Vários procedimentos são utilizados para se obter acesso vascular.
Cateterização de veia periférica
Na maioria dos pacientes, as necessidades de líquidos e fármacos IV podem ser atendidas por um catéter venoso periférico percutâneo. Se a colocação percutânea às cegas for difícil, a orientação ultrassonográfica geralmente resulta em uma colocação bem-sucedida. Dissecar a veia nas raras ocasiões em que a inserção percutânea do catéter não for viável. Locais típicos de venostomia são a veia cefálica, no antebraço e a veia safena no tornozelo. Mas a venostomia raramente é necessária, devido à popularidade dos acessos via catéteres centrais de inserção periférica (CCIP) e acessos intraósseos, tanto em adultos quanto em crianças.
Para uma descrição passo a passo de como fazer um cateterismo de veia periférica, ver Como fazer canulação de veia periférica e Como fazer canulação de veia periférica guiada por ultrassom.
Complicações comuns (p. ex., infecção local, trombose venosa, tromboflebite, extravasamento de líquido intersticial) podem ser reduzidas por uma meticulosa técnica estéril durante a inserção e pela substituição ou remoção dos catéteres dentro de 72 horas.
Cateterização venosa central
Pacientes que necessitam de acesso vascular seguro ou duradouro (p. ex., para administração de antibióticos, quimioterapia ou nutrição parenteral total) e aqueles com acesso venoso periférico ruim exigem um acesso venoso central (CVC). Os CVCs permitem a infusão de soluções excessivamente concentradas ou irritantes para veias periféricas e o monitoramento da pressão venosa central (PVC).
CVCs podem ser inseridos através das veias jugulares, subclávias ou femorais, ou de veias periféricas do membro superior (linha CCIP). Embora o tipo de catéter e o local escolhido sejam, frequentemente, determinados por características clínicas individuais e do paciente, uma linha CVC ou CCIP jugular é, habitualmente, preferível a um CVC subclávio (associado a maior risco de sangramento e pneumotórax) ou CVC femoral (associado a maior risco de infecção). Durante uma parada cardíaca, frequentemente os líquidos e fármacos administrados por meio de um CVC de veia femoral não circulam acima do diafragma, devido à pressão intratorácica aumentada gerada pela reanimação cardiopulmonar (RCP). Nesse caso, uma abordagem pela subclávia ou jugular interna pode ser preferida.
A orientação ultrassonográfica para colocação de linhas de jugular interna e linhas CCIP é, agora, o tratamento padrão e reduz o risco de complicações. Sempre que possível, coagulopatia deve ser corrigida antes da inserção do CVC; a abordagem subclávia não deve ser utilizada em pacientes com coagulopatia não corrigida, porque o local da punção venosa não pode ser monitorado ou comprimido.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Como fazer canulação da artéria femoral guiada por ultrassom
Como fazer canulação da veia subclávia infraclavicular guiada por ultrassom
Como fazer canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom
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Venopuntura da subclávia
Essa figura mostra a posição da mão durante a punção da veia subclávia (abordagem infraclavicular). |
Complicações do acesso venoso central
CVCs podem causar muitas complicações (ver tabela Complicações associadas a catéteres venosos centrais). Pneumotórax ocorre em 1% dos pacientes após inserção de CVC. Arritmias atriais ou ventriculares ocorrem frequentemente durante a inserção do catéter, mas geralmente são autolimitadas e regridem quando o fio-guia ou catéter é removido de dentro do coração. A incidência de colonização bacteriana do catéter, sem infecção sistêmica, pode chegar a 35%, enquanto a da sepse verdadeira é de 2 a 8%. Trombose venosa relacionada a catéter é uma complicação cada vez mais reconhecida, particularmente nos membros superiores. Raramente, cateterismo arterial acidental exige reparação cirúrgica da artéria. Hidrotórax e hidromediastino podem ocorrer quando catéteres são posicionados extravascularmente. Lesões da valva atrioventricular direita pelo catéter, endocardite bacteriana, e embolia por ar e pelo catéter ocorrem raramente.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, os CVCs devem ser removidos o mais brevemente possível. O ponto de entrada na pele precisa passar diariamente por assepsia e inspeção em busca de infecção local; se ocorrer infecção local ou sistêmica, o catéter precisará ser substituído. Alguns médicos acreditam ser benéfico substituir catéteres CVC a intervalos regulares (p. ex., a cada 5 a 7 dias) em pacientes com sepse que permanecem febris; isso pode reduzir o risco de colonização bacteriana do catéter.
(Ver também Guidelines for Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections no site web do CDC.)
Complicações associadas a catéteres venosos centrais
Complicação | Possíveis sequelas |
|---|---|
Comum | |
Lesão da artéria carótida | Sangramento, comprometimento respiratório, complicações neurológicas (p. ex., acidente vascular encefálico) |
Perfuração de pleura ou de pulmão | |
Perfuração de veia resultante em extravasamento | Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico |
Lesão da artéria subclávia, carótida ou femoral | Sangramento, comprometimento vascular de membro, hemotórax, comprometimento hemodinâmico |
Trombose | Edema nos membros |
Menos comum | |
Embolia aérea | |
Arritmias | Parada cardíaca |
Lesão de plexo braquial | Comprometimento de um membro |
Erosão de catéter | Sangramento, extravasamento de líquido, comprometimento hemodinâmico |
Infecção | |
Lesão de clavícula, arco costal ou vértebra | |
Lesão de linfáticos | Quilotórax |
Lesão valvar | |
Cateterização de veia periférica média
O comprimento dos catéteres de linha média (MC) é de 8 a 20 cm; eles têm um lúmen único ou duplo e são inseridos perifericamente no braço não dominante, 1,5 cm acima ou abaixo da fossa cubital, nas veias basílica, cefálica ou braquial. Embora a inserção de um MC requeira o uso da técnica de Seldinger modificada e orientação ultrassonográfica, os MC não são considerados catéteres venosos centrais porque sua ponta está localizada na veia axilar ou abaixo dela. Assim, a confirmação radiológica do posicionamento correto da ponta do MC não é necessária.
