A mulher pode vir a ter infertilidade se os ovários não liberam um óvulo por mês, como geralmente ocorre durante um ciclo menstrual.
É possível que a ovulação não ocorra de forma alguma ou ocorra de forma irregular, se determinados hormônios não forem liberados do cérebro ou dos ovários de acordo com um padrão mensal típico.
A mulher consegue determinar se a ovulação está ocorrendo e estimar quando ela ocorre ao medir a temperatura corporal ou por meio de kits caseiros de previsão de ovulação.
O médico utiliza um ultrassom ou exames de sangue ou urina para avaliar os problemas de ovulação.
Medicamentos, geralmente clomifeno ou letrozol, podem ser usados para estimular a ovulação.
(Consulte também Considerações gerais sobre a infertilidade.)
A ovulação é a liberação de um óvulo pelo ovário. Isso geralmente ocorre no meio do ciclo menstrual. Um ciclo normal ocorre a cada 24 a 38 dias. Um problema de ovulação é uma causa frequente de infertilidade em mulheres.
Causas de problemas de ovulação
O sistema reprodutor feminino é controlado por hormônios produzidos em algumas regiões do cérebro, incluindo o hipotálamo (uma região do cérebro que coordena e controla a atividade hormonal) e a hipófise, bem como pelos ovários. As interações hormonais que controlam a ovulação e a menstruação ocorrem na seguinte sequência:
O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) é liberado do hipotálamo.
A hipófise (também localizada no cérebro) é estimulada pelo GnRH.
O hormônio luteinizante (LH) e o hormônio folículo-estimulante (FSH) são liberados pela hipófise.
Os ovários são estimulados pelo LH e pelo FSH, que são os hormônios que controlam a ovulação.
Os ovários produzem os hormônios femininos estrogênio e progesterona, que controlam a menstruação.
Problemas de ovulação (liberação de um óvulo) ocorrem quando uma parte deste sistema não funciona adequadamente. A ovulação pode ser afetada se qualquer uma dessas etapas ou hormônios não forem normais. A ovulação também pode ser afetada por anomalias em outras glândulas hormonais, tais como as glândulas suprarrenais ou a tireoide.
Muitos distúrbios podem causar problemas de ovulação.
A causa mais comum de problemas crônicos de ovulação é
Síndrome do ovário policístico, que geralmente causa menstruações irregulares e frequentemente causa também ganho de peso excessivo, acne e/ou excesso de pelos no corpo (devido a uma produção excessiva de hormônios masculinos pelos ovários)
Outras causas de problemas de ovulação incluem
Prática excessiva de atividade física
Determinados medicamentos (incluindo estrogênios e progestinas e determinados antidepressivos)
Perda de peso excessiva
Em casos raros, a causa é a menopausa precoce, ou seja, quando o estoque de óvulos nos ovários é baixo em uma idade inferior à média (a idade média da menopausa é de 51 anos).
A mulher com um problema de ovulação pode não ter menstruação (amenorreia) ou sangramento irregular, um quadro clínico denominado sangramento uterino anormal.
Mudanças durante o ciclo menstrual
O ciclo menstrual é regulado pela interação complexa dos hormônios: hormônio luteinizante, hormônio folículo-estimulante e os hormônios sexuais femininos estrogênio e progesterona. O ciclo menstrual tem três fases:
O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual (menstruação), que marca o primeiro dia da fase folicular. No início da fase folicular, a concentração de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as camadas superiores do revestimento uterino (endométrio) espesso se rompem e derramam, dando início à menstruação. Nesse período, a concentração do hormônio folículo-estimulante aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento de vários folículos nos ovários. Cada folículo contém um óvulo. Posteriormente durante esta fase, conforme a concentração do hormônio folículo-estimulante diminui, somente um folículo continua a se desenvolver. Este folículo produz estrogênio. À medida que a fase folicular avança, os níveis crescentes de estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique mais espesso. A fase ovulatória começa com um surto na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente ocorre de 32 a 36 horas após o início do surto. O pico da concentração de estrogênio ocorre durante o surto e a concentração de progesterona começa a aumentar. Durante a fase lútea, ocorre uma redução na concentração do hormônio luteinizante e do hormônio folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que produz progesterona. Durante a maior parte dessa fase, a concentração de estrogênio é alta. A progesterona e o estrogênio fazem com que o revestimento do útero fique mais espesso e, com isso, se prepare para uma possível fecundação. Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se decompõe e para de produzir progesterona, a concentração de estrogênio diminui, as camadas superiores do revestimento se rompem e são eliminadas e ocorre a menstruação (o início de um novo ciclo menstrual). |
Diagnóstico de problemas de ovulação
Um registro dos momentos em que ocorre a menstruação
Um kit caseiro de previsão da ovulação
Às vezes, medir diariamente a temperatura corporal
Ultrassonografia
Exames de sangue ou urina
O médico pede à mulher que descreva a menstruação (histórico menstrual), incluindo a frequência e a duração da menstruação. Com base nessas informações, é possível que o médico consiga determinar se a mulher está ovulando.
