AINEs podem reduzir o inchaço nas articulações afetadas e aliviar a dor e rigidez. Eles podem ser tomados por via oral ou aplicados diretamente na pele sobre as articulações doloridas. A artrite reumatoide, diferentemente da osteoartrite, causa inflamação considerável. Assim, os medicamentos que reduzem a inflamação, incluindo AINEs, têm uma vantagem importante sobre os medicamentos, como o acetaminofeno, que reduzem a dor, mas não a inflamação. No entanto, em geral, AINEs não devem ser tomados por pessoas com histórico de úlceras do trato digestivo (pépticas), incluindo úlceras no estômago ou no duodeno, porque os AINEs podem afetar o estômago e fazer com que as úlceras sangrem. Medicamentos chamados inibidores da bomba de prótons (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol e rabeprazol) podem reduzir o risco de úlceras do estômago ou duodeno (consulte a tabela Medicamentos usados para tratar acidez gástrica).
Outros possíveis efeitos colaterais dos AINEs podem incluir dor de cabeça, confusão, elevação da pressão arterial, piora da função renal, inchaço e diminuição da função plaquetária causando hematomas ou sangramento. As pessoas que desenvolvem urticária, inflamação ou inchaço no nariz ou asma depois que tomam aspirina podem ter os mesmos sintomas após tomarem outros AINEs. Os AINEs podem aumentar o risco de ataques cardíacos e acidentes vasculares cerebrais. O risco parece ser maior se o medicamento for utilizado em doses mais elevadas e durante períodos mais longos de tempo.
A aspirina não é mais utilizada para tratar a artrite reumatoide porque doses eficazes geralmente são tóxicas.
Os inibidores da ciclo-oxigenase (COX-2) (coxibes, como celecoxibe) são AINEs que atuam de forma semelhante a outros AINEs, mas são um pouco menos propensos a danificar o estômago e não afetam a função plaquetária, nem causam hematomas ou sangramento como os outros AINEs. No entanto, se uma pessoa também tomar aspirina, é quase tão provável que ocorram lesões no estômago como com outros AINEs. Deve ser tomado cuidado com o uso de coxibes e, provavelmente, de todos os AINEs, por longos períodos ou por pessoas com fatores de risco para ataque cardíaco e acidente vascular cerebral.
Corticosteroides
Corticosteroides são medicamentos anti-inflamatórios potentes que suprimem o sistema imunológico. Corticosteroides, como a prednisona, são os medicamentos mais eficazes para reduzir drasticamente a inflamação e os sintomas da artrite reumatoide em qualquer parte do corpo. (Consulte também a tabela Medicamentos usados para tratar a artrite reumatoide.)
Há alguma controvérsia sobre se os corticosteroides podem retardar a progressão da artrite reumatoide. Além disso, o uso de corticosteroides em longo prazo quase invariavelmente provoca efeitos colaterais, potencialmente envolvendo quase todos os órgãos no corpo (consulte Corticosteroides: usos e efeitos colaterais). Consequentemente, os médicos costumam utilizar os corticosteroides durante um curto período de tempo nas seguintes situações:
Ao iniciar o tratamento para sintomas graves (até que um DMARD tenha feito efeito)
Em crises graves, quando muitas articulações são afetadas
Eles também são úteis no tratamento da inflamação reumatoide fora das articulações, por exemplo, nas membranas que revestem os pulmões (pleura) ou no saco que envolve o coração (pericárdio).
Devido ao risco de efeitos colaterais, quase sempre é utilizada a dose eficaz mais baixa. Quando corticosteroides são injetados em uma articulação, a pessoa não apresenta os mesmos efeitos colaterais como quando ela toma um corticosteroide pela boca (por via oral) ou veia (por via intravenosa). Os corticosteroides podem ser injetados diretamente nas articulações afetadas para rápido alívio da dor e do inchaço em curto prazo.
Quando usados por muito tempo, os corticosteroides podem causar ganho de peso, hipertensão arterial, diabetes, afinamento e hematomas na pele, glaucoma e outros problemas oculares, como catarata, e podem aumentar o risco de certas infecções.
