タバコ

米国における紙巻タバコの喫煙率は，公衆衛生局が喫煙と健康不良の関連性を初めて報告した1964年から低下している。それでも，米国の14％の成人（3410万人）が喫煙を続けている。

喫煙率がより高いのは，以下の集団である：

• 男性

• 若年成人

• レズビアン，ゲイ，バイセクシャル，トランスジェンダー

• 身体的な障害を有する人

• 高校より上の教育を受けていない人

• 貧困所得水準以下で生活する人

• 精神疾患（アルコールおよび物質使用を含む）を有する人

• アメリカンインディアンおよびアラスカ先住民

ヒスパニックでは喫煙率が比較的低く，アジア系アメリカ人女性では最も低い。

ほぼ全ての喫煙者は18歳以前に喫煙を始めるため，タバコ使用が小児科の疾患となっている。毎日，約1600人の18歳未満の若者が初めて喫煙し，200人近くの若者が毎日喫煙するようになっている。小児期に喫煙を開始する主要な危険因子には，家族や仲間の喫煙のほか，印刷物，オンラインおよび店頭販売での広告やマーケティング，映画やビデオゲームのタバコ使用のシーンに曝されることなどがある。

葉巻およびパイプの喫煙は，米国ではそれほど一般的ではない。2019年に，18歳以上の人のうち，葉巻喫煙者は870万人（3.6％），パイプ，水パイプまたは水タバコの喫煙者は240万人（1％）と推定された。これらの割合は，過去15年間にわたって比較的一定のままである。パイプおよび葉巻での喫煙が健康に及ぼす害としては，心血管疾患，COPD，がん（口腔，肺，喉頭，食道，大腸，膵臓），歯周病や歯の喪失などがある。

電子タバコ（またはベイプ）とは，バッテリーと液剤（プロピレングリコール，グリセロール，常にではないが通常はニコチンを含む）を加熱するアトマイザーが入ったカートリッジで構成される装置である。電子タバコの使用では燃焼は起こらないが，装置から放出されるエアロゾルは単なる水蒸気ではない。電子タバコのエアロゾルには，しばしはニコチンが含まれているだけでなく，肺の奥深くまで吸引される可能性がある超微粒子や，重篤な肺疾患に関連する化学物質であるジアセチルなどの香料，揮発性の有機化合物，発がん性化学物質，および重金属（例，ニッケル，錫，鉛）も含まれているが，いずれも燃焼によるタバコ煙より濃度が低い。電子タバコのエアロゾルを吸入することの長期的な影響は明らかではないが，燃焼式タバコの喫煙に伴うよく知られた有害作用よりも有害性が低い可能性があると考えるのは妥当である。電子タバコを使用しかつ喫煙を続ける（二重使用者の一般的慣習）人では，電子タバコ使用による健康上の便益は不明である。母親の電子タバコ使用が胎児の発育に与える影響も，電子タバコ使用が青年期の脳の発達に与える長期的な影響も不明である。米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）によると，高校生における電子タバコの使用は，燃焼式タバコの使用を上回っている（2019年では，27.5％が電子タバコを使用しているのに対し，葉巻は7.6％，燃焼式タバコは5.8％）。電子タバコの喫煙は比較的新しい現象であり，その長期リスクについては不明である。（The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division]: Public health consequences of e-cigarettesからの電子タバコについての情報も参照のこと。）

E-cigarette and Vaping product-use Associated Lung Injury（EVALI）とは，米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）が使用している用語で，2019年8月に初めて同定され，電子タバコやベイピング製品の使用に関連して複数の州で発生した重度の肺疾患のアウトブレイクを指している。この病態は除外診断であり，具体的には呼吸器症状（例，咳嗽，胸痛，息切れ），消化管症状（例，腹痛，悪心，嘔吐，下痢），非特異的な全身症状（例，発熱，悪寒，体重減少），血中酸素レベルの低下，白血球数の増加，ならびに有毒化学物質の蒸気，有毒ガス，および毒性物質への曝露によるものに類似した損傷などを除外する。CDCによると，2020年2月の時点で，EVALIにより全国で2800例を超える入院と68例の死亡が発生している。CDCのガイドラインでは，原因として主にテトラヒドロカンナビノール（THC）リキッド，特に酢酸ビタミンEが混ぜられたTHCリキッドが挙げられている。CDCは臨床医に対し，EVALIの可能性がある症例について，さらなる調査のために引き続き地域または州の保健局に報告するよう奨励している（CDC： Outbreak of Lung Injury Associated with E-cigarette Use, or Vapingを参照）。EVALIが疑われる場合は，使用された物質，製品の出所，使用期間と使用頻度，および使用された装置とそれらの装置がどのように使用されたかについて詳細な病歴を聴取すべきである。

無煙タバコ（噛みタバコおよび嗅ぎタバコ）は18歳以上の約2.4％，高校生の約4.8％で使用されている。無煙タバコの毒性は銘柄によって異なる。害としては，心血管疾患，口腔疾患（例，がん，歯肉の退縮，歯肉炎，歯周炎とその結果として生じる障害），催奇形性などがある。

