Embolia pulmonar (EP)

O bloqueio súbito de uma artéria pulmonar não é causado somente por coágulos de sangue. Outros materiais também podem formar êmbolos.

• Pode haver vazamento de gordura da medula óssea para o sangue quando um osso longo é fraturado ou durante uma cirurgia óssea, e formar um êmbolo. Às vezes, gordura também pode escapar durante procedimentos como lipossucção e enxerto de gordura.

• O líquido amniótico que é forçado para dentro das veias pélvicas durante um parto complicado pode formar um êmbolo.

• Células cancerosas nas parótidas podem passar para a circulação e formar êmbolos tumorais.

• Bolhas de ar podem formar êmbolos se um cateter em uma das veias grandes (veias centrais) ficar inadvertidamente aberto em contato com o ar. Êmbolos de ar também podem se formar quando uma veia é operada (como quando um coágulo de sangue está sendo removido). Um risco adicional é o mergulho subaquático (porque o nitrogênio dissolvido no sangue e nos tecidos em maior concentração devido à pressão elevada forma bolhas quando a pressão diminui; isso é conhecido como doença de descompressão).

• Material infectado também pode formar êmbolos e se deslocar para o pulmão. As causas incluem o uso intravenoso de drogas ilícitas, certas infecções das válvulas cardíacas e inflamação de uma veia com formação de coágulos e infecção (tromboflebite séptica).

• Uma substância estranha pode ser introduzida na corrente sanguínea, geralmente através de uma injeção intravenosa de substâncias inorgânicas, como talco ou mercúrio por usuários de drogas injetáveis, onde pode formar êmbolos e se deslocar para os pulmões.

• Cimento ósseo médico pode, ocasionalmente, cair na corrente sanguínea após um procedimento chamado vertebroplastia.

O infarto pulmonar é quando parte do tecido pulmonar não recebe fluxo de sangue e oxigênio suficientes e, portanto, morre devido ao bloqueio do fluxo sanguíneo no pulmão por um êmbolo pulmonar. Os sintomas de infarto pulmonar se desenvolvem ao longo de horas. Em caso de infarto pulmonar, a pessoa pode tossir escarro sanguinolento, sentir uma dor aguda no tórax ao inspirar e, em alguns casos, apresentar febre. Os sintomas de infarto geralmente perduram dias, mas, geralmente, tornam-se mais leves a cada dia.

Nessas pessoas raras que têm êmbolos recorrentes, a pressão sanguínea nos vasos sanguíneos dos pulmões pode aumentar (chamado hipertensão pulmonar) repetidamente, causando hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Este aumento na pressão sanguínea pode causar sintomas como falta de ar, inchaço dos tornozelos ou pernas e fraqueza, que tendem a se desenvolver progressivamente ao longo de semanas, meses ou anos.

Muito raramente, uma radiografia torácica pode revelar mudanças sutis nos padrões dos vasos sanguíneos, que ocorrem após a embolia e podem revelar sinais de infarto pulmonar. No entanto, os resultados de radiografias muitas vezes são normais e, mesmo quando são anormais, eles não permitem que os médicos estabeleçam o diagnóstico com certeza.

Às vezes, um eletrocardiograma (ECG) pode mostrar anormalidades. Estas anormalidades podem apoiar ou sugerir, mas não confirmar, o diagnóstico de embolia pulmonar.

O nível de oxigênio no sangue é medido por um sensor colocado na ponta de um dedo (oximetria de pulso). Como a embolia pulmonar obstrui as artérias pulmonares, o nível de oxigênio no sangue pode estar baixo. Às vezes, os médicos coletam uma amostra de sangue de uma artéria e medem nela o nível de oxigênio e de outros gases.

Os médicos primeiro definem a probabilidade de uma embolia pulmonar com base em informações como o risco de embolia pulmonar da pessoa, a gravidade dos seus sintomas e os resultados dos testes iniciais (como radiografias torácicas e o nível de oxigênio no sangue). É importante ressaltar que uma embolia pulmonar é considerada improvável se os fatores de risco estiverem completamente ausentes.

Se a embolia pulmonar parecer improvável, em geral se faz um exame de sangue que mede uma substância chamada dímero-D. Esse teste pode ser o único teste necessário se a embolia pulmonar parecer improvável. Se o nível do dímero-D for normal, a probabilidade de ter ocorrido uma embolia pulmonar é extremamente baixa. Embora o nível baixo do dímero-D em pessoas de baixo risco signifique que a embolia pulmonar seja improvável, um nível alto não significa necessariamente que a embolia pulmonar seja provável. Outros distúrbios, como uma infecção ou lesão, podem elevar o nível do dímero-D; portanto, outros exames são necessários para confirmar o diagnóstico.

