A canulação guiada por ultrassom da artéria femoral utiliza ultrassonografia em tempo real (dinâmica) para orientar a punção arterial e um fio-guia (técnica de Seldinger) para passar o catéter pela artéria femoral e pela aorta distal.
A orientação por ultrassom é útil na canulação das artérias não palpáveis (p. ex., em razão de obesidade ou artéria pequena). Quando orientação ultrassonográfica e pessoal treinado estão disponíveis, pode-se utilizar orientação ultrassonográfica.
(Ver também Acesso vascular e Cateterismo venoso central.)
Indicações para canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom
Para uso em pacientes criticamente enfermos e instáveis, sobretudo aqueles com choque refratário e insuficiência respiratória:
Medição contínua da pressão arterial
Mensurações repetidas da gasometria arterial (PO2, PCO2, pH)
Medição contínua da função cardíaca, em vez de cateterismo arterial pulmonar
Amostras de sangue repetidas para exames laboratoriais
Também utiliza-se canulação arterial em situações de grandes desvios de líquidos ou perda de sangue (p. ex., cirurgia de grande porte), suporte inotrópico e hipotermia (incluindo induzida) e para angiografia e embolização terapêutica.
Contraindicações à canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom
Contraindicações absolutas
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Artéria inadequada, trombosada, muito aterosclerótica ou inacessível como visualizado por ultrassonografia
Uma artéria que não é palpável nem detectável por ultrassonografia (isto é, um local arterial nunca deve ser canulado se não há uma artéria evidente)
Circulação inadequada (p. ex., síndrome de Raynaud, doença de Buerger)
Queimaduras de espessura total
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Contraindicações relativas
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Distorção anatômica local traumática ou congênita, ou obesidade evidente
História de cirurgia ou cateterização prévia do local pretendido†
Aterosclerose
Fluxo colateral inadequado
Paciente não cooperativo: se necessário, deve-se sedar esses pacientes.
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da artéria femoral, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação é revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente.
† Deve-se evitar a artéria femoral após cirurgia de revascularização do miocárdio (por causa de potencial lesão no enxerto) e em pacientes com insuficiência vascular distal (para evitar a precipitação de isquemia).
Complicações da canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom
As complicações são
Hematoma
Infecção
Dano à artéria
Trombose (decorrente do próprio catéter)
Embolia (colesterol) durante a inserção de fio-guia
Isquemia
Punção arterial
Lesão nervosa
Embolia por ar (p. ex., que ocorre durante a lavagem dos catéteres)
Posicionamento incorreto do catéter
Perfuração intestinal ou vesical
Para reduzir o risco de sepse por catéter, deve-se remover os catéteres da artéria femoral assim que eles não forem mais necessários.
A incidência de trombose e isquemia distal é muito menor do que na cateterização da artéria radial.
As complicações raras são isquemia e necrose do membro, pseudoaneurisma e fístula arteriovenosa. Embolia por fio-guia, catéter ou colesterol também raramente ocorre.
Equipamento para canulação da artéria femoral, guiada por ultrassom
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Grandes campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Orientação ultrassonográfica
Aparelho de ultrassom com sonda de matriz linear de alta frequência [p. ex., 5 a 10 MHz; (transdutor)]
Gel para ultrassom, não estéril e estéril
Cobertura da sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão envolvido em uma cobertura estéril)
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica grande (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora da artéria femoral (p. ex., calibre 18, cerca de 7 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringa com ponta deslizante para a agulha introdutora)
Fio-guia (30 cm de comprimento)
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Catéter arterial femoral [lúmen único 4 F (ou calibre 18 ou 20), ≥ 15 cm de comprimento]
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem do tubo de pressão e catéter arterial
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
Monitoramento da pressão arterial
Sonda arterial (sonda de pressão não complacente)
Monitor e transdutor de pressão arterial (osciloscópio)
2 cânulas de três vias
Lavagem contínua com soro fisiológico (bolsa de 0,5 ou 1 L de soro fisiológico normal, bomba dosimetrada e aparelho de lavagem contínua [possibilita o monitoramento simultâneo da pressão arterial e gotejamento lento de soro fisiológico para manter o catéter patente])
Desencoraja-se o uso de dilatador de tecido para cateterismo arterial femoral a fim de evitar perda excessiva de sangue decorrente de dilatação ou lesão arterial inadvertida. Se um dilatador é utilizado, dilatar apenas o trato tecidual e não tentar passar o dilatador na própria artéria.
Não utilizar técnica de catéter-sobre-agulha ou catéter-através-de agulha para o cateterismo da artéria femoral.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais
A ultrassonografia de eixo curto (transversal) é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Identificar uma ponta de agulha em corte transversal requer alguma habilidade porque a agulha aparece como um ponto ecogênico (isto é, branco) e a ponta só pode ser distinguida pelo desaparecimento e reaparecimento do ponto à medida que a ponta da agulha atravessa o plano da imagem. Em geral, utiliza-se a incidência de eixo curto para determinar um local de empalamento vascular adequado e para orientar inserções da agulha em ângulo inclinado (p. ex., ≥ 45°).
