Anemia é a diminuição do número de eritrócitos, conforme medido pelo teor de hematócritos ou hemoglobina nos eritrócitos.
Em homens adultos, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:
Hemoglobina < 13,6 g/dL (< 1360 g/L)
Hematócrito < 40% (< 0,40)
Eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 1012/L)
Em mulheres, define-se anemia como qualquer um dos seguintes:
Hemoglobina < 12 g/dL (< 120 g/L)
Hematócrito < 37% (< 0,37)
Eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)
Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).
A anemia não é um diagnóstico; é a manifestação de uma doença de base (ver Etiologia da anemia). Sendo assim, mesmo que moderada, a anemia assintomática deve ser investigada para que o problema primário possa ser diagnosticado e tratado.
Em geral, há suspeita de anemia é levantada pela anmense ou pelo exame físico. Os sinais e sintomas comuns da anemia são
Fadiga geral
Fraqueza
Dispneia aos esforços
Palidez
Anamnese e exame físico e então testes laboratoriais com hemograma completo, contagem de reticulócitos e esfregaço periférico. O diagnóstico diferencial (e a causa da anemia) pode então ser refinado de acordo com os resultados dos exames.
Dicas e conselhos
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História do paciente na anemia
A anamnese deve conter
Fatores de risco de anemias específicas
Sinais e sintomas da própria anemia
Sinais e sintomas da doença subjacente
Fatores de risco de anemia
A anemia apresenta diversos fatores de risco. A dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por deficiência de vitamina B12, enquanto o transtorno por uso de álcool eleva o risco da anemia por deficiência de folato. Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e certos medicamentos e infecções predispõem à hemólise. Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas podem suprimir a produção de eritrócitos. Doenças autoimunes como lúpus eritematoso sistêmico ou linfoma podem predispor à anemia hemolítica autoimune.
Sinais e sintomas de anemia
Os sintomas da anemia não são específicos, nem sensíveis e não ajudam a diferenciar dentre os diversos tipos de anemias. Os sinais e sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia tecidual e, geralmente, aparecem quando o nível de hemoglobina cai muito abaixo do nível normal de cada paciente. Os sinais e sintomas costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação das reservas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.
Sinais e sintomas como fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e dispneia aos esforço podem indicar anemia. Podem também ocorrer vertigem, cefaleia, zumbido, amenorreia, perda da libido e queixas gastrointestinais (GI).
Insuficiência ou choque cardíaco pode se desenvolver com grave hipóxia do tecido ou hipovolemia.
Sinais e sintomas que sugerem a etiologia da anemia
Certos sintomas podem sugerir uma causa de base de anemia. Por exemplo, melena, epistaxe, hematoquezia, hematêmese ou menorragia indicam sangramento. Icterícia e urina escura, na ausência de doença hepática, sugerem hemólise. Perda ponderal pode sugerir câncer. Dor óssea ou torácica difusa de forte intensidade pode sugerir doença falciforme e parestesia em luva pode sugerir deficiência de vitamina B12.
Exame físico na anemia
O exame físico completo é necessário. Os sinais próprios de anemia não são nem sensíveis, nem específicos; entretanto, palidez é comum quando a anemia é grave (i.e., hemoglobina < 7 g/dL [< 70 g/L]).
Sinais de muitos distúrbios subjacentes são mais precisos diagnosticamente do que os sinais de anemia. Fezes heme-positivas identificam sangramento gastrointestinal. Choque hemorrágico (p. ex., hipotensão, taquicardia, palidez, taquipneia, diaforese e confusão) pode resultar de sangramento agudo. Icterícia pode sugerir hemólise. Esplenomegalia pode ocorrer com hemólise, hemoglobinopatias, doenças reumáticas sistêmicas, doenças mieloproliferativas, infecções ou cânceres. Neuropatia periférica sugere deficiência de vitamina B12. Febre e sopros cardíacos sugerem endocardite infecciosa. Raramente, a insuficiência cardíaca de alto débito se desenvolve como resposta compensatória à hipóxia tecidual induzida por anemia.
Exames para anemia
Hemograma completo (HC) com contagens de leucócitos e plaquetas
Índices de eritrócitos e morfologia
Contagem de reticulócitos
Esfregaço periférico
Outros estudos sanguíneos e urinários para determinar a etiologia.
