La polmonite associata alla ventilazione meccanica si sviluppa dopo almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti agli antibiotici sono un problema importante. Nei pazienti ventilati, la polmonite di solito si manifesta come febbre, aumento nella conta dei globuli bianchi, peggioramento dell'ossigenazione e aumento delle secrezioni tracheali, che possono essere purulente. La diagnosi viene sospettata sulla base della manifestazione clinica e della RX torace ed è talvolta confermata da un'emocoltura positiva per lo stesso patogeno riscontrato nelle secrezioni respiratorie o nel campionamento broncoscopico del tratto respiratorio inferiore con colorazione di Gram e colture quantitative. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica. La prognosi complessiva è infausta, dovuta in parte alle comorbilità.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite.)
La polmonite associata alla ventilazione meccanica è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale o entro 48 h dall'estubazione. La polmonite associata alla ventilazione meccanica è un sottoinsieme della polmonite nosocomiale, che comprende la polmonite in pazienti ricoverati che non ricevono ventilazione meccanica. La polmonite associata alla ventilazione meccanica spesso coinvolge patogeni più resistenti e risultati peggiori rispetto ad altre forme di polmonite nosocomiale.
Eziologia della polmonite associata alla ventilazione meccanica
La causa più frequente di polmonite associata alla ventilazione meccanica è la microinalazione di batteri che colonizzano l'orofaringe e le vie aeree superiori in pazienti gravi.
Fattori di rischio
L'intubazione endotracheale è il principale fattore di rischio per la polmonite associata alla ventilazione meccanica. L'intubazione endotracheale crea una breccia nelle difese delle vie aeree, riduce la tosse e la clearance mucociliare e facilita la microinalazione di secrezioni cariche di batteri che ristagnano al di sopra del palloncino gonfiato del tubo endotracheale. Oltretutto, i batteri formano un microfilm all'esterno e all'interno del tubo endotracheale, che li protegge dagli antibiotici e dalle difese dell'ospite. Il più alto rischio di polmonite associata alla ventilazione meccanica si verifica durante i primi 10 giorni dopo l'intubazione. La polmonite associata alla ventilazione meccanica si verifica nel 9-27% dei pazienti ventilati meccanicamente (1).
Patogeni
I patogeni e i quadri di resistenza agli antibiotici variano in modo significativo tra i diversi centri e possono variare all'interno dello stesso centro in brevi periodi (p. es., da un mese all'altro). Gli antibiogrammi locali a livello istituzionale che vengono aggiornati regolarmente sono essenziali per la determinazione della terapia antibiotica empirica appropriata. In generale, i patogeni più importanti sono
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus sensibile alla meticillina
S. aureus meticillino-resistente (MRSA)
Altri importanti patogeni comprendono batteri Gram-negativi enterici (principalmente Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp).
S. aureus meticillino-sensibile, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae sono i microrganismi più comunemente implicati quando la polmonite si sviluppa nei primi 4-7 giorni di ospedalizzazione, mentre P. aeruginosa, S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e microrganismi enterici Gram-negativi diventano i più comuni col prolungarsi dell'intubazione o dell'ospedalizzazione.
Un precedente trattamento antibiotico EV (entro i primi 90 giorni) aumenta notevolmente la probabilità di microrganismi resistenti agli antibiotici, in particolare l'infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e Pseudomonas nella polmonite associata alla ventilazione meccanica e nella polmonite nosocomiale (2). L'infezione da parte di microrganismi resistenti aumenta marcatamente la mortalità e la morbilità. Altri fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici specifici alla polmonite associata alla ventilazione meccanica comprendono
Shock settico al momento di una polmonite associata alla ventilazione meccanica
Sindrome da distress respiratorio acuto che precede la polmonite associata alla ventilazione meccanica
Ricovero in ospedale per ≥ 5 giorni prima della comparsa della polmonite associata alla ventilazione meccanica
Terapia sostitutiva renale acuta prima dell'insorgenza della polmonite associata alla ventilazione meccanica
Elevate dosi di corticosteroidi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas. Malattie polmonari suppurative croniche come la fibrosi cistica e le bronchiectasie aumentano il rischio di patogeni Gram-negativi, compresi i ceppi resistenti agli antibiotici.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Reignier J, Mercier E, Le Gouge A, et al: Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: a randomized controlled trial. JAMA 309(3):249–256, 2013. doi:10.1001/jama.2012.196377
2. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sintomatologia della polmonite associata alla ventilazione meccanica
La polmonite nei malati critici, sottoposti a ventilazione meccanica, provoca tipicamente febbre elevata e aumento della frequenza cardiaca e/o respiratoria o variazioni dei parametri respiratori, come un aumento nelle secrezioni purulente o un peggioramento dell'ipossiemia.
