A canulação da artéria radial guiada por ultrassom utiliza ultrassonografia em tempo real (dinâmica) para orientar a punção arterial; utiliza-se um dispositivo integrado de catéter sobre fio-guia ou um angiocatéter (catéter sobre agulha) para inserir o catéter na artéria radial.
(Ver também Acesso vascular.)
A artéria radial é o local mais frequentemente utilizado para o cateterismo arterial.
Quando equipamentos ultrassonográficos e pessoal treinado estão disponíveis, a orientação ultrassonográfica pode ser útil na canulação de artérias não palpáveis (p. ex., por causa de obesidade ou artéria pequena) e aumenta a taxa de sucesso da canulação da artéria radial. Este tópico focará no uso da ultrassonografia para orientar a canulação arterial. O procedimento real para canulação da artéria radial é o mesmo que quando a ultrassonografia não é utilizada; é descrito em detalhes em Como inserir um catéter de artéria radial.
Indicações
Dificuldade para localizar a artéria radial por palpação
Contraindicações
Contraindicações absolutas:
Nenhum
Contraindicações relativas:
Há algumas contraindicações relativas para canulação da artéria radial, mas depois que um local apropriado é identificado, não há contraindicações ao uso da ultrassonografia, exceto
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Complicações
Nenhum
Há algumas complicações da canulação da artéria radial, mas não estão associadas ao uso da ultrassonografia.
Equipamento
Além dos equipamentos padrão necessários para canular a artéria radial, os operadores precisarão de:
Aparelho de ultrassom com transdutor (sonda) linear de alta frequência (p. ex., 5-10 MHz ou mais)
Curativo estéril descartável e lubrificante à base de água (preferível ao frasco multiuso do gel de ultrassonografia)
Cobertura de sonda estéril para proteger a sonda e o cordão da sonda, e elásticos estéreis (alternativamente, a sonda pode ser colocada dentro de uma luva estéril e o cordão enrolado em uma cobertura estéril)
Nota: será necessário um assistente para aplicar gel de ultrassom não estéril na sonda durante a colocação da capa estéril da sonda.
Considerações adicionais
Realiza-se o cateterismo arterial sob precauções universais (barreira) e condições estéreis.
A incidência de eixo curto (transversal, seção transversa) costuma ser preferida porque é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Mas a incidência transversal mostra a agulha apenas na seção transversa [ponto hiperecoico (branco)], e a ponta da agulha só pode ser distinguida pela aparecimento e desaparecimento do ponto branco à medida que o plano de imagem atravessa a ponta da agulha.
A incidência ultrassonográfica de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de obter (é necessário manter o transdutor, a veia e a agulha no mesmo plano), mas obtêm-se uma imagem contínua de toda a agulha (inclusive de sua ponta), o que assegura uma inserção intraluminal precisa.
A estreiteza da artéria radial aumenta a dificuldade de se obter a incidência longitudinal.
Anatomia relevante
A artéria radial encontra-se próxima à pele sobre o aspecto ventrolateral do punho distal, medialmente ao processo estiloide do rádio e lateralmente ao tendão do flexor radial do carpo. A artéria é mais profunda na parte mais proximal do punho e no antebraço.
Posicionamento
Colocar o paciente confortavelmente reclinado ou em decúbito dorsal.
Apoiar o antebraço do paciente em supinação, com o punho estendido, sobre o leito ou sobre uma mesa ao lado do leito; um suporte sob o punho pode ser útil.
Permaneça em pé ou sentado na lateral do leito, de modo que a mão não dominante fique proximal no braço com a artéria a ser canulada; essa posição permite o movimento natural da mão dominante para inserir o catéter em direção proximal.
Posicione o console de ultrassonografia de modo que você possa ver tanto a tela de ultrassonografia quanto o local de canulação sem ter que virar a cabeça.
Descrição passo a passo do procedimento
O procedimento para preparar o local e inserir e fixar o catéter na artéria radial é o mesmo de quando a orientação ultrassonográfica não é utilizada e não é descrito aqui na íntegra.