タバコへの意図しない経口曝露はあまりみられないが，重篤な中毒が生じる場合がある。ときに，幼児が開いた箱に入ったタバコ，灰皿に入ったタバコの吸い殻，電子タバコ用液剤，またはニコチンガムを摂取することがある。2019年には，電子タバコおよび液体ニコチン製品の毒性に曝露した可能性のある事例がAmerican Association of Poison Control Centers（AAPCC）に5356例報告された。

タバコへの経皮曝露も有毒である可能性がある。予防対策を講じずに未加工のタバコ（特に未乾燥のもの）を取り扱う収穫者および加工者は，皮膚からニコチンを吸収してニコチン中毒（グリーンタバコ病と呼ばれる症候群）を発症することがある。

タバコ煙に対する受動曝露（間接喫煙）は，火が付いたタバコから出る煙，または近くの喫煙者から吐き出された煙を吸い込むことで生じる。吸い込む量（およびその影響）は，喫煙者との近さや曝露の期間に加え，環境（例，閉め切った空間）や換気の状態によって様々である。

喫煙は体内のほぼ全ての臓器に有害である。米国でも世界でも，喫煙は予防可能な死亡原因の第1位である。米国では，1年当たり520,000例の死亡（全死亡の約20％）が喫煙によるものと推定されている。長期喫煙者の約3人に2人が喫煙を直接の原因とする疾患のために若年死しており，喫煙により余命は平均10～14年（タバコ1本につき7分）短縮する。

主な慢性効果は，以下の疾患の可能性が高まることである：

• 冠動脈疾患

• 肺癌

• COPD（慢性閉塞性肺疾患）

冠動脈疾患はタバコ関連死亡全体の約30～40％を占める。心筋梗塞のリスクは1日1箱未満の喫煙で200％以上増加し，心血管死亡のリスクは35年間かけて50％以上増加する。機序としては内皮細胞の損傷，血圧および心拍数の一過性の増加，血栓形成促進状態の誘導，血清脂質に対する有害作用などが挙げられる。

肺癌はタバコ関連死亡の約15～20％を占める。喫煙は北米および欧州では肺癌の最も頻度の高い原因であり，肺癌による死亡の87％以上を占める。肺組織は吸引された発がん物質に直接曝露する。

COPDはタバコ関連死亡の約20％を占める。タバコはCOPDの最も頻度の高い原因であり，肺疾患による死亡全体の61％を占める。喫煙は気道の局所防御機構を障害するが，特に遺伝的に感受性の高い人々では肺機能の減退を促進する傾向がある。咳嗽および労作時呼吸困難がよくみられる。

比較的頻度は低いものの重篤な喫煙関連疾患としては，加齢黄斑変性，心臓以外の血管疾患（例，脳卒中，大動脈瘤），肺以外のがん（例，膀胱癌，子宮頸癌，大腸癌，食道癌，腎癌，喉頭癌，肝癌，中咽頭癌，膵癌，胃癌，下咽頭癌，急性骨髄性白血病），糖尿病，肺炎，関節リウマチ，結核などがある。

さらに，喫煙は重大な合併症や身体障害をもたらす他の病態の危険因子であり，そのような病態としては，頻回の上気道感染症，喘息，白内障，不妊症，勃起障害，早発閉経，消化性潰瘍，骨粗鬆症，股関節骨折，歯周炎などが挙げられる。

副流煙とは，喫煙者から吐き出されたタバコ煙，または火が付いたタバコの端から出る煙である。副流煙は，能動喫煙者に生じるものと同じ腫瘍性，呼吸器，および心血管疾患と関連している。疾患のリスクは曝露量と関連する。例えば，配偶者間での平均リスクは，肺癌で約20％，冠動脈疾患で約20～30％増加する。

タバコ煙に曝露している小児では，曝露していない小児と比べて学校の病欠日数が多い。小児の喫煙関係疾患に対する治療に毎年46億ドルが費やされていると推定されている。

全体では，副流煙は米国で年間50,000～60,000例の死亡（全死亡の2～3％）の原因になっていると推定され，副流煙への曝露による若年死で生じる生産性損失は毎年56億ドルに上ると推定されている。以上の知見から，米国全土の州および自治体では，環境タバコ煙の重大なリスクから労働者などの健康を保護する取組みとして，職場内での喫煙が禁止されるに至っている。2000年には，包括的屋内禁煙法が施行された州またはコロンビア特別区はなかったが，2010年末までにその数は26に増え，2015年末までにさらに1つの州が追加された。州全体の包括的禁煙法がない一部の州では，地域レベルで包括的禁煙法を採用する面で大きな進展がみられている。ただし，州全体の包括的禁煙法がない8つの州（コネチカット州，フロリダ州，ニューハンプシャー州，ノースカロライナ州，オクラホマ州，ペンシルベニア州，テネシー州，バージニア州）には，地域禁煙法の採択を禁止する専占的規制が存在する。