Análise laboratorial

Exame de dímero D

Se a embolia pulmonar parecer mais provável ou se o resultado do teste do dímero-D for anormal, outros exames são feitos, geralmente um ou mais dos seguintes:

• Angiografia por tomografia computadorizada (TC)

• Cintilografia de perfusão e ventilação pulmonar

• Ultrassonografia das pernas

Angiografia por TC é um tipo de tomografia computadorizada (TC). É rápida, não invasiva e bastante precisa, especialmente para grandes coágulos. Nesse teste, é injetado material de contraste por via intravenosa. O contraste chega os pulmões pelas artérias pulmonares, e um aparelho de TC gera imagens de sangue nas artérias para determinar se uma embolia pulmonar está bloqueando o fluxo sanguíneo. A angiografia por TC é o exame de imagem mais utilizado para diagnosticar embolia pulmonar. O tamanho do coração pode também indicar o quanto o coração está sendo demandado.

A cintilografia de ventilação/perfusão pulmonar não é invasiva e é bastante precisa, mas demora mais do que a TC. Uma cintilografia de ventilação/perfusão é, na verdade, duas cintilografias, uma que mede a respiração (ventilação) e outra que mede o fluxo sanguíneo (perfusão). Os exames são geralmente realizados ao mesmo tempo, mas também podem ser realizados separadamente.

Para realizar uma cintilografia de perfusão pulmonar, uma pequena quantidade de substância radioativa é injetada em uma veia e viaja pelas artérias pulmonares para os pulmões, onde delineia o suprimento de sangue nos pulmões. Resultados de perfusão completamente normais descartam uma embolia pulmonar. Resultados anormais embasam a possibilidade de embolia pulmonar, mas também podem indicar a possibilidade de outros distúrbios. Às vezes, os médicos usam uma cintilografia por perfusão pulmonar se a pessoa tiver problemas renais que impeçam o uso da angiografia por TC porque o contraste usado na TC pode lesar ainda mais os rins.

Em uma cintilografia de ventilação pulmonar, a pessoa inala um gás inócuo que contém uma pequena quantidade de material radioativo, que se distribui pelos pequenos sacos de ar dos pulmões (alvéolos). As áreas onde o dióxido de carbono está sendo liberado e oxigênio absorvido, então, podem ser vistas em um aparelho para varredura.

Ao comparar a cintilografia de ventilação ao padrão de suprimento sanguíneo indicado na cintilografia de perfusão, os médicos geralmente podem determinar se uma pessoa teve uma embolia pulmonar.

A ultrassonografia das pernas é um exame não invasivo e pode identificar coágulos nas pernas, que são fontes comuns de embolia pulmonar. A ausência de coágulos nas veias das pernas não descarta uma embolia pulmonar. No entanto, se a ultrassonografia indicar a presença de coágulos de sangue e a pessoa tiver pouca dificuldade em respirar e nenhuma diminuição da pressão arterial ou aumento da frequência cardíaca, ela pode ser tratada como se tivesse embolia pulmonar, sem a realização de exames adicionais, pois o tratamento para os dois quadros clínicos é frequentemente o mesmo.

Uma angiografia arterial pulmonar muito raramente é necessária para o diagnóstico de embolia pulmonar.

A ecocardiografia pode mostrar que um coágulo de sangue está no átrio direito ou ventrículo direito do coração. Os resultados deste teste podem ajudar os médicos a determinar a gravidade da embolia mostrando que o lado direito do coração está sobrecarregado por tentar fazer passar o sangue por entre os coágulos.

No caso de pessoas sem fatores de risco aparentes para coágulos sanguíneos ou coágulos recorrentes, os médicos podem também medir as proteínas no sangue para determinar se a causa seria um distúrbio de coagulação.

Medicamentos anticoagulantes são administrados para evitar que coágulos sanguíneos existentes se desloquem para os pulmões e que outros coágulos se formem. As opções incluem heparina, fondaparinux, anticoagulantes orais de ação direta como apixabana, rivaroxabana, edoxabana, dabigatrana e, ocasionalmente, varfarina.

Um tipo de heparina, chamada heparina não fracionada, é administrado por via intravenosa (pela veia) e, portanto, funciona rapidamente e pode ser rapidamente revertido. No entanto, a heparina requer exames de sangue frequentes para monitorar o efeito e a hospitalização continuada. Um tipo diferente de heparina, chamada heparina de baixo peso molecular, e um medicamento chamado fondaparinux são administrados por via subcutânea (por injeção sob a pele) uma ou duas vezes ao dia. Essa vantagem também permite que esses medicamentos sejam usados após a pessoa receber alta hospitalar e o efeito do medicamento é mais previsível em níveis que não precisem ser medidos.

