La difficoltà di accrescimento nei bambini è definita come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3o-5o percentile, oppure una diminuzione nei 2 principali percentili di crescita in un breve periodo di tempo. La causa può essere una condizione medica o può essere correlata a fattori ambientali. Tutti i tipi di deficit di crescita sono correlati a un'alimentazione inadeguata. La terapia è finalizzata al ripristino di un'adeguata nutrizione.
Eziologia della difficoltà di accrescimento nei bambini
La base fisiologica della difficoltà di accrescimento è la nutrizione inadeguata e si articola in
Ritardo di crescita organico
Ritardo di crescita non organico
Ritardo di crescita misto
La maggior parte dei casi di ritardo della crescita sono misti.
Ritardo di crescita organico
Il ritardo di crescita è dovuto a una patologia acuta o cronica che interferisce con l'apporto nutritivo, l'assorbimento, il metabolismo o l'escrezione o che aumenta il fabbisogno di energia (vedi tabella Alcune cause organiche di difficoltà di accrescimento). La patologia di qualsiasi organo o sistema può rappresentare una causa.
I bambini con ritardo di crescita organico possono presentare sintomi a qualunque età secondo la patologia sottostante.
Alcune cause organiche di difficoltà di accrescimento
Meccanismo | Patologia |
|---|---|
Ridotta assunzione di nutrienti | Sistema nervoso centrale (p. es., paralisi cerebrale) Malattia da reflusso gastroesofageo Parassiti |
Deficit di disaccaridasi (p. es., lattasi) Malattia infiammatoria intestinale Intestino corto | |
Metabolismo alterato | Anomalie cromosomiche (p. es., sindrome di Down, sindrome di Turner) Intolleranza ereditaria al fruttosio Deficit di galattosio-1-fosfato uridil transferasi (galattosemia classica) |
Aumento dell'escrezione | |
Aumentato fabbisogno energetico | Fibrosi cistica Infezione |
Ritardo di crescita non organico
Il ritardo di crescita non organico è dovuto a un apporto calorico insufficiente. Si manifesta di solito inizialmente come mancato aumento di peso. La crescita in lunghezza e circonferenza cranica rimangono normali per un periodo di tempo fino a quando non vengono anch'esse colpite da uno scarso apporto calorico. Questo è il modello più frequente di ritardo di crescita non organico. La maggior parte dei bambini con ritardo di crescita non-organico presenta un ritardo di crescita prima di 1 anno d'età, e in molti casi entro i 6 mesi di età.
Quando il ritardo di crescita non organico è causato da fattori psicologici, l'insufficienza di crescita accompagna o precede un scarso aumento di peso. Si ritiene che ciò si verifichi perché lo stress mentale nel bambino può causare un aumento dei livelli di ormoni controregolatori (p. es., corticosteroidi, catecolamine), che si oppongono agli effetti dell'ormone della crescita.
Fino all'80% dei bambini con ritardo di accrescimento, che non hanno un evidente disturbo (organico) che impedisca la crescita; il ritardo di crescita avviene per incuria ambientale (p. es., mancanza di cibo), deprivazione di stimoli o entrambi.
La mancanza di cibo può essere dovuta a
Povertà
Scarsa conoscenza delle tecniche di alimentazione
Formule preparate non correttamente (p. es., formule troppo diluite a causa di difficoltà finanziarie)
Inadeguato apporto di latte materno (p. es., perché la madre è sotto stress, esaurimento o malnutrita)
Il ritardo di crescita non organico è spesso dovuto a un disturbo dell'interazione tra un bambino e chi lo accudisce. In alcuni casi, la base psicologica del ritardo di crescita non organico sembra simile a quella che si verifica nei neonati ricoverati per un periodo prolungato che sviluppano depressione secondaria a deprivazione di stimoli. Il bambino non stimolato diventa depresso, apatico e alla fine anoressico. La stimolazione può venire meno se il caregiver
È depresso o apatico
Ha scarse capacità genitoriali
Si preoccupa o non è soddisfatto del proprio ruolo di caregiver
Si sente ostile nei confronti del bambino
Risponde alle sollecitazioni esterne reali o percepite (p. es., richieste di altri bambini in famiglie numerose o caotiche, problemi coniugali, un lutto importante, difficoltà finanziarie)
Una scarsa assistenza non spiega completamente tutti i casi di ritardo di crescita non organico. Il carattere, le capacità e le reazioni del bambino aiutano a formare i modelli di assistenza genitoriale. Gli scenari frequenti sono quelli del "disadattamento" genitore-bambino, nei quali le richieste del bambino (p. es., difficoltà nel mangiare), sebbene non patologiche, non possono essere adeguatamente soddisfatte dai genitori, che possono, tuttavia, espletarle correttamente con un bambino con bisogni diversi o anche con lo stesso bambino in differenti circostanze. Una difficoltà nel mangiare può svelare un problema con l'interazione genitore-figlio che sarebbe rimasto nascosto se il bambino non avesse avuto problemi nel mangiare.