Às vezes, aspiração da medula e biópsia
A avaliação laboratorial começa com um hemograma completo, incluindo leucócitos e contagem de plaquetas, eritrócitos e morfologia e exame do esfregaço periférico. Os índices hematimétricos incluem volume corpuscular médio (VCM), hemoglobina corpuscular média (HCM), concentração média de hemoglobina corpuscular (CHCM) e amplitude de distribuição dos eritrócitos (RDW, na sigla em inglês). A contagem de reticulócitos mostra como a medula óssea reage à anemia.
Testes subsequentes são selecionados com bases nesses resultados e na apresentação clínica. Esses testes ajudam a caracterizar ainda mais a anemia e determinar sua causa e podem incluir bioquímica sanguínea, ferritina, haptoglobina, teste direto de antiglobulina, folato e dosagem de vitamina B12, bem como urinálise, determinação de sangue oculto nas fezes e, às vezes, aspiração e biópsia da medula óssea. O reconhecimento dos padrões diagnósticos gerais pode agilizar o diagnóstico (ver tabela Características das anemias comuns).
Características das anemias comuns
Etiologia ou tipo | Alterações morfológicas | Características especiais |
|---|---|---|
Perda aguda de sangue | Normocrômica-normocítica, com policromatofilia | Se grave, possíveis eritrócitos nucleados e desvio à esquerda de leucócitos Leucocitose Trombocitose |
Perda crônica de sangue | As mesmas da deficiência de ferro | As mesmas da deficiência de ferro |
As mesmas da deficiência da vitamina B12 | Folato sérico < 5 ng/mL (< 11 nmol/L) Folato do eritrócito < 225 ng/mL dos eritrócitos (< 510 nmol/L) Deficiência nutricional e má absorção (em espru, gestação, infância ou transtorno por uso de álcool) | |
Micrócitos esferoidais Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitose | CHCM aumentado Elevação da fragilidade osmótica dos eritrócitos Diminuição da sobrevida dos eritrócitos marcados | |
Micrócitos esferoidais Hiperplasia eritroide normoblástica Reticulocitose | CHCM aumentado Elevação da fragilidade osmótica dos eritrócitos Diminuição da sobrevida dos eritrócitos marcados Teste de antiglobulina direto positivo | |
Hemólise | Normocrômica-normocítica Reticulocitose Hiperplasia eritroide da medula | Aumento da bilirrubina e lactato desidrogenase séricas indireto, haptoglobina baixa Elevação do urobilinogênio em fezes e urina Hemoglobinúria na hemólise intravascular Hemossiderinúria |
Infecção, câncer, inflamação crônica ou doença renal | Normocrômica-normocítica inicial, a seguir microcítica Medula normoblástica Depósitos normais ou aumentados de ferro | Diminuição do ferro sérico Redução total da capacidade de ligação de ferro Ferritina sérica elevada Teor normal ou aumentado de ferro medular |
Microcítica, com anisocitose e poiquilocitose Reticulocitopenia Medula hiperplásica, com hemoglobinação tardia | Possível acloridria, língua lisa, queilose angular e unhas em forma de colher Ferro corável baixo ausente na medula Ferro sérico baixo Aumento total da capacidade de ligação do ferro Ferritina sérica baixa no sangue | |
Insuficiência da medula | Normocrômica-normocítica (pode ser macrocítica) Reticulocitopenia Aspiração insuficiente (frequente) da medula ou hipoplasia evidente da série eritroide ou de todos os elementos | Idiopática (> 50%), hereditária ou secundária à exposição a fármacos tóxicos ou produtos químicos (p. ex., cloranfenicol, quinacrina, hidantoínas, inseticidas) ou parvovírus B19 |
Substituição da medula (mieloftise) | Anisocitose e poiquilocitose (p. ex., células em forma de gota) Eritrócitos nucleados Granulócitos precursores precoces Punção aspirativa da medula pode falhar ou mostrar leucemia, mieloma, mielofibrose ou células metastáticas | Infiltração na medula com granulomas infecciosos, tumores, fibrose ou histiocitose lipídica Possíveis hepatomegalia e esplenomegalia Possíveis alterações ósseas (osteosclerose) |
Macrocitose Aglutinação de eritrócitos Reticulocitose | Segue-se à exposição ao frio Resulta de uma crioaglutinina ou hemolisina Às vezes, pós-infecciosa (Hemoglobinúria paroxística ao frio) | |