Quando edoxabana ou dabigatrana são usadas, os médicos precisam fornecer terapia com heparina (pela veia ou por injeção sob a pele) durante os primeiros dias de terapia antes de poder dar edoxabana ou dabigatrana, o que pode significar que a pessoa deve permanecer no hospital. Já quando rivaroxabana ou apixabana é usada, a terapia com heparina é, às vezes, desnecessária se os êmbolos pulmonares forem pequenos. Quando os médicos escolhem usar a terapia com varfarina, tanto heparina quanto varfarina são administradas durante os primeiros dias da terapia e, então, apenas varfarina é usada daí em diante.

A terapia com varfarina requer exames de sangue periódicos para assegurar que o sangue está fino o suficiente para prevenir a formação de coágulos, mas não tão fino ao ponto de causar uma tendência ao sangramento (denominado anticoagulação excessiva). A dose de varfarina é frequentemente ajustada com base nos resultados dos exames de sangue. Além disso, a varfarina interage com muitos tipos diferentes de alimentos, medicamentos e suplementos, o que pode resultar no sangue ficar muito fino ou muito espesso. Se ocorrer anticoagulação excessiva, pode se desenvolver hemorragia grave em vários órgãos do corpo.

Como muitas substâncias podem interagir com a varfarina, as pessoas que tomam esse medicamento devem confirmar com seu médico antes de tomar quaisquer outros medicamentos ou suplementos, incluindo os que podem ser obtidos sem receita médica (medicamentos de venda livre), como paracetamol ou aspirina, bem como preparações à base de plantas e suplementos nutricionais. Alimentos ricos em vitamina K (que afeta a coagulação do sangue), como brócolis, espinafre, couve e outros vegetais de folhas verdes, fígado, toranja, suco de toranja e chá verde podem precisar ser consumidos em quantidades muito consistentes ou então evitados.

Os anticoagulantes de ação direta, como apixabana, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana, possuem várias vantagens em relação à heparina ou varfarina. Assim como com a varfarina, estes medicamentos podem ser tomados por via oral, mas não são necessários ajustes de doses e exames para monitorar o nível de anticoagulação. Além do mais, estes medicamentos não costumam interagir com alimentos ou outros medicamentos e é menos provável que causem tipos graves de sangramento quando comparados à varfarina. A rivaroxabana deve sempre ser ingerida com alimentos.

O tempo de administração de anticoagulantes depende da situação individual. Se uma embolia pulmonar for causada por um fator de risco reversível, como cirurgia, o tratamento é dado por três meses. Se a causa for algum problema de longo prazo, como um distúrbio de coagulação, o medicamento pode ser administrado indefinidamente. Por exemplo, as pessoas que têm embolia pulmonar recorrente, muitas vezes devido a um distúrbio de coagulação hereditário ou câncer, geralmente tomam anticoagulantes por tempo indeterminado. Novas pesquisas demonstraram que em muitas pessoas nas quais a rivaroxabana ou apixabana são continuadas por mais de seis meses, a redução da dose diminui o risco de sangramento e ainda previne a maior parte dos coágulos recorrentes.

Os medicamentos trombolíticos (“que destroem coágulos”), como alteplase (tPA), quebram e dissolvem coágulos de sangue. Como estes medicamentos podem causar sangramento perigoso ou fatal, em geral eles só são usados em pessoas correndo risco de morte devido à embolia pulmonar. Exceto pelas situações mais extremas, em geral esses medicamentos não são administrados a pessoas submetidas a cirurgia nas duas semanas anteriores, gestantes, pessoas que tiveram um acidente vascular cerebral recente ou que têm outro fator de risco aumentado para sangramento.

Às vezes, se uma pessoa aparentemente estiver em risco de morte por embolia pulmonar massiva, os médicos podem tentar quebrar ou remover o êmbolo através de um cateter inserido na artéria pulmonar.

Em alguns casos de embolia grave, uma cirurgia pode ser necessária. A remoção do êmbolo da artéria pulmonar pode salvar vidas. A cirurgia também é utilizada para remover coágulos antigos das artérias pulmonares que causam falta de ar persistente e pressões elevadas na artéria pulmonar (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica [CTEPH]).

Um filtro pode ser introduzido via cateter na veia principal do abdômen, que drena sangue das pernas e da pelve para o lado direito do coração. Esse filtro pode ser usado se a formação de êmbolos persistir apesar do tratamento anticoagulante, bem como se os anticoagulantes não puderem ser utilizados inicialmente por algum motivo, como um sangramento em andamento. Como os coágulos geralmente se originam nas pernas ou na pelve, um filtro geralmente impede que eles sejam transportados até a artéria pulmonar. Os filtros mais novos são removíveis (recuperáveis). A remoção ajuda a evitar algumas complicações, que podem ocorrer quando os filtros são deixados de forma permanente.