Ritardo di crescita misto
Nel ritardo di crescita misto, le cause organiche e non organiche possono sovrapporsi. Per esempio, i bambini con difetti organici presentano anche ambienti di vita disturbati o cattiva interazione con le figure genitoriali. Analogamente, i bambini con grave malnutrizione secondaria a ritardo di crescita non organica possono sviluppare una patologia medica organica.
Diagnosi della difficoltà di accrescimento nei bambini
Monitoraggio frequente del peso
Approfondita anamnesi medica, familiare e sociale
Anamnesi alimentare
Esami di laboratorio
Le curve di crescita ponderale, staturale e della circonferenza cranica devono essere rilevate come raccomandato dall'OMS e dai Centers for Disease Control and Prevention. (Per i bambini di 0-2 anni, vedi WHO Growth Charts, per i bambini di 2 anni e più, vedi CDC Growth Charts.) Finché i neonati prematuri non raggiungono i 2 anni, l'età deve essere corretta per l'età gestazionale.
Il peso è l'indicatore più sensibile dello stato nutrizionale. Un'altra misura utile della denutrizione comprende un indice di massa corporea Z-score (BMI Z-score) inferiore a -2 (ossia, 2 deviazioni standard al di sotto dell'indice di massa corporea medio). Quando il ritardo di crescita è dovuto all'insufficiente apporto calorico, il percentile del peso si riduce prima del percentile della lunghezza.
Una riduzione della crescita lineare di solito indica una malnutrizione grave e prolungata. La caduta simultanea di lunghezza o altezza e peso suggerisce un disturbo primario della crescita o uno stato infiammatorio prolungato.
Il cervello è salvaguardato nella denutrizione proteico-calorica, cosicché la riduzione nella crescita della circonferenza cranica è più tardiva e indica una denutrizione molto grave e di lunga durata.
I bambini che sono sottopeso possono essere più piccoli e più bassi dei loro coetanei e possono si presenta con agitazione o pianto, letargia o sonnolenza e stitichezza. Il ritardo di crescita è associato a ritardi fisici (p. es., stare seduti, camminare), ritardi sociali (p. es., l'interazione, l'apprendimento), e quando si verifica nei bambini più grandi può essere associato a una pubertà ritardata.
Generalmente, quando viene notato un ritardo di crescita, si esegue un'anamnesi accurata (includendo la storia alimentare, vedi tabella Elementi essenziali dell'anamnesi della difficoltà di accrescimento) si forniscono consigli dietetici e si controlla frequentemente il peso del bambino.
Un attento esame del grafico di crescita può fornire indizi per la diagnosi. Per esempio, se il peso e l'altezza cadono contemporaneamente, è probabile una diagnosi di malattia organica. In mancanza di evidenze anamnestiche o obiettive di una specifica eziologia di base per il ritardo di crescita, non esiste un singolo criterio clinico o test che possa distinguere in maniera affidabile il ritardo di crescita organico da quello non organico. Dato che i bambini possono avere un ritardo di crescita sia organico sia non organico, il medico deve contemporaneamente ricercare un problema fisico sottostante e indagare sulle caratteristiche personali o familiari, che confermino un'eziologia psicosociale del ritardo di crescita.