O método mais exato que pode ser feito em casa é um kit de previsão da ovulação, mas eles não são 100% exatos, pelo que algumas ovulações podem ser perdidas. Esse kit detecta um aumento do hormônio luteinizante na urina de 24 a 36 horas antes da ovulação. Para oferecer resultados mais exatos, alguns kits também medem os produtos de decomposição do estrogênio. A urina é analisada em vários dias consecutivos durante o meio do ciclo menstrual.
Outro método para determinar se ou quando a ovulação está ocorrendo é aquele pelo qual a mulher mede sua temperatura em repouso (temperatura corporal basal) todos os dias. Geralmente, o melhor momento é imediatamente após despertar e antes de sair da cama. Uma diminuição na temperatura corporal basal sugere que a ovulação está prestes a ocorrer. Se possível, ela deve usar um termômetro para medir a temperatura corporal basal projetado para mulheres que estão tentando engravidar ou, alternativamente, um termômetro digital ou de mercúrio podem ser usados. Um aumento de mais de 0,5 °C (0,9° F) na temperatura geralmente indica que a ovulação acabou de ocorrer. No entanto, esse método é demorado e não é confiável ou preciso.
O médico consegue determinar com exatidão se e quando ocorre a ovulação. Os métodos incluem
Ultrassonografia
Medição da concentração de progesterona no sangue ou da concentração de um de seus produtos de decomposição na urina
Um aumento marcante nos níveis de progesterona ou seus produtos de decomposição indica que a ovulação ocorreu.
É possível que o médico faça outros exames para verificar se há distúrbios que podem causar problemas de ovulação. Por exemplo, é possível que ele meça a concentração de testosterona no sangue para verificar se há síndrome do ovário policístico.
Tratamento de problemas de ovulação
Tratamento da causa, caso identificada
Um medicamento para estimular a ovulação
Caso alguma doença de base (por exemplo, síndrome do ovário policístico ou excesso de prolactina) for identificada, ela é tratada.
Medicamentos, tais como o letrozol, clomifeno ou gonadotrofinas humanas, geralmente conseguem estimular a ovulação. O medicamento individual é selecionado com base no problema específico. Se a causa da infertilidade for a menopausa precoce, nem o clomifeno nem as gonadotrofinas humanas conseguem estimular a ovulação.
Letrozol
O letrozol costuma ser a primeira escolha de medicação usada para estimular a ovulação, pois o letrozol tem menos efeitos colaterais que o clomifeno, outro medicamento para fertilidade frequentemente usado. Os efeitos colaterais mais comuns do letrozol são fadiga e tontura.
O letrozol é um inibidor de aromatase. Os inibidores de aromatase bloqueiam a produção do estrogênio. Eles também são utilizados no tratamento do câncer de mama em mulheres que já estão na menopausa.
O letrozol tem uma probabilidade maior de estimular a ovulação que o clomifeno em mulheres com síndrome do ovário policístico e obesidade. Já para outras mulheres, pesquisas não mostraram que o letrozol é mais eficaz que o clomifeno.
A mulher começa a tomar letrozol alguns dias após o início da menstruação e o toma por via oral durante cinco dias. Se a ovulação não ocorrer, uma dose mais elevada é utilizada em cada ciclo, até que a ovulação ocorra ou até que a dose máxima seja atingida.
O letrozol é usado apenas depois de um resultado negativo no teste de gravidez ser obtido, uma vez que seu uso no início da gravidez pode causar defeitos congênitos.
Clomifeno
Outro medicamento que os médicos podem usar é o clomifeno. O clomifeno tem eficácia máxima quando a causa dos problemas de ovulação é a síndrome do ovário policístico.
A mulher toma clomifeno por via oral por cinco dias alguns dias depois de a menstruação ter começado. Antes de começar a tomar o medicamento, a mulher geralmente precisa receber hormônios para induzir a menstruação. Normalmente, ela ovula de cinco a 10 dias depois que o clomifeno é interrompido e tem a menstruação 14 a 16 dias após a ovulação.