Preparar o aparelho de ultrassonografia e identificar a artéria radial
Verifique se a máquina de ultrassonografia está configurada e funcionando corretamente: coloque-a no modo bidimensional (modo B) e selecione uma sonda (linear) de alta frequência. Certificar-se de que a imagem na tela se correlaciona com a orientação espacial da sonda ao segurar e movê-la. A marca lateral na extremidade de contato da sonda corresponde a um ponto/símbolo marcador na tela de ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Fazer uma inspeção preliminar por ultrassom (não estéril) da área para determinar se a veia é adequada para canulação. Utilizar uma incidência transversal (seção transversa, eixo curto) e ajustar a profundidade até que o rádio esteja visível no campo distante da tela (os marcadores de profundidade são exibidos na lateral da tela). Ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam anecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassom) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. As artérias geralmente são menores, de paredes espessas e arredondadas (em vez de paredes finas e ovais) e são menos facilmente comprimidas (pressionando a sonda contra a pele) do que as veias. Após identificar a artéria radial, ajustar a profundidade de modo a posicioná-la no terço médio do monitor.
Utilizar o modo de Doppler colorido para identificar lúmen patente e o modo de Doppler espectral para identificar o fluxo sanguíneo pulsátil na artéria.
Alguns clínicos determinam a presença de fluxo da artéria ulnar por palpação ou por um exame de Doppler para avaliar o fluxo colateral (1).
Supinar o antebraço e prender a mão e o meio do antebraço em uma prancha para braço posicionada dorsalmente, com um rolo de gaze colocado sob o punho para manter uma extensão moderada do punho.
Preparar equipamentos e o campo estéril
Montar o equipamento de monitoramento da pressão arterial: colocar a bolsa de soro fisiológico IV dentro da bolsa de pressão (não pressurizada), conectar o tubo de pressão arterial à bolsa de soro fisiológico e espremer o ar residual da bolsa para dentro da linha. Suspender a bolsa, apertar a câmara de gotejamento para preenchê-la até a metade com líquido e passar a solução pelo tubo para remover o ar. Conectar o transdutor de pressão ao monitor de pressão. Posicionar o transdutor ao nível do coração (isto é, lateralmente à interseção entre a linha axilar média e o 4º espaço intercostal). Abrir o transdutor para remover o ar, configurar o sinal do transdutor como zero no monitor e, em seguida, fechar o transdutor para o ar não entrar. Certificar-se de que todo o ar é removido do tubo. Remover todas as tampas de ventilação e substituir por tampas vedadas em todas as portas. Então pressurizar a bolsa a 300 mmHg. Ao longo de todo o processo, manter a esterilidade de todos os pontos de conexão do tubo.
Testar o equipamento se estiver utilizando um dispositivo integrado de catéter e fio-guia: girar o catéter em torno da agulha e deslizar o fio-guia para dentro e para fora da agulha a fim de verificar se o movimento é suave.
Faça a assepsia da face volar do punho, na região do rádio distal onde o pulso radial é palpável
Deixar a solução antisséptica secar por pelo menos 1 minuto.
Colocar toalhas estéreis e campos estéreis grandes sobre o local (os campos estéreis grandes são para manter a esterilidade da sonda de ultrassom e do cordão).
Colocar máscara e gorro estéreis.
Coloque um avental e luvas estéreis
Colocar uma cobertura estéril sobre a sonda de ultrassom
Pedir para seu assistente (não estéril) aplicar gel de ultrassom (não estéril) na sonda e então segurar a sonda, com a superfície de contato virada para cima, fora do campo estéril.
Insira a mão dominante com luva na cobertura da sonda estéril.
Envolver a sonda com a cobertura estéril, primeiro segurando a sonda com a mão dominante (coberta) para inseri-la na cobertura e, então, utilizando a mão não dominante para desenrolar a cobertura estéril em torno da sonda e do cabo da sonda. Não toque no cabo descoberto nem deixe que ele toque no campo estéril ao desenrolar a cobertura.
Encapar firmemente o transdutor para eliminar todas as bolhas de ar.
Prenda a cobertura em torno da sonda com os elásticos estéreis. A sonda pode agora ser colocada sobre o campo estéril.
Anestesiar o local de canulação
Aplicar gel estéril para ultrassom à ponta coberta da sonda.
Pode-se utilizar orientação por ultrassom para injetar lidocaína de modo a evitar uma punção vascular.