Leucopenia Trombocitopenia Reticulocitose | Hemoglobinúria, às vezes com urina matinal francamente escura Hemossiderinúria Trombose Distonia da musculatura lisa causando dor abdominal, espasmo esofágico, disfunção erétil Grau variável de insuficiência da medula óssea (citopenias) | |
Anisocitose e poiquilocitose Algumas células falciformes no esfregaço periférico Todas as células falciformes na preparação com hipóxia ou exposição hiperosmolar Reticulocitose | Mais comum em pessoas de ascendência africana nos Estados Unidos Hipostenúria urinária Hb S detectada na eletroforese Alterações ósseas à radiografia Acidente vascular encefálico e outros eventos trombóticos Possivelmente crises vasoclusivas dolorosas e úlceras nas pernas, acidente vascular encefálico | |
Normalmente hipocrômica, mas dimórfica com normócitos e macrócitos Medula hiperplásica, com hemoglobinação tardia Sideroblastos em anel | Defeito metabólico ao nascimento ou adquirido (p. ex., devido a substâncias como álcool, isoniazida) Em geral, ferro medular corável (abundante), mas pode ser reduzido Algumas formas congênitas respondem à administração de vitamina B6 Pode ser parte da síndrome mielodisplásica | |
Microcítica Células-alvo Pontilhado basófilo Anisocitose e poiquilocitose em homozigotos Eritrócitos nucleados em homozigotos Reticulocitose | Aumento da Hb A2 e Hb F (na talassemia beta) Descendentes mediterrâneos (comum) Homozigotos anêmicos na infância Esplenomegalia Alterações ósseas à radiografia | |
Macrócitos ovais Anisocitose Reticulocitopenia Leucócitos hipersegmentados Medula megaloblástica | B12 sérica < 200 pg/mL (< 145 pmol/L) Ácido metilmalônico e homocisteína elevados Aumento de LDH Anticorpos séricos contra o fator intrínseco (anemia perniciosa) Frequentemente, sintomas GI e do SNC | |
SNC = sistema nervoso central; GI = gastrointestinal; CHCM = concentração de hemoglobina corpuscular média; Hb = hemoglobina; LDH = lactato desidrogenase, ERI = eritrócitos; LEU = leucócitos. | ||
Hemograma completo e índices hematimétricos
O hemograma automatizado mede diretamente a hemoglobina, a contagem de eritrócitos, a contagem de leucócitos e a contagem de plaquetas, além do volume corpuscular médio (VCM), o qual é uma medida do volume de eritrócitos. Os valores calculados são: hematócrito, que é uma medida da porcentagem de sangue composto de eritrócitos, hemoglobina corpuscular média (HCM), que é uma medida do teor de hemoglobina em eritrócitos individuais, mas não tem significância clínica e a concentração de hemoglobina corpuscular (C HCM) média, que é uma medida da concentração de hemoglobina em eritrócitos individuais.
O critério diagnóstico de anemia é
Para homens adultos: hemoglobina < 13,6 g/dL (< 136 g/L), hematócrito < 40% (< 0,40) ou eritrócitos < 4,5 milhões/mcL (< 4,5 × 10 12/L)
Para mulheres adultas: hemoglobina < 12 g/dL, (< 120 g/L), hematócrito < 37% (< 0,37), ou eritrócitos < 4 milhões/mcL (< 4 × 1012/L)
Em lactentes e crianças, os valores normais variam com a idade, sendo necessário o uso de tabelas relacionadas à idade (ver tabela Valores específicos à idade para hemoglobina e hematócrito).
As populações de eritrócitos são chamadas de microcíticas (células pequenas) se o MCV for < 80 fL e macrocíticas (células grandes) se o MCV for > 100 fL. Mas como os reticulócitos também são maiores que os eritrócitos maduros, um grande número de reticulócitos pode aumentar o VCM.
Técnicas automatizadas também podem determinar o grau da variação do tamanho dos eritrócitos, expresso como amplitude de distribuição do volume de eritrócitos (RDW). RDW alto pode ser a única indicação de distúrbios microcíticos e macrocíticos simultâneos; esse tipo de padrão pode resultar em MCV normal, o qual mede apenas o valor médio. O termo hipocromia refere-se às populações de eritrócitos em que a CHCM é < 30%. As populações de eritrócitos com valores CHCM normais são normocrômicas. Os esferócitos podem ter CHCM elevado. Os eritrócitos defendem sua CHCM em detrimento do VCM (preservando a hemoglobina à custa do tamanho dos eritrócitos), razão pela qual ocorre microcitose na deficiência de ferro e em casos de síntese de hemoglobina prejudicada, ou a eritrocitose na policitemia vera.
