La polmonite nei pazienti immunocompromessi è spesso causata da patogeni insoliti che altrimenti hanno limitata virulenza; può anche essere causata dagli stessi patogeni causa di polmonite nei pazienti immunocompetenti, ma si manifesta come un'infezione più grave. I sintomi e i segni dipendono dal patogeno e dallo stato di compromissione del sistema immunitario. La diagnosi si basa sull'emocoltura e sul prelievo broncoscopico delle secrezioni bronchiali, talvolta con colture quantitative. La diagnostica molecolare viene sempre più utilizzata. A causa della varietà dei possibili patogeni, è importante identificare precocemente un'eziologia. Il trattamento dipende dall'alterazione del sistema immunitario e dal patogeno.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite.)
I patogeni potenziali nei pazienti con compromissione delle difese immunitarie sono estremamente numerosi; essi comprendono quelli che causano polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) così come patogeni inusuali. Può essere coinvolto più di un patogeno. I patogeni probabili dipendono dal tipo di compromissione delle difese del sistema immunitario (vedi tabella Polmonite in pazienti immunocompromessi). Tuttavia, i sintomi respiratori e i cambiamenti dell'RX torace in pazienti immunocompromessi possono essere dovuti a vari processi diversi dalle (o in aggiunta alle) infezioni, come emorragia polmonare, edema polmonare, lesioni da radiazioni, tossicità polmonare da farmaci citotossici o immunoterapeutici e infiltrati tumorali.
Polmonite in pazienti immunocompromessi
Alterazioni del sistema immunitario | Esempi di disturbi o terapia con difetto* | Patogeni probabili |
|---|---|---|
Leucocitari polimorfonucleati difettosi | ||
Neutropenia | Leucemia acuta, aplasia midollare, chemioterapia antineoplastica | Batteri Gram-negativi Staphylococcus aureus Aspergillus Candida |
Deficit della chemiotassi | S. aureus Batteri aerobi Gram-negativi | |
Deficit del killing intracellulare | Malattia granulomatosa cronica | S. aureus |
Deficit della via alternativa del complemento | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae | |
Carenza di C5 | Disturbo congenito | S. pneumoniae S. aureus Batteri Gram-negativi |
Immunità cellulo-mediata | ||
Deficit/disfunzione delle cellule T | Linfoma di Hodgkin, chemioterapia antineoplastica, terapia con corticosteroidi | Micobatteri Virus (p. es., virus dell'herpes simplex, cytomegalovirus) Strongyloides spp Funghi opportunistici (p. es., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp) Nocardia spp Toxoplasma spp |
Pneumocystis jirovecii Toxoplasma spp Cytomegalovirus Virus herpes simplex Funghi opportunistici (p. es., Aspergillus, Mucor, Cryptococcus spp) Micobatteri | ||
Deficit dell'immunità umorale | ||
Deficit/disfunzione delle cellule B | Agammaglobulinemia, neoplasie ematologiche, infezione da HIV, sindrome nefrosica, ridotta funzione splenica, disturbi congeniti come il deficit immunitario variabile comune Chemioterapia, terapia biologica, o terapia cellulare con CAR-T (chimeric antigen receptor-modified T cells), trapianto d'organo | S. pneumoniae H. influenzae Neisseria meningitidis |
Deficit selettivo di: IgA, IgG, IgM | S. pneumoniae H. influenzae | |
Ipogammaglobulinemia | P. jirovecii Cytomegalovirus S. pneumoniae H. influenzae | |
*Esempi. Molte patologie causano difetti multipli. | ||
Sintomatologia della polmonite in pazienti immunocompromessi
Sintomi e segni possono essere gli stessi di quelli che si verificano nelle polmoniti acquisite in comunità in pazienti immunocompetenti. I sintomi possono comprendere malessere, brividi, febbre, tosse, rigidità, dispnea, e dolore toracico. Tuttavia, i pazienti immunocompromessi possono essere apiretici o non presentare segni respiratori e, se neutropenici, avere minore probabilità di espettorato purulento. In alcuni pazienti, l'unico segno può essere la febbre.
Consigli ed errori da evitare
|
Diagnosi della polmonite in pazienti immunocompromessi
RX torace
Valutazione dell'ossigenazione
Espettorato indotto o broncoscopia per ottenere campioni respiratori inferiori
Emocolture
Spesso i probabili patogeni possono essere sospettati sulla base dei sintomi, delle alterazioni RX e del tipo di immunodeficienza
La RX torace e la valutazione dell'ossigenazione (di solito per pulsossimetria) sono eseguite in pazienti immunocompromessi con sintomi o segni respiratori o febbre. Se presenti infiltrato o ipossiemia, ulteriori esami diagnostici devono essere eseguiti. La RX torace può essere normale nella polmonite da Pneumocystis jirovecii, ma di solito è presente ipossia o un gradiente di ossigeno alveolare-arterioso aumentato. Se il sospetto clinico di polmonite è alto e la RX torace non è evidente, deve essere eseguita una TC del torace.
