Alcune cause di versamento pleurico*
Causa | Commenti |
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Trasudato | |
Versamenti bilaterali nell'81%; lato destro nel 12%; lato sinistro nel 7% † Con insufficienza ventricolare sinistra, vi è un aumento del liquido interstiziale, che attraversa la pleura viscerale ed entra nello spazio pleurico | |
Cirrosi con ascite (idrotorace epatico) | Versamento pleurico destro nel 70%; lato sinistro nel 15%; bilaterale nel 15%‡ Migrazione del liquido ascitico verso la cavità pleurica attraverso difetti nel diaframma Il versamento si presenta nel 5% circa dei pazienti con ascite clinicamente evidente |
Ipoalbuminemia | Non frequente Versamenti bilaterali in > 90% dei casi La pressione oncotica intravascolare diminuisce, il che porta ai versamenti pleurici Associata a edema o anasarca in altre sedi |
Solitamente versamenti bilaterali; normalmente sottopolmonare La riduzione della pressione oncotica intravascolare associata all'ipovolemia provoca trasudazione nello spazio pleurico | |
Passaggio di urina dallo spazio retroperitoneale a quello pleurico, causando urinotorace | |
Pericardite costrittiva | Aumento della pressione idrostatica EV al lato destro e sinistro In alcuni pazienti, associato ad anasarca massivo e ascite per un meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico |
Aumenta la pressione intrapleurica negativa | |
Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico Liquido pleurico con caratteristiche simili a un dializzato | |
Polmone incarcerato | Un incarceramento da una cotenna fibrosa con pressione intrapleurica negativa in aumento Può essere un versamento essudativo o essudativo borderline |
Sindrome da aumentata permeabilità capillare | Rara Accompagnata da anasarca e versamento pericardico |
Mixedema (ipotiroidismo) | Versamento presente in circa il 5% Solitamente trasudato qualora sia presente anche un versamento pericardico, a causa di elevate pressioni idrostatiche; trasudato o essudato se il versamento pleurico è isolato |
Essudato | |
Polmonite (versamento parapneumonico) | Può essere non complicato (non francamente infettivo), o complicato da loculazioni o da settazioni, o purulento (empiema) La toracentesi è necessaria per la diagnosi differenziale La chimica del liquido pleurico mostra tipicamente LDH molto elevati (p. es., > 900 U/L [15 microkat/L]) e bassi livelli di glucosio |
Carcinoma | Più comunemente cancro del polmone, cancro al seno, o linfoma ma possibile con qualsiasi tumore metastatico alla pleura Generalmente causa un dolore toracico sordo |
Versamento presente in circa il 30% dei casi: Quasi sempre essudativo; emorragico in < 50% Si sospetta l'embolia polmonare quando la dispnea è sproporzionata rispetto all'entità del versamento | |
Infezione virale | Versamento generalmente piccolo con o senza infiltrato parenchimale Prevalentemente sintomi sistemici piuttosto che sintomi polmonari |
Versamento sinistro o maggiore a sinistra nel 73%; bilaterale e bilanciato nel 20%, versamento destro o maggiore a destra nel 7% dei casi > 25% dell'emitorace è occupato da liquido 30 giorni dopo l'intervento nel 10% dei pazienti I versamenti ematici correlati all'emorragia postoperatoria tendono a risolversi I versamenti non ematici tendono a ripresentarsi; eziologia sconosciuta, ma probabilmente su base immunologica | |
Versamento solitamente monolaterale e omolaterale agli infiltrati parenchimali se presenti Versamento dovuto a una reazione da ipersensibilità alla proteina della tubercolosi Gli esami colturali per tubercolosi eseguiti dal liquido pleurico sono positivi in < 20% In genere, il livello di glucosio nel liquido pleurico è basso (nel range basso, quasi normale) rispetto al glucosio sierico | |
