食道の近位3分の2で最もよくみられる悪性腫瘍は扁平上皮癌であり，遠位3分の1では腺癌が最も多くみられる。症状は進行性の嚥下困難および体重減少である。診断は内視鏡検査により，続いて病期診断のためにCTおよび超音波内視鏡検査を施行する。治療は病期によって異なり，一般に外科手術で，場合によって化学療法および放射線療法を併用する。長期生存率は限局例を除いて不良である。
米国では食道癌の年間症例数は推定18,440例，年間死亡数は推定16,170例である(1)。
総論の参考文献
1.Siegel RL, Miller KD, Jemal A: Cancer statistics, 2020.CA Cancer J Clin 70(1):7–30, 2020. doi: 10.3322/caac.21590
食道扁平上皮癌
食道癌の組織型としては，世界的には扁平上皮癌の頻度が最も高いが，米国では腺癌の方が約2倍多くみられる(1)。米国では白人と比較して黒人で4～5倍多く，女性と比べて男性で2～3倍多い。
食道癌の主要な危険因子は以下のものである：
飲酒
タバコ使用（種類を問わない）
その他の危険因子としては，アカラシア，ヒトパピローマウイルス感染，アルカリ溶液の摂取（狭窄を起こす），硬化療法，プラマー-ビンソン症候群に起因する食道ウェブ，食道へのX線照射などがある。遺伝学的原因は不明であるが，常染色体顕性遺伝（優性遺伝）疾患である掌蹠角化症患者では，食道癌の発生が45歳までに50％で，55歳までには95％で認められる。
食道扁平上皮癌に関する参考文献
1.Patel N, Benipal B: Incidence of esophageal cancer in the United States from 2001-2015: A United States cancer statistics analysis of 50 states.Cureus 10(12):e3709, 2018.doi: 10.7759/cureus.3709
食道腺癌
腺癌は下部食道に発生する。発生率が上昇しており，米国では食道癌の3分の2を占めている。腺癌は，黒人に比べて白人に4倍多い。アルコールは重要な危険因子ではないが，喫煙は寄与因子である。下部食道の腺癌は，胃噴門部の腺癌が下部食道まで浸潤している場合との鑑別が難しい。
大半の腺癌はバレット食道から発生し，この病態は慢性の胃食道逆流症および逆流性食道炎によって引き起こされる。バレット食道では，急性食道炎が治癒する過程で，治癒が胃酸の持続的存在下に起こる場合，下部食道の正常な重層扁平上皮が，刷子縁および杯細胞を伴う化生性，円柱状，腺性の，腸管に類似した粘膜に置き換わる。肥満は食道腺癌のリスクの16倍増加と関連しており，おそらくこれは肥満が逆流の寄与因子であることに起因する。
その他の食道悪性腫瘍
食道癌の症状と徴候
早期の食道癌は無症状の傾向がある。食道の内腔が約14mm未満に狭窄すると，一般に嚥下困難が起こる。患者は最初に固形食，次に半固形食，最後に流動食および唾液の嚥下困難を呈し，このような定常的な進行は，痙攣，良性食道輪，または消化性狭窄ではなく進行性の悪性疾患を示唆する。胸痛を認めることがあり，通常，背部に放散する。
食欲が良好でも，ほぼ全ての患者に体重減少がみられる。反回神経の圧迫は，声帯麻痺と嗄声を引き起こすことがある。神経圧迫は，脊髄痛，吃逆，または横隔膜の麻痺をもたらす場合がある。悪性胸水または肺転移は，呼吸困難を惹起する可能性がある。食道内腫瘍病変は，嚥下痛，嘔吐，吐血，黒色便，鉄欠乏性貧血，誤嚥，および咳嗽を引き起こすことがある。食道と気管気管支をつなぐ瘻孔により，肺膿瘍および肺炎が発生する可能性がある。その他の所見として，上大静脈症候群，悪性腹水，骨痛なども認められる。
内頸静脈，頸部，鎖骨上，縦隔，腹腔の各リンパ節へのリンパ行性転移がよくみられる。腫瘍は通常，肺および肝臓，ときに遠隔部位（例，骨，心臓，脳，副腎，腎臓，腹膜）に転移する。
食道癌の診断
内視鏡検査と生検
続いてCTおよび超音波内視鏡検査
スクリーニング検査はない。食道癌の疑いがある患者に対して，内視鏡検査と細胞診および生検を行うべきである。バリウムによるX線撮影で閉塞病変が示されることがあるが，生検および組織診断のために内視鏡検査が必要となる。