A ultrassonografia de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de realizar (deve manter a sonda, a veia e a agulha em um mesmo plano), mas mostra a agulha longitudinalmente, de modo que toda a agulha - incluindo sua ponta - pode ser imageada continuamente à medida que se aproxima e se adentra na veia; isso ajuda a evitar colocações errôneas. A incidência de eixo longo é útil quando o ângulo de inserção da agulha é superficial (p. ex., em canulações da veia axilar/subclávia) e para confirmar o alinhamento longitudinal adequado da agulha durante as inserções no eixo curto.
Se uma nova tentativa de canulação é necessária, utilizar novos equipamentos (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Anatomia relevante para canulação da artéria femoral, guiada por US
A artéria e a veia femorais são acessíveis no interior do triângulo femoral, que é definido pelo ligamento inguinal superiormente, músculo adutor longo medialmente e músculo sartório lateralmente.
Define-se ligamento inguinal como uma linha traçada entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior.
Realiza-se exame por imagem da artéria femoral inferior ao ponto médio do ligamento inguinal.
Examina-se por imagem a veia femoral medialmente adjacente à artéria femoral. Com a maior distância do ligamento inguinal, a veia corre sob a artéria. Entretanto, regularmente ocorre orientação variante desses vasos.
O nervo femoral encontra-se lateralmente à artéria femoral.
A artéria femoral é grande e profunda. A canulação exige um ângulo pronunciado de inserção da agulha (45°), bem como agulhas e catéteres de diâmetro maior e mais longo e uma técnica de catéter sobre fio-guia (Seldinger) (em comparação à canulação na artéria radial).
O local de inserção na pele é influenciado tanto pelos exames de imagem como pelas dimensões da ponta do transdutor.
O ponto desejado do empalamento da artéria femoral é proximal à sua bifurcação nas artérias femorais superficial e profunda e inferior ao ligamento inguinal. Pode-se controlar o sangramento decorrente do empalamento vascular por compressão externa dos vasos contra a cabeça do fêmur.
O espaço retroperitoneal encontra-se superiormente ao ligamento inguinal. Um empalamento vascular completo causa sangramento retroperitoneal, e a compressão externa dos vasos pode ser impossível.
Posicionamento para canulação da artéria femoral, por ultrassom
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal.
Abduzem e rodam lateralmente a perna de maneira confortável.
Afastar um pannus ou catéter uretral da área inguinal (utilizando fita ou um assistente se necessário).
Descrição passo a passo do procedimento
Verificar se o equipamento de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: assegurar que a imagem visualizada na tela corresponde à orientação espacial da sonda enquanto o operar a segura e a move. A marca lateral na ponta da sonda corresponde ao ponto azul-petróleo no monitor do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Fazer ultrassonografia não estéril (isto é, utilizando sonda descoberta e gel não estéril) da artéria femoral cerca de 2,5 cm inferior ao ligamento inguinal e determinar se a artéria é adequada para a canulação. Utilizar uma incidência de eixo curto (transversal). Os vasos sanguíneos estão hipoecoicos (aparecem escuros na ultrassonografia). Em geral, as artérias são menores, de paredes espessas e arredondadas (em vez de paredes finas e ovais) e são menos facilmente comprimidas (por pressão suave na pele sobrejacente) do que suas veias correlacionadas.
Utilizar o modo de Doppler colorido para identificar lúmen patente e o modo de Doppler espectral para identificar o fluxo sanguíneo pulsátil na artéria. Fazer canulação de uma veia central em um local que possibilite a obtenção de imagens de ecocardiograma de eixo curto ótimas (isto é, seção transversa de grande diâmetro da veia, sem artéria sobrejacente).
O excesso de pelos pode ser aparado, mas não raspado do local. Fazer a barba aumenta o risco de infecção.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Anexar a agulha introdutora da artéria femoral a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.
Colocar soro fisiológico estéril em uma seringa de 3 ou 5 mL para uso como lavagens.
Anexar o tubo do transdutor ao transdutor de pressão arterial e lavar o tubo com soro fisiológico estéril normal.
Preparar o campo estéril
Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, da espinha ilíaca anterossuperior à linha média e estendendo-se 15 cm abaixo do ligamento inguinal.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis ao redor do local.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom
Orientar o assistente (não estéril) a aplicar gel não estéril para ultrassom à ponta da sonda e então segurar a sonda, com a ponta virada para cima, imediatamente fora do campo estéril.
Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.
Segurar a ponta da sonda com a mão dominante (agora protegida pela cobertura da sonda).
Utilizar a mão não dominante enluvada para desenrolar a cobertura estéril ao longo da sonda e completamente até o cordão. Não tocar no cordão descoberto nem deixar que ele toque no campo estéril ao remover a cobertura.
Puxe a tampa firmemente sobre a ponta da sonda para eliminar todas as bolhas de ar.
Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis.
A sonda coberta pode agora ser colocada sobre os campos estéreis.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.
