A canulação venosa periférica guiada por ultrassonografia utiliza ultrassom em tempo real (dinâmico) para orientar a venopuntura e uma técnica de catéter sobre agulha para inserir um catéter venoso periférico (cânula), geralmente em uma veia profunda não palpável do braço.
A orientação ultrassonográfica pode facilitar o cateterismo venoso periférico, especialmente de veias profundas não palpáveis. Este tópico focalizará o uso da ultrassonografia para orientar a inserção de catéter IV. O procedimento real para um cateterismo IV é o mesmo feito quando não se emprega ultrassonografia e é descrito em detalhes em Como fazer canulação de veias periféricas.
Indicações para canulação de veias periféricas guiada por ultrassom
A dificuldade em identificar veias periféricas adequadas para canulação em pacientes que não exigem catéter venoso central
Contraindicações à canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Contraindicações absolutas
Nenhum
Contraindicações relativas
Operador de ultrassom destreinado ou inexperiente
Há algumas contraindicações relativas ao uso de certos locais para inserção de catéter IV, mas depois que um local apropriado é identificado, não há contraindicações ao uso da ultrassonografia.
Complicações da canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Nenhum
Há algumas complicações da inserção de catéter IV, mas não têm relação com o uso da ultrassonografia.
Equipamento da canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Além dos equipamentos padrão necessários para iniciar a inserção de catéter IV, os operadores precisarão de:
Aparelho de ultrassom com sonda (transdutor) linear de alta frequência (7,5 MHz ou mais)
Envoltório transparente da sonda (p. ex., curativo estéril, envoltório de uso único para a sonda)
Curativo estéril descartável e lubrificante à base de água (preferível ao frasco multiuso do gel de ultrassonografia)
Considerações adicionais para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Há, geralmente, 2 incidências utilizadas na canulação venosa periférica orientada por ultrassonografia. A incidência de eixo curto (transversal, seção transversa) costuma ser preferida porque é fácil de obter e é a melhor incidência para identificar veias e artérias e como estão orientadas entre si. Mas a incidência transversal mostra a agulha apenas na seção transversa [ponto hiperecóico (branco)], e a ponta da agulha só pode ser distinguida pela aparecimento e desaparecimento do ponto branco à medida que o plano de imagem cruza a ponta da agulha.
A incidência ultrassonográfica de eixo longo (longitudinal, no mesmo plano) é tecnicamente mais difícil de obter (é necessário manter o transdutor, a veia e a agulha no mesmo plano), mas obtêm-se uma imagem contínua de toda a agulha (inclusive de sua ponta), o que assegura uma inserção intraluminal precisa. O estreitamento progressivamente maior das veias periféricas aumenta a dificuldade de se obter a incidência longitudinal.
Anatomia relevante para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
As veias periféricas podem ser superficiais ou profundas. Em geral, a orientação ultrassonográfica é necessária quando as veias superficiais não são visíveis ou palpáveis. Alvos típicos para inserção de catéter IV orientada por ultrassonografia são
Veias profundas do antebraço
A veia braquial (geralmente há 2 veias braquiais que se localizam em ambos os lados da artéria braquial no aspecto medial do braço)
Posicionamento para canulação das veias periféricas guiada por ultrassom
Manter a parte do corpo que está sendo canulada em repouso sobre uma superfície confortável e ajustar a posição de modo a expor otimamente o local (p. ex., para canular a veia braquial ou a veia basílica, abduzir e rodar lateralmente o braço de modo a expor o aspecto medial do braço).
Descrição passo para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
O procedimento para preparar o local, inserir e fixar o catéter IV é o mesmo que quando a orientação ultrassonográfica não é utilizada e não é descrito aqui.
Preparar o aparelho de ultrassonografia e identificar uma veia candidata
Verificar se o aparelho de ultrassom está configurado e funcionando corretamente: configurar o aparelho no modo 2-D ou modo B, e pronto para obter documentação apropriada da imagem de acordo com os protocolos da instituição. Certificar-se de que a imagem na tela se correlaciona com a orientação espacial da sonda ao segurar e movê-la. Isso quase sempre significa orientar o marcador da sonda à esquerda do operador, não em direção ao paciente. A marca lateral na sonda corresponde ao ponto/símbolo marcador na tela do ultrassom. Ajustar as configurações do monitor e a posição da sonda, se necessário, para alcançar uma orientação esquerda-direita precisa.