La valutazione migliore è multidisciplinare, che coinvolge medico, infermiere, nutrizionista, auxologo e spesso uno psichiatria o psicologo. Si devono osservare le abitudini alimentari del bambino con i sanitari e con i genitori, sia che il contesto sia ospedaliero che domiciliare. Un bambino che non prende peso in maniera soddisfacente, malgrado le correzioni e gli interventi ambulatoriali, viene in genere ricoverato in ospedale in modo che tutte le osservazioni necessarie e i test diagnostici siano eseguiti rapidamente.
Durante l'ospedalizzazione, l'interazione del bambino con le persone nell'ambiente circostante è attentamente osservata, e viene annotata l'evidenza di comportamenti autostimolanti (p. es., il dondolarsi o il ciondolare ripetutamente il capo). Alcuni bambini con ritardo di crescita non organico sono stati descritti come ipervigili e restii a stabilire contatti stretti con le persone, e se mai interagiscono questi preferiscono farlo con oggetti inanimati. Sebbene il ritardo di crescita non organico sia più frequente con genitori negligenti piuttosto che violenti, il bambino deve essere esaminato attentamente per individuare ogni segno di abuso. Si deve effettuare un test di screening che valuti lo stadio di sviluppo, e, se necessario, proseguire con accertamenti più sofisticati. Bambini ospedalizzati che iniziano a guadagnare peso in maniera adeguata con tecniche di alimentazione corretta, formule preparate adeguatamente e quantità adeguate di calorie hanno probabilmente un ritardo di crescita non organico.
È fondamentale coinvolgere i genitori nell'indagine. Questo incoraggia la loro autostima ed evita i sensi di colpa nei genitori che già si sentono frustrati o colpevoli per il senso di incapacità ad allevare il proprio bambino. Nel caso dei bambini ricoverati, la famiglia deve essere incoraggiata a recarsi in visita quanto più di frequente e a lungo possibile. Lo staff deve mettere i genitori a loro agio, sostenere i tentativi di nutrire il bambino, e fornire giocattoli e suggerimenti che stimolino il gioco e altre interazioni tra genitori e figlio.
Devono essere valutate l'adeguatezza dei genitori e il loro senso di responsabilità. I sospetti di abbandono o abuso devono essere riferiti ai servizi sociali ma, in molte circostanze, è più appropriato indirizzare la famiglia ai servizi di prevenzione che hanno l'obiettivo di sostegno e istruzione (p. es., buoni pasto addizionali, cure più accessibili per il bambino e corsi per i genitori).
Elementi essenziali dell'anamnesi della difficoltà di accrescimento
Obiettivo | Commenti |
|---|---|
Curve di crescita | Le misurazioni, comprese quando disponibili, quelle rilevate alla nascita, devono essere valutate per determinare la velocità di crescita del bambino. A causa dell'ampia variabilità fisiologica, la diagnosi di difficoltà di accrescimento non deve essere basata su una singola misurazione, tranne quando la denutrizione è evidente. |
Anamnesi dietetica (3 giorni) | L'anamnesi dietetica deve essere dettagliata, includendo gli orari dei pasti, le tecniche di preparazione e la somministrazione dell'alimento o l'adeguatezza delle poppate di latte materno. Prima possibile, i genitori devono essere osservati mentre alimentano il neonato per valutare la loro tecnica e il vigore della suzione del bambino. Un neonato che si stanca facilmente durante l'alimentazione può presentare malattie cardiache o polmonari sottostanti. Eruttazioni esagerate o il cullare energicamente il neonato durante il pasto possono provocare rigurgiti eccessivi o anche vomito. Un genitore poco attento può essere depresso o apatico, suggerendo un ambiente psicosociale in cui mancano la stimolazione e l'interazione con il lattante. |
Valutazione del pattern di escrezione del bambino | Anomalie nelle urine, feci, o episodi di vomito frequente devono indirizzare verso la ricerca di una possibile patologia renale, una sindrome da malassorbimento, stenosi pilorica, o reflusso gastroesofageo. |