Filtros de veia cava inferior: Uma forma de prevenir a embolia pulmonar

Para prevenir a embolia pulmonar, em geral os médicos usam medicamentos que limitam a coagulação do sangue. Entretanto, em alguns casos, os médicos podem recomendar que um filtro de veia cava inferior (VCI) seja colocado temporária ou permanentemente na veia cava inferior. Esse dispositivo de filtro é tipicamente recomendado quando os medicamentos que limitam a coagulação não podem ser utilizados, como quando a pessoa afetada também está com hemorragia. O filtro pode reter os êmbolos antes que cheguem ao coração, mas permite que o sangue circule livremente. Às vezes, os êmbolos retidos dissolvem-se naturalmente.

Para certas pessoas, um medicamento anticoagulante (também chamado medicamento para afinar o sangue) é dado, na maioria das vezes, heparina.

A heparina vem em duas formas:

• Não fracionada

• Baixo peso molecular

A heparina não fracionada e a heparina de baixo peso molecular parecem igualmente eficazes. A heparina é o medicamento mais amplamente utilizado para reduzir a probabilidade de formação de coágulos nas veias da panturrilha após qualquer tipo de cirurgia importante, especialmente nas pernas. A heparina de baixo peso molecular é mais previsível do que a forma não fracionada da heparina e é comumente usada na prevenção de coágulos em pessoas sendo submetidas a uma cirurgia com alto risco de formação de coágulos, como substituição de quadril ou joelho. Pequenas doses de heparina, seja de heparina não fracionada ou de baixo peso molecular, são injetadas logo abaixo da pele, geralmente dentro de seis a doze horas após a cirurgia. Idealmente, doses adicionais são administradas até que a pessoa possa se levantar e estar andando novamente (e, às vezes, por mais tempo).

As pessoas hospitalizadas com alto risco de desenvolver embolia pulmonar (como aquelas com insuficiência cardíaca, imobilizadas, com doença crítica ou obesidade, ou que tiveram coágulos no passado) se beneficiam de pequenas doses de heparina, mesmo quando não são submetidas a cirurgia. A heparina em doses baixas não aumenta a frequência de complicações hemorrágicas graves, mas ela pode aumentar pequenos sangramentos em feridas.

A varfarina, um anticoagulante administrado por via oral, pode ser usada para pessoas com risco de embolia pulmonar. Ela é muito menos usada atualmente, porque as pessoas precisam de exames de sangue regulares para monitorar seu efeito, porque a varfarina interage com muitos medicamentos, alimentos e suplementos que as pessoas podem estar tomando, e medicamentos mais novos são mais seguros e mais eficazes.

Anticoagulantes diretos orais, como rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana inibem a formação de substâncias que aumentam a produção de coágulos pelo corpo. Esses medicamentos são eficazes na prevenção e, em geral, são mais seguros do que a varfarina. No entanto, a varfarina ainda é considerada a melhor opção para algumas pessoas, como aquelas com válvulas cardíacas metálicas.

No caso de pessoas que se submeteram a uma cirurgia, especialmente idosos, o risco de formação de coágulos pode ser reduzido das seguintes maneiras

• Usando-se dispositivos de compressão de ar intermitente ou meias elásticas de compressão

• Fazendo exercícios com as pernas

• Levantando da cama e se tornando ativo o quanto antes.

Os dispositivos de compressão intermitente a ar são dispositivos infláveis aplicados sobre a parte inferior das pernas, que se enchem e esvaziam para fornecer pressão externa e manter o movimento do sangue nas pernas. No entanto, se utilizados sozinhos, esses dispositivos são inadequados na prevenção da formação de coágulos em pessoas que se submeteram a certas cirurgias de alto risco, como substituição de quadril ou joelho.

As meias elásticas de compressão fornecem pressão constante nos vasos sanguíneos das pernas para manter o sangue fluindo. É provável que elas sejam menos eficazes do que os dispositivos de compressão intermitente, mas ainda podem ser úteis na redução do risco de coágulos sanguíneos nas pernas.

Fazer exercícios com as pernas e levantar da cama também ajudam a manter o sangue fluindo nas pernas.

Em pessoas com alto risco de desenvolver embolia pulmonar e que não podem tomar anticoagulantes devido ao alto risco de sangramento, um filtro (denominado filtro de veia cava inferior) pode ser colocado dentro de uma veia grande entre o coração e a veia cava inferior, que leva sangue da parte inferior do corpo de volta ao coração. O filtro pode capturar os êmbolos, impedindo-os de chegar aos pulmões.