A canulação percutânea da veia jugular interna utiliza pontos de referência anatômicos para orientar a punção venosa e uma técnica de Seldinger para inserir um catéter venoso central através da veia jugular interna e na veia cava superior. Três abordagens (central, anterior e posterior) são utilizadas; a abordagem central é descrita aqui.
Um catéter venoso central (CVC) jugular interno ou um catéter central inserido perifericamente (CCIP) costuma ser preferível ao CVC inserido na subclávia (que tem maior risco de sangramento e pneumotórax) ou CVC femoral (que tem maior risco de infecção).
A orientação ultrassonográfica para posicionamento dos acessos femorais aumenta a probabilidade de canulação bem-sucedida e reduz o risco de complicações. Quando orientação ultrassonográfica e pessoal treinado estão disponíveis, esse método de inserção é preferível.
(Ver também Acesso vascular, Cateterismo venoso central e Como fazer canulação da veia jugular interna guiada por ultrassom.)
Indicações para canulação da veia jugular interna
Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em outros locais
Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea
Infusão IV de líquidos e fármacos para pacientes com parada cardiorrespiratória
Infusão IV de líquidos concentrados ou irritantes
Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquidos além do que é possível utilizando catéteres venosos periféricos
Monitoramento da pressão venosa central (PVC)
Hemodiálise ou plasmaférese
Estimulação cardíaca transvenosa (ver vídeo Como inserir um marca-passo por via transcutânea em um adulto) ou monitoramento com catéter de artéria pulmonar (catéter de Swan-Ganz) *
Posicionamento do filtro de veia cava inferior
* Para estimulação cardíaca transvenosa ou monitoramento da artéria pulmonar, tipicamente é preferível canulação da veia jugular interna ou da veia subclávia esquerda.
Contraindicações à canulação da veia jugular interna
Contraindicações absolutas
Trombose da veia jugular interna
Infecção local na área de inserção
Catéter impregnado de antibiótico em paciente alérgico
Contraindicações relativas
Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica*
Distorção anatômica local traumática ou congênita, ou obesidade evidente
Síndrome da veia cava superior
Insuficiência cardiorrespiratória grave ou aumento da pressão intracraniana ou intraocular [os pacientes serão comprometidos pelo posicionamento em Trendelenburg (cabeça para baixo)]
História de cateterização prévia da veia central pretendida
Paciente não cooperativo (deve-se sedá-lo se necessário)
Bloqueio de ramo esquerdo (fio-guia ou catéter no ventrículo direito pode induzir bloqueio cardíaco completo)
* Anticoagulação terapêutica (p. ex., para embolia pulmonar) aumenta o risco de sangramento com a canulação da veia jugular interna, mas isso deve ser ponderado em relação ao maior risco de trombose (p. ex., acidente vascular encefálico) se a anticoagulação for revertida. Discutir qualquer reversão prevista com o médico responsável pela anticoagulação do paciente e então com o paciente. Um acesso femoral pode ser preferível.
Complicações da canulação da veia jugular interna
(Ver também Complicações do acesso venoso central.)
As complicações são
Punção arterial
Hematoma
Pneumotórax
Dano à veia
Hemotórax
Embolia aérea
Posicionamento incorreto do catéter*
Arritmias ou perfuração atrial, geralmente causadas por fio-guia ou catéter
Lesão nervosa
Infecção
Trombose
* Complicações raras decorrentes do posicionamento incorreto do catéter incluem cateterismo arterial, hidrotórax, hidromediastino e lesão da valva atrioventricular direita.
Embolia por fio-guia ou catéter também raramente ocorre.
Para reduzir o risco de trombose venosa e sepse do catéter, deve-se remover os CVCs assim que não forem mais necessários.