Corticosteroides: Usos e efeitos colaterais
Os corticosteroides são os medicamentos mais fortes disponíveis para reduzir a inflamação no corpo. Eles são úteis em qualquer quadro clínico no qual ocorre a inflamação, incluindo artrite reumatoide e outras doenças do tecido conjuntivo, esclerose múltipla, em situações de emergência, como em caso de edema cerebral devido a câncer, asma e reações alérgicas graves. Quando a inflamação é grave, o uso desses medicamentos geralmente salva vidas. Os corticosteroides podem ser
Por exemplo, os corticosteroides podem ser utilizados como uma preparação inalável para o tratamento de asma. Eles podem ser usados como spray nasal para o tratamento da febre do feno (rinite alérgica). Eles podem ser usados como colírio para o tratamento de inflamação ocular (uveíte). Eles podem ser aplicados diretamente em uma área afetada para o tratamento de certas doenças da pele, como eczema e psoríase. Eles podem ser injetados nas articulações inflamadas pela artrite reumatoide ou um outro distúrbio. Os corticosteroides são preparados sinteticamente para terem a mesma ação que o cortisol (ou cortisona), um hormônio esteroide produzido pela camada externa (córtex) das glândulas suprarrenais — daí o nome “corticosteroide”. Muitos corticosteroides sintéticos são, contudo, mais potentes do que o cortisol e a maioria deles são de ação prolongada. Os corticosteroides são quimicamente relacionados, mas têm efeitos diferentes dos esteroides anabólicos (como a testosterona), que são produzidos pelo organismo e, às vezes, utilizados abusivamente por atletas. Exemplos de corticosteroides são prednisona, dexametasona, triancinolona, betametasona, beclometasona, flunisolida e fluticasona. Todos esses medicamentos são muito potentes (embora a potência dependa da dose utilizada). A hidrocortisona é um corticosteroide mais leve que está disponível em cremes de venda livre para a pele. Os corticosteroides reduzem a capacidade do corpo em combater infecções reduzindo a inflamação, normalmente quando são tomados por via oral ou administrados na veia. Devido a esse efeito colateral, eles são usados com extremo cuidado quando infecções estão presentes. O uso oral e intravenoso pode causar ou piorar a hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, diabetes, úlceras pépticas e osteoporose. Portanto, os corticosteroides são usados em tais doenças apenas quando é provável que seu benefício ultrapasse seu risco. Quando são tomados por via oral ou por injeção por mais de duas semanas, os corticosteroides não devem ser interrompidos abruptamente. Isso se deve ao fato de os corticosteroides inibirem a produção de cortisol pelas glândulas suprarrenais e essa produção leva tempo para se recuperar. Assim, no final de um curso de corticosteroides, a dose é reduzida gradualmente. É importante para uma pessoa que toma corticosteroides seguir as instruções do médico sobre a dosagem muito cuidadosamente. O uso de corticosteroides em longo prazo, particularmente em doses elevadas e, em particular, quando administrados por via oral ou intravenosa, invariavelmente provoca vários efeitos colaterais envolvendo quase todos os órgãos no corpo. Os efeitos colaterais comuns incluem adelgaçamento da pele com estrias e equimose, hipertensão arterial, níveis elevados de açúcar no sangue, catarata, inchaço no rosto (rosto em forma de lua cheia) e abdômen, afinamento dos braços e pernas, má cicatrização de feridas, crescimento retardado em crianças, perda de cálcio nos ossos (o que pode levar à osteoporose), fome, ganho de peso e alterações de humor. Corticosteroides inalados e aqueles aplicados diretamente sobre a pele provocam muito menos efeitos colaterais do que os corticosteroides administrados por via oral, intravenosa ou por injeção. |
Prognóstico da artrite reumatoide
A artrite reumatoide diminui a expectativa de vida; no entanto, esse efeito tem diminuído com o passar do tempo à medida que os tratamentos melhoram e a diferença parece ser muito pequena. As principais causas de morte em pacientes com artrite reumatoide parecem ser doenças respiratórias (por exemplo, doença pulmonar intersticial e pneumonia), doença cardiovascular e câncer. Os efeitos colaterais do tratamento com agentes imunossupressores (por exemplo, infecção e aumento do risco de câncer) podem ser responsáveis. Raramente a artrite reumatoide se resolve espontaneamente.
Embora a maioria das pessoas apresente melhora com o tratamento, menos da metade das pessoas provavelmente apresentarão remissões sustentadas. Pelo menos 10% das pessoas com artrite reumatoide acabam desenvolvendo incapacidades graves, apesar do tratamento completo. Os fatores que tendem a indicar um pior prognóstico incluem os seguintes:
Ser branco, mulher ou ambos
Ter nódulos reumatoides
Ser mais velhos quando o distúrbio começa
Ter a inflamação em 20 ou mais articulações
Ser tabagista
Obesidade
Ter uma velocidade de hemossedimentação (VHS) alta
Ter níveis sanguíneos elevados de fator reumatoide ou anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP)
Mais informações
Os seguintes recursos em inglês podem ser úteis. Vale ressaltar que O MANUAL não é responsável pelo conteúdo desses recursos.
Arthritis Foundation: Informações sobre artrite reumatoide e outros tipos de artrite e tratamentos disponíveis, dicas de estilo de vida e outros recursos