Anamnesi medica e anamnesi neonatale | Deve destare preoccupazione qualche prova di ritardo di crescita intrauterina o la prematurità con ritardo di crescita che non è stato compensato; ritardo di sviluppo; infezioni inusuali, prolungate o croniche (p. es., la tubercolosi, parassiti, HIV); malattie neurologiche, cardiache, polmonari o renali; malattia o ricovero; e possibili intolleranze alimentari. |
Anamnesi familiare | Sono comprese informazioni sui modelli di crescita familiari, soprattutto nei genitori e nei fratelli; la comparsa di malattie che notoriamente influiscono sulla crescita (p. es., fibrosi cistica); e recenti malattie organiche o psichiatriche di un genitore che determinano l'impossibilità di fornire stimolazioni efficaci a far crescere il bambino. |
Anamnesi sociale | L'attenzione è focalizzata sulla composizione della famiglia, sulla condizione socioeconomica, sul desiderio di avere una gravidanza, sull'accettazione del bambino, e sullo stress (p. es., cambiamenti lavorativi, spostamenti della famiglia, separazione, divorzio, morti o altre mancanze). |
Esami
L'eseguire numerosi test di laboratorio di solito non è produttiva. Se un'anamnesi completa e un esame obiettivo non indicano una causa particolare, gli esperti raccomandano di limitare i test di screening a
Emocromo con formula con conta differenziale
Velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES)
Azotemia e creatinina sierica e dosaggio degli elettroliti
Analisi delle urine (compresa la capacità di concentrazione e di acidificazione) e coltura
pH, sostanze riducenti, odore, colore, consistenza e contenuto di grassi nelle feci
In base alla prevalenza di specifiche patologie legate al territorio, si devono eseguire il dosaggio del piombo nel sangue, il test per l'HIV e per la tubercolosi.
I risultati dei test di screening neonatali vanno rivisti per indicazioni riguardo alle altre malattie genetiche. In aggiunta, anche se i test di screening neonatale ora valutano i neonati per la fibrosi cistica, si deve eseguire un test del sudore se il bambino ha un'anamnesi di malattie ricorrenti del tratto respiratorio superiore o inferiore, un appetito famelico, delle feci voluminose e maleodoranti, un'epatomegalia o un'anamnesi familiare di fibrosi cistica.
I test per malattie endocrine che possono influenzare la crescita sono talvolta appropriati. L'ipertiroidismo può causare perdita di peso. I test comprendono la determinazione dei livelli di tiroxina (T4) e di ormone stimolante la tiroide (TSH). La valutazione dell'ormone della crescita (effettuata misurando i livelli ematici a digiuno del fattore di crescita insulino-simile 1 [IGF-1] e la proteina di legame IGF tipo 3 [IGFBP-3]) è appropriato quando la crescita in altezza è più gravemente compromessa rispetto alla crescita in peso o quando l'altezza/lunghezza e il peso decadono contemporaneamente.
I test per la malattia celiaca possono essere effettuati come parte della valutazione iniziale. I test possono comprendere gli anticorpi sierici anti-transglutaminasi tissutali (tTG) e l'anticorpo anti-endomisio e talvolta la biopsia del piccolo intestino.
La ricerca di malattie infettive deve essere riservata ai bambini con sintomi di infezione (p. es., febbre, vomito, tosse o diarrea); tuttavia, un'urinocoltura può essere utile perché alcuni bambini con ritardo di crescita dovuto ad infezione delle vie urinarie non mostrano altri sintomi.
L'esame radiologico deve essere riservato ai bambini con evidenza di patologie anatomiche o funzionali (p. es., stenosi del piloro, reflusso gastroesofageo). Tuttavia, se si sospetta una causa endocrina, è utile talvolta determinare l'età ossea.
Trattamento della difficoltà di accrescimento nei bambini
Nutrizione sufficiente
Trattamento della malattia sottostante
Supporto sociale a lungo termine
Il trattamento della difficoltà di accrescimento è finalizzato a fornire uno stato di salute sufficiente e delle risorse ambientali tali da assicurare una crescita soddisfacente.
Sono generalmente necessari una dieta nutriente e contenente calorie adeguate per recuperare la crescita (circa il 150% del normale fabbisogno calorico) e un supporto medico e sociale individualizzato.