Utilizar orientação por ultrassom de eixo curto:
Obter uma imagem ideal da seção transversa da artéria femoral cerca de 2,5 cm inferior ao ligamento inguinal.
Deslizar a sonda transversalmente conforme necessário para posicionar a artéria examinada no centro do monitor de ultrassom. Quando a artéria está centralizada no monitor de ultrassom, o ponto médio da sonda se torna um marcador de superfície que designa o centro luminal da artéria subjacente.
Manter a sonda nesse local.
No monitor de ultrassom, medir a profundidade até o centro da artéria. Ao utilizar orientação por ultrassom de eixo curto, inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e agulha introdutora) na pele em um ponto distal e perpendicular ao ponto médio da sonda, na mesma distância que a profundidade da veia. Em seguida, avançar inicialmente a agulha na pele em um ângulo de 45° direcionado ao ponto médio da sonda. Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança.
Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via que leva à veia, em um ângulo de 45°.
Inclinar levemente a sonda para frente e para trás à medida que avança a agulha anestésica para identificar continuamente a ponta da agulha e mantê-la a uma distância segura da artéria e veia.
Inserir a agulha introdutora da artéria femoral utilizando orientação por ultrassom
Continuar utilizando a ultrassonografia de eixo curto (como descrito acima para a injeção de anestésico local).
Inserir a agulha introdutora (com o bisel virado para cima).
Manter a visualização ultrassonográfica da ponta da agulha à medida que avança, inclinando continuamente a sonda ligeiramente para frente e para trás (a ponta da agulha aparece e desaparece conforme o plano ultrassonográfico passa para frente e para trás sobre dela).
Se a ponta da agulha se afastar da artéria, ajustar a direção lateral da agulha para manter a ponta dela acima do centro da artéria. Se a ponta da agulha está se aproximando muito lentamente da artéria, remover um pouco a agulha, aumentar o ângulo de inserção e avançar novamente.
À medida que a ponta da agulha se aproxima da artéria, moderar a velocidade e o ângulo de inserção para que a agulha entre com o máximo de controle possível. A parede superficial da artéria irá recuar quando a ponta da agulha atravessá-la. A agulha então atravessa a parede e entra no lúmen, acompanhada por um pouco de sangue vermelho brilhante (se com oxigenação normal) no corpo da seringa.
Manter a seringa imóvel nesse local e visualizar a ponta da agulha o tempo todo. O deslocamento é comum, e mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da artéria.
Remover a seringa da agulha utilizando a mão dominante. Observar o fluxo sanguíneo vivo, pulsátil.
Então, colocar imediatamente o polegar sobre o canhão da agulha para interromper o fluxo sanguíneo (que pode ser profuso em uma canulação arterial) e para impedir a entrada de ar no sistema arterial.
Opcional: se o segmento arterial femoral acessível for longo o suficiente para acomodar o eixo longo da sonda, pode-se preferir utilizar primeiro a incidência de eixo curto (seção transversal) para apontar a agulha para a artéria e, em seguida, girar a sonda a 90° para alcançar a incidência de eixo longo (no mesmo plano, longitudinal) da agulha e da artéria, o que fornece melhor visualização da punção arterial. Mover a sonda conforme necessário para manter tanto a agulha como a artéria visíveis (no plano). Pressionar levemente com a ponta da sonda para que a artéria permaneça sob a ponta e não deslize para o lado.
Inserir o fio-guia
Continuar mantendo a agulha introdutora imóvel.
Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada para cima. É possível utilizar orientação por ultrassom (eixo curto ou longo) para verificar se o fio-guia está entrando na artéria.
Avançar o fio-guia pela agulha e artéria introdutora. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Sob orientação de ultrassonografia de eixo longo, é possível nivelar cuidadosamente o ângulo de inserção da agulha e, ao mesmo tempo, manter a ponta da agulha dentro da artéria, o que facilita a passagem do fio. Avançar o fio até que pelo menos cerca de 8 a 10 cm estejam no vaso.
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar e utilizar orientação por ultrassom para verificar a posição do fio e da agulha. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno do sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Utilizar então quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter a pressão externa sobre a área para ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter o fio-guia firme distalmente à agulha ao puxar a agulha da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele à medida que desliza a agulha pela extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Estender o local de inserção cutânea
Utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (< 5 mm) no local de inserção na pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode o maior diâmetro do catéter arterial femoral.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Avançar o catéter na artéria: segurar e controlar o fio-guia no ponto em ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, utilizando um movimento de saca-rolhas conforme necessário, avançar de forma incremental ao longo de todo o comprimento do catéter de artéria femoral.
Utilizar ultrassonografia para verificar a inserção intra-arterial do catéter.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele. Cobrir o canhão com o polegar.
Conectar o tubo do transdutor de pressão arterial (pré-lavado com soro fisiológico) ao canhão do catéter e verificar uma forma de onda de pressão arterial na tela do monitor.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Alertas e erros comuns
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir catéteres vasculares centrais (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