Equipamento para canulação da veia jugular interna
Procedimento estéril, proteção de contato
Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool)
Grandes campos estéreis, toalhas
Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis
Protetores faciais
Técnica de Seldinger (catéter sobre o fio-guia)
Monitor cardíaco
Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL)
Agulha anestésica pequena (p. ex., calibre 25 a 27, 3 cm de comprimento)
Agulha anestésica/localizadora grande* (calibre 22, cerca de 4 cm de comprimento)
Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com canhão chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento)
Seringas de 3 e 5 mL (utilizar seringas com ponta deslizante para as agulhas localizadoras e introdutoras)
Fio-guia, em forma de J
Bisturi (lâmina de tamanho #11)
Dilatador
Catéter venoso central (adulto: 8 F ou maior, comprimento mínimo do catéter para veia jugular interna é de 15 cm para o lado direito, 20 cm para o lado esquerdo)
Gaze estéril (p. ex., quadrados de 10 × 10 cm)
Soro fisiológico estéril para lavagem da(s) porta(s) do catéter
Sutura de seda ou náilon não absorvível (p. ex., 3-0 ou 4-0)
Adesivo de clorexidina, curativo oclusivo transparente
* Agulha localizadora é uma mais fina utilizada para localizar a veia antes de inserir a agulha introdutora. Em geral, é recomendada para canulação da veia jugular interna não guiada por ultrassom.
A ajuda de um ou dois assistentes é útil.
Considerações adicionais
Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar equipamentos novos a cada tentativa (isto é, não reutilizar agulhas, catéteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados por tecido ou sangue).
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a artéria jugular interna é erroneamente canulada pelo dilatador tecidual ou CVC, manter o dilatador ou o catéter no local e agendar consulta para possível remoção cirúrgica.
Anatomia relevante para canulação da veia jugular interna
O triângulo cervical anterior é delimitado pela clavícula inferiormente e pelas cabeças esternal e clavicular do músculo esternocleidomastoideo medial e lateralmente.
A artéria carótida geralmente é palpada próximo à lateral da cabeça esternal do músculo esternocleidomastoideo, e a veia jugular interna costuma estar superficial e lateral (muitas vezes minimamente lateral) à artéria carótida. Entretanto, regularmente há orientação variante desses vasos (em 9 a 19% dos pacientes). A orientação entre a artéria carótida e a veia jugular interna também pode mudar de acordo com a posição da cabeça do paciente.
Mais comumente, utiliza-se a abordagem central para canulação da veia jugular interna, que pode diminuir a probabilidade de punção arterial pleural ou carotídea. Insere-se a agulha introdutora em um ângulo de cerca de 30 a 40° em relação à pele no ápice (ângulo superior) do triângulo cervical anterior, visando o mamilo ipsolateral.
Em geral, prefere-se a veia jugular interna direita em detrimento da esquerda para a canulação porque ela tem diâmetro maior e possibilita uma via mais reta até a veia cava superior.
Posicionamento para canulação da veia jugular interna
Elevar o leito até uma altura confortável para o profissional (isto é, de modo que seja possível permanecer em pé ao realizar o procedimento).
Colocar o paciente em decúbito dorsal e na posição de Trendelenburg (leito inclinado com a cabeceira para baixo em 15 a 20º) para distender a veia femoral interna e evitar embolia aérea.
Virar a cabeça do paciente ligeiramente (ou nem virá-la) para o lado contralateral a fim de expor a veia jugular interna sem provocar sobreposição com a artéria carótida.
Permanecer em pé ao lado do leito.
Descrição passo a passo do procedimento
Fazer inspeção preliminar (não estéril) para identificar o triângulo cervical anterior, palpar o pulso arterial carotídeo e (opcionalmente) marcar a borda lateral da carótida.
Conectar o monitor cardíaco ao paciente e ligá-lo.
Preparar o equipamento
Colocar equipamentos estéreis em bandejas de equipamentos esterilizadas cobertas.
Utilizar roupas estéreis e proteção de contato.
Colocar o anestésico local em uma seringa.
Anexar uma agulha localizadora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril.
Anexar a agulha introdutora a uma seringa de 5 mL com 1 a 2 mL de soro fisiológico estéril. Alinhar o bisel da agulha às marcações de volume na seringa.
Pré-lavar todos os acessos do CVC com 3 a 5 mL de soro fisiológico estéril e então fechar as portas com tampas ou seringas.