Se a mulher não tiver a menstruação após o tratamento com clomifeno, ela faz um exame de gravidez. Se ela não estiver grávida, o ciclo de tratamento é repetido. Uma dose mais alta de clomifeno é utilizada em cada ciclo, até que a ovulação ocorra ou que a dose máxima seja atingida. Quando a dose que estimula a ovulação é determinada, a mulher toma essa dose por até mais quatro ciclos de tratamento. A maioria das mulheres que concebe engravida até o quarto ciclo em que ocorre a ovulação. Apesar de aproximadamente 75% a 80% das mulheres tratadas com clomifeno ovularem, apenas aproximadamente 40% a 50% daquelas que ovulam engravidam. Aproximadamente 5% das gestações em mulheres tratadas com clomifeno envolvem mais de um feto (gestação múltipla), geralmente gêmeos.
Os efeitos colaterais do clomifeno incluem ondas de calor, inchaço abdominal, sensibilidade mamária, náuseas, problemas de visão e dores de cabeça.
A síndrome de hiperestimulação ovariana ocorre em menos de 1% das mulheres tratadas com clomifeno. Nessa síndrome, os ovários crescem muito e uma grande quantidade de líquido sai da corrente sanguínea para o abdômen. Essa síndrome pode ser fatal. Para tentar evitá-la, o médico receita a menor dose eficaz de clomifeno e, se os ovários aumentarem de tamanho, ele suspende o medicamento.
O clomifeno é usado apenas depois de um resultado negativo no teste de gravidez ser obtido, uma vez que seu uso no início da gravidez pode causar defeitos congênitos.
Metformina
Às vezes, os médicos tratam algumas mulheres com metformina (um medicamento que também é usado para tratar pessoas com diabetes) para estimular a ovulação. A metformina costuma ser usada em mulheres com síndrome do ovário policístico, sobretudo aquelas que também têm obesidade (cujo índice de massa corporal é 30 ou superior) e/ou com diabetes ou pré-diabetes (níveis de glicose no sangue que são altos, mas não altos o suficiente para serem identificados como sendo diabetes). Contudo, mesmo para essas mulheres, o clomifeno costuma ser mais eficaz que a metformina isoladamente e tão eficaz quanto a combinação de metformina e clomifeno para estimular a ovulação.
Gonadotrofinas humanas
Se uma mulher não ovular ou engravidar durante o tratamento com clomifeno ou letrozol, pode ser tentada terapia hormonal com gonadotrofinas humanas administradas por meio de injeção intramuscular ou sob a pele. As gonadotrofinas humanas contêm o hormônio folículo-estimulante e, às vezes, o hormônio luteinizante. Esses hormônios estimulam os folículos dos ovários a amadurecerem e, com isso, fazem com que a ovulação seja possível. Folículos são cavidades cheias de líquido, cada um contendo um óvulo. Um ultrassom consegue detectar quando os folículos estão maduros.
Quando os folículos estão maduros, a mulher recebe uma injeção de outro hormônio, a gonadotrofina coriônica humana, para estimular a ovulação. A gonadotrofina coriônica humana é produzida durante a gravidez e é similar ao hormônio luteinizante, que é normalmente liberado na metade do ciclo menstrual. Alternativamente, é possível utilizar um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, por sua sigla em inglês) para estimular a ovulação, sobretudo em mulheres com alto risco de ter síndrome de hiperestimulação ovariana. Os agonistas de GnRH são formas sintéticas de um hormônio produzido pelo organismo (GnRH).
Quando gonadotrofinas humanas são utilizadas de forma adequada, mais de 95% das mulheres tratadas ovulam, mas apenas 50% daquelas que ovulam engravidam. Entre 10% e 30% das gestações em mulheres tratadas com gonadotrofinas humanas incluem mais de um feto, principalmente gêmeos.
Gonadotrofinas humanas são caras e podem ter efeitos colaterais graves; portanto, o médico acompanha a mulher de perto durante o tratamento. Aproximadamente 10% a 20% das mulheres tratadas com gonadotrofinas humanas apresentam síndrome de hiperestimulação ovariana moderada a grave.
Se uma mulher tiver um alto risco de ter mais de um feto ou de apresentar síndrome de hiperestimulação ovariana, é mais seguro não utilizar um medicamento para estimular a ovulação. Contudo, caso seja necessário estimular a ovulação, utilizar um agonista do GnRH é mais seguro que utilizar a gonadotrofina coriônica humana.
Outros medicamentos
Se o hipotálamo não secretar o hormônio liberador de gonadotrofina, uma versão sintética desse hormônio (chamado acetato de gonadorrelina), administrado por via intravenosa, talvez seja útil. Esse medicamento, assim como o hormônio natural, estimula a hipófise a produzir os hormônios que estimulam a ovulação. O risco de hiperestimulação ovariana é baixo com esse tratamento, portanto não é necessário monitoramento de perto. No entanto, esse medicamento não está disponível nos Estados Unidos.