La capacità di guadagnare peso in ospedale non sempre distingue i lattanti con ritardo di crescita non organico da quelli con ritardo di crescita organico; tutti i bambini crescono quando viene loro fornita una nutrizione adeguata. Tuttavia, alcuni bambini con ritardo di crescita non organico perdono peso in ospedale, sottolineando la complessità di questa condizione.
Nei bambini con un ritardo di crescita organico o misto, il disturbo di base deve essere trattato rapidamente.
Nei bambini con evidente ritardo di crescita non organico o misto, il trattamento consiste nel fornire supporto educativo ed emozionale per correggere i problemi che interferiscono con la relazione genitore-figlio. Poiché sono spesso necessari un sostegno sociale o un trattamento psichiatrico a lungo termine, l'équipe di valutazione deve essere in grado solo di definire le necessità della famiglia, fornire gli insegnamenti e il sostegno iniziale e avviare le pratiche necessarie agli enti sociali. I genitori devono capire perché vengono effettuate le pratiche e, se esiste la possibilità, prendere parte alle decisioni che riguardano quali enti saranno coinvolti. Se il bambino è ospedalizzato in un centro di cura specializzato, il medico curante deve essere consultato riguardo agli enti locali e al livello di competenza disponibile in ambiente extraospedaliero.
L'ideale è una riunione di pianificazione prima della dimissione, che coinvolga il personale ospedaliero, i rappresentanti degli enti territoriali che provvederanno ai servizi di follow up, e il medico di base del bambino. Devono essere chiaramente definite le aree di responsabilità, preferibilmente in una relazione scritta e distribuita a ciascun interessato. I genitori devono essere invitati alla sessione riassuntiva, dopo la riunione, in modo che possano incontrare gli assistenti di comunità, porre eventuali domande e concordare gli appuntamenti successivi.
In alcuni casi, il bambino deve essere messo in affidamento. Se si ritiene che alla fine il bambino sarà restituito ai genitori naturali, si deve fornire loro un training e un supporto psicologico. I progressi del loro bambino devono essere controllati scrupolosamente. La restituzione ai genitori naturali deve essere basata sulle dimostrate capacità e risorse dei genitori di potersi prendere adeguatamente cura del figlio, non solo in base al tempo trascorso.
Prognosi della difficoltà di accrescimento nei bambini
La prognosi del ritardo di crescita organico dipende dalla causa.
Nel ritardo di crescita non organico, la maggior parte dei bambini > 1 anno raggiunge un peso stabile superiore al 3o percentile con una gestione appropriata.
I bambini che sviluppano qualsiasi tipo di ritardo di crescita prima del 1 anno sono ad alto rischio di ritardo cognitivo, in particolare per le abilità verbali e matematiche. I bambini diagnosticati all'età di < 6 mesi, quando il tasso di crescita del cervello postnatale è massimo, sono a più alto rischio.
I problemi generali del comportamento, individuati dagli insegnanti o dal personale specializzato in salute mentale, ricorrono in circa il 50% dei bambini. I problemi specificamente correlati alle abitudini alimentari (p. es., essere di gusti difficili o lenti) o all'escrezione tendono a presentarsi in un numero sovrapponibile di bambini, si tratta in genere di bambini che soffrono di altri disturbi del comportamento o della personalità.
Punti chiave
La difficoltà di accrescimento è definita come un peso, per età e sesso, considerevolmente al di sotto del 3o-5o percentile, una progressiva diminuzione del peso al di sotto del 3o-5o percentile, oppure una diminuzione nei 2 principali percentili di crescita in un breve periodo.
Il ritardo di crescita organico è dovuto a un disturbo medico (p. es., malassorbimento, errore congenito del metabolismo).
Il ritardo di crescita non organico è dovuto a problemi psicosociali (p. es., abbandono, povertà, difficili interazioni genitori-bambino).
Oltre ad effettuare un'accurata anamnesi medica, sociale e dietetica, il personale medico deve osservare i genitori/tutori mentre nutrono il bambino.
L'ospedalizzazione può essere necessaria per valutare il bambino, per osservare la risposta del bambino a un'alimentazione adeguata, e se necessario per coinvolgere un gruppo di esperti in alimentazione.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
World Health Organization: Growth charts for children 0 to 2 years
Centers for Disease Control and Prevention: Growth charts for children 2 years and older