Versamento in 1-2% Sarcoidosi parenchimale diffusa e spesso sarcoidosi extratoracica Granulomi pleurici in molti pazienti senza versamento Liquido pleurico a predominanza linfocitaria | |
Uremia | Versamento in circa il 3% In > 50%, sintomi secondari al versamento: in genere febbre (50%), dolore toracico (30%), tosse (35%) e dispnea (20%) Diagnosi di esclusione |
Ascesso sottodiaframmatico | Provoca versamento sottopolmonare simpatico Neutrofili predominanti nel liquido pleurico pH e glucosio normale |
Molti fattori eziologici possibili: polmoniti (versamento parapneumonico), tra cui polmonite da Pneumocystis jirovecii, altre infezioni opportunistiche, tubercolosi e sarcoma di Kaposi polmonare | |
È un versamento che si sviluppa di solito nei pazienti anziani affetti da noduli reumatoidi e artrite deformante Occorre distinguerlo dal versamento parapneumonico (entrambi caratterizzati da basso glucosio, basso pH ed elevata LDH [lactate dehydrogenase]) | |
Può essere il primo sintomo del lupus eritematoso sistemico Frequente con il lupus eritematoso sistemico indotto da farmaci Diagnosi stabilita con test sierologici ematici, non su liquido pleurico | |
Farmaci e cure | Molti farmaci, in particolare la bromocriptina, la nitrofurantoina, il dantrolene, l'interleuchina-2 (IL-2) (per il trattamento del carcinoma a cellule renali e del melanoma), inibitori della tirosina chinasi (p. es., dasatinib), amiodarone, e metisergide |
Sindrome dell'iperstimolazione ovarica | Sindrome che si presenta come complicanza all'induzione dell'ovulazione con gonadotropina umana corionica (hCG) e a volte clomifene Il versamento si sviluppa 7-14 giorni dopo l'iniezione di gonadotropina umana corionica Versamento destro nel 52%; bilaterale nel 27% |
Acuta: versamento presente in circa il 50%: bilaterale nel 77%; lato sinistro nel 16%; lato destro nell'8% Versamento dovuto al passaggio trans-diaframmatico di liquido infiammatorio essudativo e all'infiammazione del diaframma Cronica: versamento dovuto a una fistola dalla pseudocisti pancreatica attraverso il diaframma verso lo spazio pleurico Prevalenza di sintomi toracici, piuttosto che di sintomi addominali Pazienti che si presentano inizialmente con una cachessia simile a quella del cancro | |
Sindrome della vena cava superiore | Versamento generalmente causato da un blocco del flusso venoso intratoracico e linfatico da un cancro o da una trombosi in un catetere centrale Può essere un essudato o un chilotorace |
Pazienti molto malati Emergenza medica La morbilità e la mortalità sono dovute all'infezione del mediastino e dello spazio pleurico | |
Versamento pleurico benigno da amianto | Versamento che si verifica > 30 anni dopo l'esposizione iniziale Spesso asintomatico Tende a presentarsi e scomparire Diagnosi di esclusione; deve escludere il mesotelioma |
Tumore ovarico benigno (sindrome di Meigs) | Meccanismo simile a quello dell'idrotorace epatico La chirurgia a volte è indicata per i pazienti con massa ovarica, ascite e versamento pleurico Per effettuare la diagnosi, è necessaria la scomparsa dell'ascite e del versamento dopo l'intervento |
Sindrome delle unghie gialle | Triade composta da versamento pleurico, linfedema e unghie gialle; si presenta talvolta a distanza di decenni Liquido pleurico con un livello proteico relativamente alto ma una bassa lattato deidrogenasi Tendenza del versamento a recidivare Nessun dolore toracico di tipo pleurico |
*Le cause sono elencate in ordine approssimativo di frequenza. | |
† Morales-Rull JL, Bielsa S, Conde-Martel A, et al. Pleural effusions in acute decompensated heart failure: Prevalence and prognostic implications. Eur J Intern Med 2018;52:49-53. doi:10.1016/j.ejim.2018.02.004 | |
‡ Alonso JC. Pleural effusion in liver disease. Semin Respir Crit Care Med 2010;31(6):698-705. doi:10.1055/s-0030-1269829 | |
hCG = gonadotropina corionica umana; EV = endovenosa; LDH = lattato deidrogenasi. | |