Aspirar o anestésico local em uma seringa (p. ex., 3 mL de lidocaína a 1% em seringa de 3 mL)
Injetar 1 a 2 mL do anestésico na pele e por via subcutânea ao longo da via prevista de inserção da agulha.
Manter uma leve pressão negativa no êmbolo da seringa à medida que a agulha avança para identificar o posicionamento intravascular e evitar uma injeção intravascular.
Inserir a agulha na artéria radial utilizando orientação por ultrassom
Utilizando a mão não dominante, colocar a ponta da sonda na pele, sempre proximal ao ponto de inserção previsto da agulha.
Sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.
Obter uma imagem transversal ótima (seção transversa) da artéria radial no antebraço distal e posicionar a artéria no centro do monitor.
Segurar o dispositivo de canulação entre o polegar e o indicador da mão dominante.
Direcionar a seringa com o bisel da agulha voltado para cima.
Inicialmente, deslizar levemente a sonda de ultrassom distalmente ao local de entrada na artéria alvo para guiar (conduzir) a agulha do local de inserção na pele à entrada da artéria alvo proximalmente. Apontar a agulha em um ângulo de 30 a 45 graus na pele e em direção ao ponto médio da sonda. Manter a agulha estática após a pele ser puncionada. Deslizar a sonda de ultrassom para identificar a ponta da agulha. A agulha é hiperecoica (aparece como um ponto branco no monitor de ultrassonografia na incidência transversal).
Avançar o dispositivo de canulação. É aconselhável manter a incidência transversal ao longo da canulação. Inclinar levemente a sonda para frente e para trás ao avançar a agulha para reidentificar continuamente a ponta da agulha [ponto branco que desaparece/reaparece à medida que você inclina (varre) a sonda]. Ou então, alternar para a incidência longitudinal (eixo longo) (mostrada no vídeo) para observar a agulha e a artéria longitudinalmente. Girar a sonda 90 graus e manter imagens longitudinais completas (no plano) tanto da agulha (incluindo a ponta) como da artéria.
Avançar o dispositivo de canulação para dentro da artéria. À medida que a ponta da agulha se aproxima da artéria, diminuir o ângulo de inserção de modo que a ponta da agulha entre com o máximo de controle possível e em um ângulo mais raso com a artéria. É possível ver inicialmente a agulha penetrando a parede arterial superficial e então atravessando a parede e entrando no lúmen. Um jato simultâneo de sangue vermelho vivo e pulsátil no reservatório ou corpo do dispositivo confirma a inserção intra-arterial.
Manter o dispositivo de canulação estático nesse local.
Se nenhum jato de sangue aparecer após a inserção de 1 a 2 cm do dispositivo catéter-sobre-fio integrado, retirar lenta e gradualmente o dispositivo. Se a agulha inicialmente atravessou completamente a veia, um jato de sangue pode aparecer à medida que a ponta da agulha é removida, passando de volta ao lúmen. Se um jato ainda não aparecer, retirar a agulha quase até a superfície da pele, mudar a direção e tentar avançar novamente a agulha na veia.
Se nenhum jato de sangue aparecer após a inserção de 1 a 2 cm do angiocatéter venoso periférico, segurar o catéter com firmeza e retirar lentamente a agulha. Um jato de sangue pode aparecer se apenas a ponta da agulha tiver perfurado a parede arterial profunda. Se um jato de sangue não aparecer, continuar o processo até que a agulha seja removida, e então retirar lentamente o catéter. Se um flash aparecer, pare de retirar e tente avançar o catéter na artéria.
Se ocorrer edema local rápido, o sangue está extravasando. Finalizar o procedimento: remover a agulha e utilizar compressas de gaze para manter pressão externa sobre a área durante 10 ou mais minutos para ajudar a prevenir sangramentos e hematomas.
Avaliar o retorno venoso
Colocar um quadrado de gaze sob o dispositivo de canulação no local de inserção.
Observar o reservatório ou o corpo do dispositivo para verificar o fluxo sanguíneo pulsátil. Se necessário, avançar ou retirar ligeiramente o dispositivo até o fluxo pulsátil tornar-se evidente, o que confirma a inserção intra-arterial.