妊娠中の喫煙は，自然流産，異所性妊娠，早産，先天異常のリスクを高める（ see page 妊娠中の社会的薬物と違法薬物）。喫煙する母親から生まれた乳児は出生体重が低い傾向があり，以下のリスクが高くなる：

• 乳児突然死症候群（SIDS）

• 喘息および関連呼吸器疾患

• 中耳炎

• 口唇口蓋裂

喫煙の間接的な影響は深刻なものとなる可能性がある。

米国連邦緊急事態管理庁（Federal Emergency Management Agency：FEMA）によると，喫煙が関係する住宅火災が米国で毎年約7600件発生している。これらの火災により，毎年約365人の死亡，925人の負傷，および3億2600万ドルの資産損失が生じている。そのような火災は，米国内の失火による死亡の最多の原因となっている。

喫煙との薬物相互作用はよくみられる。そのような作用は，喫煙のタール副産物による肝臓内の代謝酵素の誘導によるところが大きい。ニコチンは同じように代謝酵素を誘導しないため，ニコチン代替療法や電子タバコでは薬物誘導作用は生じない。以下の薬剤は，長期の喫煙により血中濃度やときに臨床効果が（主にCYP2A6酵素の誘導により）減少する：

• 抗不整脈薬（一部）：フレカイニド，リドカイン，メキシレチン

• 抗うつ薬（一部）：クロミプラミン，フルボキサミン，イミプラミン，トラゾドン

• 抗精神病薬（一部）：クロルプロマジン，クロザピン，フルフェナジン，ハロペリドール，オランザピン，チオチキセン

• カフェイン

• エストロゲン（経口）

• インスリン（皮膚の血管収縮による吸収遅延）

• ペンタゾシン

• テオフィリン

2つの例外はベンゾジアゼピン系薬剤（薬剤の鎮静作用が低下するが，これはニコチンの刺激作用による可能性が高い）とβ遮断薬（血圧および心拍数のコントロールが低下するが，これはニコチンを介した交感神経の活性化によるものと考えられる）である。

ニコチンは心拍数，血圧，および呼吸数を若干増加させる。喫煙者は，活力や覚醒，集中力の増加，緊張や不安の緩和，快感や満足感を覚えることがある。ニコチンに初めて曝露した人では悪心がよくみられる。ニコチンは食欲を減退させ，摂食行動の代替となりうる。

燃焼式タバコでは，気道刺激症状のために運動耐容能が減少する傾向がある。一酸化炭素の軽度の毒性も運動耐容能を低下させうるが，これはおそらくエリートアスリートに影響を及ぼすのみである。

ニコチンの急性中毒は通常，喫煙よりもむしろ経口（例，小児がタバコやニコチンガムを食べたり，電子タバコ用液剤を摂取したりする）または皮膚（例，未加工のタバコ製品を取り扱う）の曝露によって引き起こされる。

グリーンタバコ病でよくみられるような軽度のニコチン毒性や小児が少量（例，1本未満の紙巻タバコ，3本の吸い殻）を摂取した程度では，典型的には悪心，嘔吐，頭痛，および筋力低下が現れる。中毒が軽症の場合は通常，症状は摂取後1～2時間で自然に消失するが，中毒が重度の場合は症状が24時間続くこともある。

重度のニコチン中毒は，悪心，嘔吐，流涎，流涙，下痢，排尿，線維束性収縮，および筋力低下を伴うコリン作動性の中毒症候群を引き起こす。患者は通常，痙攣性の腹痛を起こし，中毒が非常に重症の場合には，不整脈，低血圧，痙攣発作，および昏睡を起こす。ニコチンの致死量は，成人の非喫煙者で約60mg，成人喫煙者で120mgであるが，幼児では10mgと少ない。紙巻タバコ1本には約8mgのニコチンが含まれる（喫煙により吸収されるのは約1mgのみである）。しかしながら，小児による摂取が目撃されることはまれであるため，摂取量を病歴から確認するのは通常困難であり，摂取の事例は全て危険になりうると考えるべきである。

喫煙自体に起因する所見は，歯や指に黄色い染みが付くこと，および同年齢の対照者と比較すると，体重が少し少ないこと（差は5kg以下），皮膚が乾燥してしわが多いこと，髪の毛が細いことなどである。

その他の症状は，喫煙関連の肺および心血管疾患の症状である。慢性咳嗽と労作時呼吸困難がよくみられる。循環器および呼吸器障害により運動耐容能が低下し，そのために座位時間の長い生活習慣となることが多く，運動耐容能をさらに低下させる。

禁煙はしばしば強いニコチン離脱症状の発生につながり，主な症状はタバコに対する渇望であるが，他の症状（例，不安，集中困難，睡眠障害，抑うつ）もみられ，最終的に体重が増加する。