Índices hematimétricos podem ajudar a indicar o mecanismo da anemia e estreitar o número de causas possíveis.
Os índices microcíticos ocorrem na síntese do heme ou de globina alteradas. As causas mais comuns são deficiência de ferro, talassemia e defeitos relacionados à síntese de hemoglobina. Em alguns pacientes com anemia da doença crônica, a MCV é microcítica ou microcítica limítrofe.
Os índices macrocíticos acontecem com a insuficiência na síntese de DNA (p. ex., devido a deficiência de vitamina B12 ou deficiência de folato, ou a quimioterápicos, como hidroxiureia ou agentes antifolato), e no transtorno por uso de álcool em razão de anormalidades da membrana celular. O sangramento agudo pode produzir temporariamente índices macrocíticos devido à liberação precoce de grandes reticulócitos jovens.
Índices normocíticos ocorrem em anemias resultantes de produção deficiente de eritropoetina (EPO) ou resposta inadequada à EPO (anemias hipoproliferativas). A hemorragia antes de haver deficiência de ferro geralmente resulta em anemias normocíticas e normocrômicas, a menos que o número de reticulócitos seja excessivo.
Esfregaço periférico
O esfregaço de sangue periférico pode sugerir a presença ou a causa de anemia hemolítica, demonstrar alterações na estrutura dos eritrócitos, confirmar a presença de trombocitopenia (versus aglutinação plaquetária artificial) e ser utilizado para identificar granulócitos imaturos e morfologia anormal de linfócitos, muitas vezes sinalizada por analisadores hematológicos. Pode detectar outras anormalidades (p. ex., malária e outros parasitas, eritrócitos intracelulares ou inclusões de granulócitos) que podem ocorrer apesar da contagem automatizada normal das células sanguíneas. A lesão de eritrócitos pode ser identificada pelo achado de fragmentos eritrocitários (esquistócitos), dano oxidativo (células “mordidas” ou vesiculares) ou evidência de alterações significativas na membrana de células falciformes, células ovais (ovalócitos) ou células esferocíticas. As células-alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina) são eritrócitos com insuficiência de hemoglobina ou excesso de membrana celular (p. ex., em razão de hemoglobinopatias ou distúrbios hepáticos). O esfregaço periférico também pode revelar variação na forma (poiquilocitose) e no tamanho (anisocitose) do eritrócito.
Uma gota de sangue é colocada sobre uma lâmina de vidro e então corada (corante de Wright-Giemsa) para permitir a identificação dos vários tipos de células. Esses corantes são misturas de cores básicas (azul de metileno) que cora de azul e de corante ácido (eosina) que cora de vermelho. Assim, os componentes ácidos da célula (núcleo, RNA citoplasmático, grânulos basofílicos) se coram em azul ou púrpura, e os componentes básicos da célula (hemoglobina, grânulos eosinofílicos) se coram em vermelho ou laranja.
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Esquistócitos (ver setas) são eritrócitos danificados, que podem ocorrer na anemia hemolítica microangiopática (incluindo coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolítico-urêmica e hemólise valvular).
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
As células alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina; seta) são decorrentes do desequilíbrio entre o volume da célula e seu teor de hemoglobina e caracterizam a talassemia, outras hemoglobinopatias (p. ex., doença da hemoglobina C e hemoglobina S-C), mas também podem ocorrer após esplenectomia e na doença hepática.
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Uma gota de sangue é colocada sobre uma lâmina de vidro e então corada (corante de Wright-Giemsa) para permitir a identificação dos vários tipos de células. Esses corantes são misturas de cores básicas (azul de metileno) que cora de azul e de corante ácido (eosina) que cora de vermelho. Assim, os componentes ácidos da célula (núcleo, RNA citoplasmático, grânulos basofílicos) se coram em azul ou púrpura, e os componentes básicos da célula (hemoglobina, grânulos eosinofílicos) se coram em vermelho ou laranja.
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Esquistócitos (ver setas) são eritrócitos danificados, que podem ocorrer na anemia hemolítica microangiopática (incluindo coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica trombótica/síndrome hemolítico-urêmica e hemólise valvular).