Manter continuamente o dispositivo de canulação imóvel nesse local.
Inserir o catéter arterial
Técnica integrada de catéter sobre fio-guia:
Inserir o fio-guia através da agulha na artéria. Não forçar o fio-guia; ele deve correr suavemente.
Se o fio-guia encontrar resistência, é possível que ele tenha atravessado a parede arterial. Remover o dispositivo de catéter sobre fio-guia como uma unidade, utilizar compressas de gaze para aplicar pressão na área por 10 minutos (para ajudar a prevenir sangramentos e formação de hematoma) e recomeçar em um novo local de inserção com um novo dispositivo de catéter sobre fio-guia.
Segurar firmemente o canhão da agulha e deslizar o catéter, utilizando um movimento de torção, sobre a agulha e o fio-guia e para dentro da artéria.
Técnica de angiocatéter:
O método de inserção é essencialmente o mesmo que ao iniciar uma IV em uma veia periférica.
Diminuir ainda mais o ângulo de inserção e avançar o angiocatéter mais 2 mm para certificar-se de que a ponta do catéter entrou no lúmen. Realiza-se essa etapa porque a ponta da agulha precede um pouco a ponta do catéter.
Segurar firmemente o canhão da agulha e deslizar o catéter sobre a agulha e para dentro da artéria; ele deve deslizar suavemente.
Se o catéter encontrar resistência, retirar lentamente a agulha seguida pelo catéter, parando imediatamente e tentando avançar novamente o catéter se o fluxo sanguíneo é retomado. Se não for possível inserir o catéter, retirá-lo e recomeçar. Nunca retirar o catéter de volta sobre a agulha ou reinserir a agulha de volta no catéter (isso pode romper a ponta do catéter dentro do paciente). Da mesma forma, nunca retirar o fio-guia junto com a agulha. Utilizar compressas de gaze por cerca de 10 minutos para aplicar pressão externa à área.
Às vezes, o catéter não pode ser avançado, embora esteja no lúmen; tentar avançar o catéter enquanto o lava com líquido de uma seringa.
Conectar a linha arterial
Conectar o tubo de pressão (pré-lavado com soro fisiológico) ao canhão do catéter e verificar uma forma de onda da pressão arterial na tela do monitor.
Cobrir o local
Utilizar gaze para limpar todo o sangue e líquido do local, tomando cuidado para não perturbar o catéter.
Suturar adequadamente o catéter no local de inserção. Para evitar necrose cutânea, ligar as alças de ar na pele e, em seguida, prender as extremidades da sutura no canhão do catéter.
Aplicar curativo oclusivo transparente. Discos impregnados de clorexidina no ponto de inserção são comumente inseridos antes do curativo.
Fazer uma volta com o tubo arterial e fixá-lo na pele longe do local de inserção, para ajudar a evitar que tração acidental no tubo desloque o catéter.
Anotar a data e hora da canulação no curativo.
Alertas e erros comuns
Após a agulha perfurar a pele, não é mais útil inspecionar o punho. Em vez disso, analisar o monitor de ultrassom e mover a sonda para procurar a ponta da agulha.
Durante a parada cardiopulmonar ou outras condições de hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Se a agulha não penetrou a artéria após alcançar uma profundidade apropriada, não tentar reposicionar a agulha movendo a ponta de um lado para o outro lateralmente; esse movimento pode danificar os tecidos. Em vez disso, retirar a agulha quase até a superfície da pele antes de alterar o ângulo e a direção da inserção.
Nunca injetar medicamentos em uma linha arterial.
Durante a parada cardiopulmonar ou outras condições de hipotensão arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e pode-se confundi-lo com sangue venoso.
Recomendações e sugestões
É prudente confirmar a inserção verificando a imagem do comprimento do catéter dentro da artéria radial antes de suturar o catéter no local.
Se um assistente não está disponível, cobrir o painel de controle com revestimento estéril transparente para possibilitar a operação do aparelho durante o procedimento.
Referência
1. Golamari R, Gilchrist IC. Collateral Circulation Testing of the Hand- Is it Relevant Now? A Narrative Review. Am J Med Sci 2021;361(6):702-710. doi:10.1016/j.amjms.2020.12.001