食道癌が同定された患者には，腫瘍の進展範囲を判定するために，胸部および腹部CTが必要である。CTで遠隔転移が陰性と判定された場合は，食道壁内の腫瘍の深達度と所属リンパ節転移の有無を判定するために，超音波内視鏡検査を施行すべきである。所見は，治療方針を決定し，予後の判定に役立つ。
血算，電解質，肝機能などの基本的な血液検査を行うべきである。
食道癌の予後
予後は病期によって大きく異なるが，多くの患者が診断時には進行がんを呈しているため，全般的に不良である（5年生存率：5％未満）。癌が粘膜に限局している患者の生存率は約80％であるが，粘膜下層浸潤例では50％未満，固有筋層浸潤例では20％，隣接臓器浸潤例では7％，遠隔転移例では3％未満に低下する。
食道癌の治療
外科的切除，しばしば化学療法および放射線療法と併用
特定の進行がんには免疫療法と化学療法の併用
食道癌の治療法の決定は，腫瘍の病期，大きさ，部位，および患者の希望（多くは積極的な治療を見合わせる）によってなされる。
一般原則
0期，I期，またはIIa期の食道癌患者（食道癌の病期分類の表を参照）は外科的切除によく反応し，さらに術前の化学療法および放射線療法により付加的な便益が得られる。IIb期およびIII期の患者では手術単独での生存率は低く，腫瘍を手術の前に縮小することを目的とした放射線療法および化学療法による術前（ネオアジュバント）療法を施行することで，奏効率および生存率が改善する。手術が不可能または手術を希望しない患者では，放射線療法と化学療法の併用がある程度有益となる可能性がある。放射線療法または化学療法は単独ではほとんど有益とならない。IV期の患者には緩和療法が必要であり，手術は行うべきでない。
食道癌の病期分類*
病期 | 原発腫瘍（最大浸潤） | 所属リンパ節転移 | 遠隔転移 |
|---|---|---|---|
0期 | Tis | N0 | M0 |
I期 | T1 | N0 | M0 |
II期 | T2またはT3 | N0 | M0 |
III期 | T3またはT4 | N1 | M0 |
IV期 | Any T | Any N | M1 |
* cTNM分類（臨床病期分類）：
| |||
治療後，再発がないかを確かめるため，内視鏡検査および頸部，胸部，腹部CTによるスクリーニング検査を，最初の3年間は6カ月毎，その後は年1回行う。
バレット食道患者に対しては，胃食道逆流症の集中的治療を長期にわたり行い，悪性化を検出するための内視鏡検査によるサーベイランスを，化生の程度に応じて3～12カ月毎に実施する必要がある。
手術
表在性で早期の非浸潤癌は，超音波内視鏡検査で病変の表在性が確認された場合，内視鏡的粘膜切除術または内視鏡的粘膜下層剥離術によって治療することができる（通常，三次医療機関の消化器専門医による）。しかしながら，大多数の症例では，治癒のための一塊切除は，腫瘍全体の切除，近位側および遠位側の正常組織縁の切除，転移の可能性がある全てのリンパ節の郭清，ならびに遠位側のリンパ領域を含めた噴門側胃部分切除を必要とする。この手技は，食道胃吻合術を伴う胃管挙上，小腸間置再建術，または結腸間置再建術を必要とする。食道切除によって必然的に両側の迷走神経が切断されるため，適切な胃の排出を確保するために幽門形成術（幽門筋の外科的拡張）を行う必要がある。このような広範囲にわたる手術は，75歳以上の患者，特に心臓または肺に基礎疾患のある患者（駆出率40％未満または1秒量［FEV1］1.5L/分未満）には耐えられないことがある。手術例の全死亡率は約5％である。
放射線療法を併用する術前化学療法により，胸部食道癌の外科的切除後の生存率を改善することができる。化学療法（放射線療法は併用しない）に続いて手術を施行する治療を考慮してもよい(1)。
手術の合併症としては，吻合部の縫合不全，瘻孔，狭窄や，胆汁の胃食道逆流，ダンピング症候群などがある。下部食道切除術後の胆汁逆流による胸部灼熱痛は，最初の嚥下困難の症状より煩わしい場合があり，術後に，胆汁を迂回させるためRoux-en-Y法による空腸吻合術が必要になることがある。胸部の間置小腸または結腸への血液供給は不十分であるため，間置腸管の捻転，虚血または壊疽が起こることがある。