Ao lavar uma linha central, utilizar seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e não pressionar demais para evitar a ruptura da linha.
Preparar o campo estéril
Limpar uma ampla área de pele com solução antisséptica, abrangendo a lateral do pescoço, a clavícula e o tórax anterior abaixo do mamilo ipsolateral. A criação dessa ampla área estéril possibilita mudar imediatamente para canulação da veia subclávia caso a tentativa de canulação da veia jugular interna falhe.
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis em torno do local, mantendo o mamilo ipsilateral exposto.
Colocar campos estéreis grandes (p. ex., campo de corpo inteiro) para estabelecer uma grande área estéril.
Estabelecer a via de inserção da agulha (veia jugular interna, abordagem central)
Palpar delicadamente o pulso arterial carotídeo utilizando três dedos para avaliar o curso da artéria. Palpar delicadamente para não comprimir a veia jugular interna adjacente (um lúmen venoso comprimido é de difícil canulação).
O trajeto de inserção da agulha: inserir as agulhas para o procedimento (agulha com anestésico local e aquela introdutora) na área apical (ângulo superior) do triângulo cervical anterior, imediatamente lateral ao pulso carotídeo, em um ângulo de 30 a 40° com a pele, em direção ao mamilo ipsilateral.
Manter a palpação da artéria carótida durante a inserção da agulha e manter a agulha lateralmente à artéria para evitar sua empalação.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar o anestésico criando uma pápula no ponto de entrada da agulha, e então injetar anestésico na pele e nos tecidos moles ao longo da via prevista de inserção da agulha. Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Se há retorno de sangue na seringa, parar de avançar, manter a seringa no lugar e agora considerar essa agulha como uma agulha localizadora. Começar a avaliar o retorno sanguíneo como abaixo.
Inserir a agulha localizadora
Inserir a agulha localizadora ao longo da via de inserção da agulha.
Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que avança a agulha.
Parar de avançar quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa (é possível sentir a agulha atravessar a parede do vaso ao adentrar no lúmen). Manter a seringa imóvel nesse local. Mesmo um pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da veia.
Se nenhum sangue aparece no corpo após cerca de 3 a 5 cm de inserção, retirar a agulha lentamente. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato pode aparecer ao retirar a ponta da agulha de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retire a agulha quase até a superfície da pele, mude a direção (geralmente ligeiramente medial) e tente avançar novamente a agulha na veia. Não mudar a direção da agulha enquanto ela estiver totalmente inserida.
Avaliar o retorno venoso
Continuar mantendo a seringa imóvel.
Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel.
Remover a seringa do canhão da agulha e deixar o sangue fluir brevemente para confirmar que o sangue é venoso (isto é, vermelho-escuro e escoando, mas não pulsátil). A seguir, cobrir imediatamente o canhão com o polegar para interromper o fluxo sanguíneo e evitar embolia gasosa.
Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), interromper o procedimento. Remover a agulha e utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 10 minutos e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Inserir a agulha introdutora, utilizando a agulha localizadora como guia
Segurar a seringa introdutora com o bisel da agulha voltado para cima.
Utilizar um dos dois métodos de inserção: remover a agulha localizadora e inserir imediatamente a agulha introdutora ao longo do mesmo trajeto ou manter a agulha localizadora no lugar e inserir a agulha introdutora por baixo e quase paralela a ela (em um ângulo ligeiramente mais raso com a pele).
Parar de avançar a agulha introdutora quando um pouco de sangue aparece no corpo da seringa. Manter a seringa imóvel nesse local.
Se a agulha localizadora não tiver sido removida, remova-a agora.
Avaliar o fluxo sanguíneo da agulha introdutora como descrito anteriormente em Avaliar o retorno sanguíneo.
Inserir o fio-guia
Girar cuidadosamente a seringa introdutora de tal modo que agora o bisel da agulha aponte medialmente (isto é, em direção ao coração e para longe da veia subclávia).
Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com a curva em J voltada medialmente (isto é, na mesma direção do bisel da agulha).
Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. Não forçar o fio; ele deve correr suavemente. Avançar o fio 10 a 15 cm para inserir na veia jugular interna direita, 15 a 20 cm para uma inserção do lado esquerdo, ou até ocorrer batimentos cardíacos ectópicos (remover a partir desse ponto até a ectopia parar).
Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo retorno de sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia dentro do paciente). Em seguida utilizar quadrados de gaze de 10 × 10 cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no lugar com uma mão e controlando-o durante o restante do procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-sucedida do fio-guia)
Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da pele.
Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para remover a agulha.
Alargar o trato de inserção
Estender o local de inserção da pele: utilizando o bisturi, fazer uma pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do catéter.
Avançar o dilatador de tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e utilizar um movimento espiralado conforme necessário para inserir gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-guia o tempo todo durante a inserção.
Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia.
Manter o controle do fio-guia na superfície da pele.
Inserir o catéter
Avançar o catéter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do catéter em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar saliente a partir da conexão da via.
Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da conexão da via, mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície da pele, mantendo a ponta do catéter próxima à superfície até o fio-guia estar saliente.
Continuar avançando o catéter na veia: segurar e controlar o fio-guia no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o catéter perto da sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de vários centímetros e utilizando um movimento espiralado conforme necessário, avançar gradualmente o catéter pela jugular interna. Se ocorrerem batimentos cardíacos ectópicos, remover lentamente o catéter até a ectopia parar.
Manter o controle tanto do fio-guia como do catéter.
Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o catéter firmemente no lugar sobre a superfície da pele.
Lavar cada porta do catéter com soro fisiológico: primeiro, aspirar o ar da linha e confirmar o fluxo de sangue venoso para dentro do canhão. Então, utilizando uma seringa de 10 mL (ou uma de diâmetro igual ou maior) e força não excessiva, empurrar 20 mL de soro fisiológico no acesso para limpá-lo.
Cobrir o local
Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, utilizar lidocaína a 1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados.
Colocar um disco impregnado de clorexidina sobre a pele no ponto de inserção do catéter.
Suturar a pele à braçadeira de fixação no catéter.
Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o catéter em um segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço do catéter permaneça entre os dois locais.
Aplicar um curativo oclusivo estéril. Curativos de filme transparente são comumente utilizados.
Cuidados posteriores para canulação da veia jugular interna
Fazer uma radiografia de tórax para confirmar que a ponta de um CVC subclávio (ou jugular) está na veia cava superior perto de sua junção com o átrio direito (o catéter pode ser avançado ou retraído se não estiver na posição apropriada) e confirmar que não houve pneumotórax.
Alertas e erros comuns
A ponta de um CVC nunca deve estar no átrio direito porque essa câmara tem parede fina e é facilmente perfurado.
O fio-guia ou catéter no átrio ou ventrículo direito pode induzir à ectopia cardíaca.
Nunca perder o controle do fio-guia.
Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Para ajudar a prevenir a embolia aérea, deve-se inserir CVCs (e removê-los) com o local de canulação vascular posicionado abaixo do nível do coração.
Recomendações e sugestões para canulação da veia jugular interna
Costuma-se utilizar uma agulha fina (localizadora, exploradora) para primeiro localizar a veia jugular interna (antes de inserir a agulha introdutora maior) para que haja menos sangramento e hematoma se a agulha perfurar de forma aberrante a artéria carótida. (A orientação por ultrassom elimina a necessidade de agulha localizadora.)
A orientação entre a artéria carótida e a veia jugular interna pode mudar de acordo com a posição da cabeça do paciente; assim, para evitar transfixar a artéria, é preciso palpar delicadamente o pulso carotídeo durante as inserções de agulha realizadas neste procedimento.
O calibre da veia jugular interna varia com a respiração (o diâmetro máximo em pacientes não entubados ocorre um pouco antes da inspiração [antes da expiração em pacientes entubados]) e é aumentado pela posição de Trendelenburg, manobra de Valsalva, cantarolar e compressão abdominal externa. Para aumentar a probabilidade de sucesso na canulação jugular interna, avançar o introdutor em momentos de aumento do diâmetro jugular.