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
As células alvo (eritrócitos finos com um ponto central de hemoglobina; seta) são decorrentes do desequilíbrio entre o volume da célula e seu teor de hemoglobina e caracterizam a talassemia, outras hemoglobinopatias (p. ex., doença da hemoglobina C e hemoglobina S-C), mas também podem ocorrer após esplenectomia e na doença hepática.
Com permissão do editor. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Contagem de reticulócitos
A contagem de reticulócitos é expressa como a porcentagem ou como a contagem absoluta. A contagem de reticulócitos é um teste crucial na avaliação da anemia porque informa sobre a resposta da medula óssea e facilita a diferenciação entre uma eritropoiese (produção de eritrócitos) deficiente e uma hemólise (destruição de eritrócitos) excessiva como a causa da anemia. Por exemplo, valores mais altos indicam produção compensatória (reticulocitose); na presença de anemia, a reticulocitose sugere destruição excessiva de eritrócitos, perda de sangue ou recuperação de anemia (p. ex., após reposição de ferro para anemia por deficiência de ferro). Níveis baixos ou normais na presença de anemia indicam produção de eritrócitos inapropriadamente baixa. Contudo, em alguns casos de anemia hemolítica, a contagem de reticulócitos será baixa (p. ex., doença renal comórbida, infecção) e esses pacientes têm risco de desenvolver anemia grave. O cálculo do índice de produção de reticulócitos corrige a contagem de reticulócitos para anemia.
Os reticulócitos são mais bem visualizados quando o sangue é corado com uma coloração supravital. A reticulina dos eritrócitos é composta de RNA, que está presente apenas nos eritrócitos jovens, assim os reticulócitos só terão uma aparência azulada em um esfregaço sanguíneo corado por Wright (policromatofilia ou policromasia). A presença de policromatofilia pode fornecer uma estimativa aproximada da produção de reticulócitos em um esfregaço de sangue de rotina.
Aspirado e biópsia da medula óssea
Punção aspirativa e biópsia da medula óssea fornecem observação e avaliação diretas dos precursores do eritrócito. Maturação anormal (dispoese) das células sanguíneas e quantidade, distribuição e padrão celular do conteúdo de ferro podem ser avaliados. Normalmente, o aspirado e a biópsia da medula óssea não são indicados na avaliação da anemia só sendo realizados quando houver:
Anemia criptogênica
Alterações em mais de uma linhagem celular (isto é, ou seja, anemia e trombocitopenia ou leucopenia concomitantes)
Suspeita de doença primária da medula óssea (p. ex., leucemia, mieloma múltiplo, anemia aplástica, síndrome mielodisplásica, carcinoma metastático, mielofibrose)
Análises citogênica e molecular podem ser realizadas no material aspirado em neoplasias hematopoiéticas ou outras neoplasias ou em lesões congênitas suspeitas de precursores de eritrócitos (p. ex., anemia de Fanconi). A citometria de fluxo pode ser feita na suspeita de estado linfoproliferativo ou mielodisplásico para definir o imunofenótipo.
Aspirado e biópsia da medula óssea não são tecnicamente difíceis e não comportam risco significativo de morbidade. Esses procedimentos são seguros e úteis quando houver suspeita de doença hematológica. Em geral, a aspiração e a biópsia da medula óssea são feitas como um único procedimento. Em razão de a biópsia requerer profundidade óssea adequada, a crista ilíaca posterior (ou a anterior, menos comum) costuma ser utilizada. Se houver suspeita de mieloma, presença de osteoporose grave ou desafios técnicos relacionados ao biotipo corporal, pode-se realizar uma biópsia guiada por imagem.
Outros exames para a avaliação da anemia
Bilirrubina e lactato desidrogenase (LDH) séricas indiretas podem algumas vezes ajudar a diferenciar entre hemólise e perda de sangue. Ambos são elevados na hemólise e normais na perda sanguínea, embora a reabsorção de um grande hematoma possa diminuir a haptoglobina e elevar a bilirrubina indireta, simulando assim uma anemia hemolítica. Entretanto, a LDH e a bilirrubina podem estar elevadas por outras razões além da anemia hemolítica e não são específicas.
Outros exames, como os níveis de vitamina B12 e folato, ferro e capacidade de fixação do ferro, são feitos dependendo da suspeita da anemia. Outros exames são discutidos em anemias específicas e distúrbios de coagulação.