Critérios para o uso de MC:
Pacientes nos quais se prevê que será necessária terapia intravenosa em médio a longo prazo
Pacientes com acesso venoso ruim que exigem múltiplas tentativas de inserção de agulha ou coleta de sangue
Pacientes que provavelmente precisarão de coleta frequente de sangue para monitorar sua doença
Descobriu-se que os MCs têm taxas de flebite mais baixas do que os catéteres periféricos e taxas de infecção mais baixas que os catéteres venosos centrais (1).
Cateterização arterial
O uso de dispositivos para pressão arterial não invasivos automatizados diminuiu o uso de acessos arteriais simplesmente para monitoramento da pressão. Entretanto, esses catéteres são benéficos em pacientes instáveis que requerem medição de pressão minuto a minuto e naqueles que requerem amostragem frequente de gasometria arterial. As indicações incluem choque refratário e insuficiência respiratória. Frequentemente, a pressão arterial é um pouco mais elevada quando mensurada por catéter arterial do que por esfigmomanometria. Batimento inicial, pressão sistólica máxima e pressão de pulso aumentam quanto mais distal é o ponto de mensuração, ao passo que as pressões diastólica e arterial média diminuem. Calcificação vascular, aterosclerose, oclusão proximal e posição do membro podem afetar o valor das mensurações por catéter arterial.
Para uma descrição passo a passo de como fazer o cateterismo arterial, ver Como fazer canulação da artéria radial e Como fazer canulação da artéria radial guiada por ultrassonografia.
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Complicações da punção arterial
Em todos os locais, as complicações são sangramento, infecção, trombose, dissecção da íntima e embolia distal. Os catéteres devem ser removidos na presença de sinais de infecção local ou sistêmica.
As complicações da artéria radial incluem isquemia da mão e do antebraço devido a trombose ou embolia, dissecção da íntima, ou espasmo no local da cateterização. O risco de trombose arterial é maior em artérias menos calibrosas (explicando a maior incidência em mulheres) e com a duração prolongada da cateterização. Artérias ocluídas quase sempre se recanalizam após a remoção do catéter.
As complicações da artéria femoral incluem ateroembolia durante a inserção do fio-guia. A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor do que na cateterização da artéria radial.
As complicações da artéria axilar incluem hematomas, que são pouco frequentes mas podem exigir cuidados urgentes porque uma compressão do plexo braquial pode resultar em neuropatia periférica permanente. O esvaziamento do catéter de artéria axilar pode introduzir ar ou um coágulo. Para evitar sequelas neurológicas desses êmbolos, deve-se selecionar a artéria axilar esquerda para cateterização (ela se ramifica mais distalmente às carótidas do que a direita).
Referência sobre cateterismo
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011.
Infusão intraóssea
Qualquer líquido ou substância administrado rotineiramente por via intravenosa (incluindo produtos de sangue) pode ser ministrado por meio de uma agulha calibrosa inserida na cavidade medular de determinados ossos longos. Os líquidos atingem a circulação central tão rapidamente quanto na infusão venosa. Essa técnica é utilizada mais comumente em lactentes e crianças de pouca idade, cujos córtices ósseos são finos e facilmente penetrados e nos quais os acessos venosos periférico e central podem ser bem difíceis, particularmente em choque ou parada cardíaca. Entretanto, essa técnica pode ser utilizada em pacientes idosos em diversos locais (p. ex., esterno, parte proximal da tíbia, úmero) por meio de dispositivos especiais (p. ex., dispositivo de punção carregado por pressão, dispositivo de perfuração) que agora são mais prontamente disponíveis. Assim, infusão intraóssea está se tornando cada vez mais comum em adultos.
Para uma descrição passo a passo de como fazer a canulação intraóssea, ver Como fazer canulação intraóssea manualmente e com uma furadeira.
Procedimento demonstrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Espécimes de cadáveres fornecidos por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado em locação na School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimento demonstrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Espécimes de cadáveres fornecidos por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado em locação na School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimento demonstrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Espécimes de cadáveres fornecidos por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado em locação na School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Procedimento demonstrado por Eric Sanders, MD, EM-2. Walter A. Schrading, MD, FACEP, faculty supervisor. WellSpan York Hospital Emergency Medicine Residency Program York, PA. Espécimes de cadáveres fornecidos por Maryland State Anatomy Board, DHMH. Filmado em locação na School of Medicine, Anatomical Services Division, Univ. of Maryland.
Inserção intraóssea (IO) de agulha
Os dedos e o polegar do médico são posicionados em torno da parte proximal da tíbia para estabilizá-la; a mão não deve ser colocada diretamente atrás do local de inserção (para evitar autopunção). Em vez disso, uma toalha pode ser colocada atrás do joelho para apoiá-lo. O médico segura a agulha firmemente na palma da outra mão, direcionando o ponto ligeiramente para longe do espaço articular e da placa de crescimento. A agulha é inserida com uma pressão moderada e um movimento de rotação, interrompido assim que uma crepitação indicar a penetração do córtex. Algumas agulhas têm uma manga de plástico, que pode ser ajustada para evitar que elas sejam impelidas muito profundamente para o interior ou através do osso. |