Colocar um torniquete proximal ao provável local de inserção e fazer uma inspeção ultrassonográfica não estéril preliminar para identificar uma veia adequada. Um segmento de veia preferível é reto, largo, relativamente próximo da superfície e inconfundível com qualquer artéria dos arredores.
Utilizar uma incidência transversal (seção transversa, eixo curto) e ajustar o ganho no console de modo que os vasos sanguíneos permaneçam anecoicos (pareçam escuros no monitor de ultrassonografia) e os tecidos circundantes tenham tons de cinza. Definir a profundidade máxima na superfície de um osso, de modo a visualizar todo o campo. Deslizar lentamente a sonda de proximal para distal ao longo das veias e ajustar/girar a sonda de modo que a veia permaneça sob o centro da sonda. Ajustar a profundidade máxima em aproximadamente duas vezes a distância entre a superfície e a veia candidata.
Após identificar um local de canulação adequado, remover o torniquete.
Em geral, as veias são maiores, de paredes finas e ovais (em vez de paredes espessas e arredondadas) e são mais facilmente comprimidas (isto é, pressionando com o transdutor) do que as artérias. Pressionar levemente para evitar distorção ou ocultação do lúmen venoso.
A trombose venosa desqualifica a veia para canulação; pode aparecer como uma ecogenicidade (irregularidade acinzentada) no lúmen, mas muitas vezes é diagnosticada porque a veia trombosada é incompressível.
Inserir o catéter venoso periférico utilizando orientação por ultrassom
Preparar o equipamento IV e o local de inserção como descrito acima.
Reaplicar o torniquete proximalmente ao ponto de inserção da agulha previsto.
Utilizam-se duas camadas de gel. Aplique uma das camadas na extremidade da sonda em contato com a pele e a cubra com um curativo estéril transparente — firmemente aplicado para eliminar bolhas de ar sob o curativo. Em seguida, aplique lubrificante estéril na parte externa da sonda coberta.
Comece com a incidência transversal (eixo curto): coloque a extremidade de contato da sonda sobre a pele, transversalmente à veia. Selecionar um segmento da veia como o local alvo de entrada e centralizar essa imagem no monitor de ultrassonografia, o que centraliza a veia sob a sonda. Mover a sonda para uma posição preliminar ligeiramente distal ao local alvo de entrada na veia.
Inserir o angiocateter, com o bisel da agulha virado para cima, na pele. Incline levemente a sonda, projetando assim o plano de imagem em direção ao angiocatéter para identificar a extremidade de contato com a pele. Depois que a ponta é identificada, mover a sonda proximalmente alguns milímetros (mais perto do local alvo de entrada na veia). Manter a sonda imóvel, avançar o angiocateter e observar o monitor até que o ponto branco claro representando a ponta do angiocateter apareça novamente.
Repetir o processo para avançar o angiocateter.
Pode ser preferível manter a incidência transversal (seção transversa) ao longo da canulação. Inclinar levemente a sonda para frente e para trás ao avançar o angiocateter para reidentificar continuamente a ponta da agulha (ponto branco que desaparece/reaparece) à medida que se aproxima da veia.
Ou, pode ser preferível alternar para a incidência longitudinal (eixo longo) para observar o angiocateter longitudinalmente à medida que este se aproxima e entra na veia. Gire a sonda em 90 graus de modo a manter imagens longitudinais completas (no plano) do angiocatéter e da veia.
À medida que o angiocateter encontra a veia, pode ser possível ver primeiro a agulha recortando a parede superficial e, em seguida, atravessando a parede para entrar no lúmen. Um jato simultâneo de sangue vermelho-escuro no corpo da seringa confirma a inserção intraluminal.
Seguir os procedimentos padrão para avançar o catéter, assegurar a inserção intravascular, limpar o gel de ultrassonografia antes de fixar o catéter e iniciar qualquer infusão.
Cuidados posteriores para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Substituir ou remover os catéteres em 72 horas após a inserção.
Alertas e erros comuns para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Sempre manter a visualização por ultrassom da ponta da agulha durante a inserção.
Pode parecer que a agulha está no interior do lúmen da veia sem que na verdade a veia tenha sido puncionada. Continuar avançando o catéter dentro da veia sob orientação ultrassonográfica até que um estalo seja sentido ou um pouco de sangue seja observado na câmara do catéter.
Recomendações e sugestões para canulação das veias periféricas guiada por ultrasom
Não é necessária uma quantidade abundante de gel ou lubrificante, que pode obscurecer o marcador central da sonda.
Recomenda-se utilizar gel em embalagem descartável em vez do gel de ultrassom em frascos.