Vengono eseguiti test dell'espettorato ed emocolture. Il test dell'espettorato deve includere la colorazione di Gram, colorazioni e colture per micobatteri e funghi, e talvolta test per i virus (p. es., la PCR [Polymerase Chain Reaction] per il cytomegalovirus in un paziente con trapianto o in un paziente con HIV). Se segni, sintomi o fattori di rischio per infezioni da Aspergillus sono presenti, deve essere dosato il galattomannano sierico.
È importante perseguire in modo aggressivo una diagnosi microbiologica con l'escreato indotto, la broncoscopia, o entrambi, specialmente nei pazienti con alterazione grave della funzionalità immunitaria o mancata risposta agli antibiotici ad ampio spettro.
I test molecolari per rilevare acidi nucleici patogeno-specifici o antigeni sono sempre più utilizzati per determinare la causa microbica.
Identificazione degli agenti patogeni
Spesso i probabili patogeni possono essere sospettati sulla base dei sintomi, delle alterazioni RX e del tipo di immunodeficienza. Nei pazienti con una sintomatologia acuta, le diagnosi differenziali più verosimili includono le infezioni batteriche, l'emorragia, l'edema polmonare, una reazione di agglutinazione dei leucociti alla trasfusione o ai prodotti ematici e l'embolia polmonare. Un decorso indolente è più indicativo di un'infezione fungina o micobatterica, di un'infezione virale opportunistica, di una polmonite da P. Polmonite da jirovecii, tumore, reazione citotossica a un farmaco, o danno da radiazioni.
Le RX che mostrano un consolidamento localizzato di solito indicano un'infezione che coinvolge batteri (tra cui Nocardia), micobatteri o funghi.
Un quadro interstiziale diffuso rappresenta più verosimilmente un'infezione virale, una polmonite da P. jirovecii, un danno secondario a farmaci o radiazioni o un edema polmonare.
Le lesioni nodulari diffuse suggeriscono micobatteri, Nocardia spp, funghi o tumori.
Una malattia cavitaria suggerisce micobatteri, Nocardia spp, funghi o batteri, in particolare S. aureus.
Nei riceventi di trapianti d'organo o di midollo osseo con polmonite interstiziale bilaterale, l'eziologia comune è il cytomegalovirus o la malattia è idiopatica.
Un consolidamento a base pleurica solitamente è un'infezione da Aspergillus.
Nei pazienti con AIDS, la polmonite bilaterale è solitamente una polmonite da P. jirovecii. Circa il 30% dei pazienti con infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) ha la polmonite da P. jirovecii come diagnosi iniziale di definizione dell'AIDS. I pazienti con infezione da HIV che non sono in terapia antiretrovirale sono ad alto rischio di sviluppare questa polmonite se non viene somministrata la profilassi. I pazienti con infezione da HIV diventano predisposti alla polmonite da P. jirovecii quando la conta dei linfociti T CD4+ è < 200 cellule/microL.
Trattamento della polmonite nei pazienti immunocompromessi
Terapia antibiotica ad ampio spettro
La terapia antimicrobica dipende dal difetto del sistema immunitario e dai fattori di rischio per patogeni specifici. È solitamente consigliabile una consulenza con uno specialista in malattie infettive. Nei pazienti con neutropenia, il trattamento empirico dipende dal difetto del sistema immunitario, dai reperti radiografici e dalla gravità della malattia. In generale, gli antibiotici ad ampio spettro che sono efficaci contro i bacilli Gram-negativi, Staphylococcus aureus e anaerobi, sono raccomandati, come per la polmonite nosocomiale. Se i pazienti con condizioni diverse da infezione da HIV non migliorano con 5 giorni di terapia antibiotica, la terapia antifungina è spesso aggiunta empiricamente.
Le terapie per migliorare la funzione del sistema immunitario sono un'aggiunta importante per il trattamento di polmonite nei pazienti immunocompromessi.
Prevenzione della polmonite nei pazienti immunocompromessi
Le terapie per migliorare la funzione del sistema immunitario sono indicate per la prevenzione della polmonite nei pazienti immunocompromessi. Per esempio, i pazienti con neutropenia indotta da chemioterapia devono ricevere il fattore stimolante le colonie di granulociti (G-CSF, o filgrastim), e i pazienti con ipogammaglobulinemia a causa di una malattia ereditaria o acquisita (p. es., mieloma multiplo, leucemia) devono ricevere immunoglobuline EV.
I pazienti con HIV e con conta delle cellule T CD4+ < 200 cellule/microL devono ricevere terapia profilattica quotidiana con trimetoprim/sulfametossazolo o altra terapia appropriata.
Anche la vaccinazione è importante in questi pazienti. Per esempio, i pazienti a rischio di polmonite da batteri incapsulati (p. es., ipogammaglobulinemia, asplenia) devono ricevere le vaccinazioni contro Pneumococcus e H. influenzae.
Punti chiave
Considerare patogeni tipici come fossero patogeni insoliti nei pazienti immunocompromessi che hanno la polmonite.
Se i pazienti hanno ipossiemia o una RX torace anomala, eseguire ulteriori test, compresi i campioni delle basse vie respiratorie, sia indotti sia per via broncoscopica.
Iniziare con terapia antibiotica ad ampio spettro.