外照射療法
放射線療法は，進行がん患者など，根治手術の候補として不適切な患者に対して化学療法と通常併用で行う。腫瘍の縮小によって瘻孔が拡大するため，気管食道瘻を有する患者では放射線療法は禁忌である。同じように，腫瘍が血管に浸潤している患者では，腫瘍の縮小とともに大量出血が起こる場合がある。
放射線療法の早期段階では，浮腫により食道閉塞，嚥下困難，嚥下痛が悪化する可能性がある。このため，照射前の拡張および/またはステント留置を必要とすることがある。一部の患者は一時的な胃瘻チューブを必要とすることがある。放射線療法のその他の有害作用としては，悪心，嘔吐，食欲不振，疲労，食道炎，食道粘液過剰産生，口腔乾燥症，狭窄，放射線肺炎，放射線心膜炎，心筋炎，脊髄炎（脊髄の炎症）などがある。
化学療法
腫瘍は化学療法の単独治療にはあまり反応しない。奏効率（腫瘍の全ての測定可能病変の縮小率が50％以上と定義）は10～40％の範囲であるが，一般に不完全奏効（腫瘍のわずかな縮小）かつ一時的である。他の薬剤と比較して顕著に効果的な薬剤があるわけではない。
シスプラチンとフルオロウラシルの併用が最も頻用される。しかしながら，マイトマイシン，ドキソルビシン，ビンデシン，ブレオマイシン，メトトレキサートなどのいくつかの他の薬剤も扁平上皮癌に有効である。
免疫療法
進行した食道扁平上皮癌に対する一次治療として，現在ではPD-L1（programmed cell death ligand 1）の発現状況にかかわらず，免疫療法と化学療法の併用が推奨されている。この治療法は，PD-L1が過剰発現している進行した食道腺癌に対する一次治療として勧められる(1)。
緩和療法
緩和療法は，食道閉塞を十分に軽減し，経口摂取を可能にすることを目標とする。食道閉塞による苦痛が著明なことがあり，流涎および誤嚥の再発を伴う。選択肢として，用手拡張術（ブジー拡張術），経口ステント挿入術，放射線療法，レーザー光凝固術，光線力学療法などが挙げられる。一部の症例では，空腸瘻チューブ留置を伴う頸部食道瘻造設術が必要である。
食道拡張によって得られる軽減が数日間以上持続することはまれである。食道の開存の維持には，柔軟な金属メッシュステントがより効果的である。一部のプラスチックコーティングを施したステントは，悪性の気管食道瘻を閉鎖するためにも使用でき，また，逆流防止弁付きステントもあり，ステントを下部食道括約筋付近に留置する必要がある場合に，逆流を防止できる。
内視鏡的レーザー療法は，腫瘍を焼灼して中央チャネルを通すことで嚥下困難を緩和でき，必要であれば繰り返し行ってもよい。光線力学療法では，組織に取り込まれて光感受性物質として作用するヘマトポルフィリン誘導体のポルフィマーナトリウムの注射剤を使用する。この物質は，腫瘍に照射されたレーザー光線によって活性化されると，細胞傷害性一重項酸素を発生し，腫瘍細胞を破壊する。この治療を受ける患者は，皮膚も光に感作されるため，治療後6週間は日光曝露を避けなければならない。
治療に関する参考文献
1.Wang H, Xuan T, Chen Y, et al: Investigative therapy for advanced esophageal cancer using the option for combined immunotherapy and chemotherapy.Immunotherapy 12(10):697–703, 2020.doi: 10.2217/imt-2020-0063
要点
アルコール，タバコ，およびヒトパピローマウイルス感染は扁平上皮癌の危険因子であり，慢性逆流（しばしば肥満に関連）に起因するバレット食道は腺癌の危険因子である。
早期のがんは典型的には無症状で，初発症状は通常，管腔への著しい浸潤に起因する進行性の嚥下困難およびときに胸部不快感である。
多くの患者が診断時に進行がんを呈しているため，生存率は全般的に不良である（5年生存率：5％未満）。
根治手術は広範囲にわたり，高齢患者および併存症を有する患者ではしばしば耐えられないことがある。
緩和療法には，閉塞を軽減して経口摂取を可能にするためのステント挿入または内視鏡的レーザー療法が行われることがある。