Diagnosi della polmonite associata alla ventilazione meccanica
RX torace e criteri clinici (limitata accuratezza)
A volte broncoscopia o emocolture
La diagnosi è incompleta. Nella pratica, la polmonite associata alla ventilazione meccanica è spesso sospettata sulla base della comparsa di un nuovo addensamento all'RX torace, eseguita per valutare nuovi sintomi o segni (p. es., febbre, aumento delle secrezioni, peggioramento dell'ipossiemia) o una leucocitosi. Tuttavia, nessun sintomo, segno o reperto RX è sensibile o specifico per la diagnosi, poiché tutti possono essere causati da atelettasie, da embolia polmonare o da edema polmonare e possono far parte del quadro clinico della sindrome da stress respiratorio acuto.
Le colture di Gram e semiquantitative di aspirati endotracheali, sebbene non definitive per l'identificazione dell'infezione, sono raccomandate per guidare il trattamento nella polmonite associata alla ventilazione meccanica. Il prelievo broncoscopico delle secrezioni delle vie aeree inferiori per le colture quantitative consente campioni più attendibili, che possono distinguere la colonizzazione dall'infezione. Le informazioni ottenute dal campionamento broncoscopico riducono l'uso di antibiotici e aiutano nel passaggio dall'ampia copertura antibiotica a una più mirata. Tuttavia, non è stato provato che migliori i risultati.
La titolazione dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel siero non è stata evidenziata come affidabile nel decidere se iniziare una terapia antibiotica. Il solo dato che permette di riconoscere in modo affidabile sia la presenza di una polmonite che il microrganismo responsabile è una coltura del liquido pleurico (ottenuta via toracentesi in un paziente con versamento pleurale) positiva per un patogeno respiratorio.
Le emocolture sono anche relativamente specifiche se identificano un agente patogeno respiratorio, ma hanno bassa sensibilità.
Trattamento della polmonite associata alla ventilazione meccanica
Sono scelti empiricamente antibiotici attivi contro microrganismi resistenti
Se è sospettata una polmonite associata alla ventilazione meccanica, il trattamento si basa sugli antibiotici scelti empiricamente in base a
Modelli locali di sensibilità
Fattori di rischio del paziente per i patogeni resistenti agli antibiotici
Precedenti risultati microbiologici da prelievi provenienti da pazienti che dimostrano colonizzazione con patogeni resistenti agli antibiotici
Nelle linee guida del 2007, l'Infectious Diseases Society of America e l'American Thoracic Society hanno usato criteri molto ampi per definire la popolazione a rischio di infezione da agenti patogeni resistenti agli antibiotici, che hanno portato a rendere necessario per la maggioranza dei pazienti con polmonite associata alla ventilazione meccanica l'utilizzo di terapia antibiotica ad ampio spettro contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e lo Pseudomonas resistente. Le linee guida del 2016 dell'Infectious Diseases Society of America e dell'American Thoracic Society enfatizzano l'uso di uno spettro più ridotto di antibiotici empirici quando possibile (1). La terapia empirica per la polmonite associata alla ventilazione meccanica senza fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici e con alta mortalità (ventilazione meccanica per polmonite o shock settico), in un istituto dove l'incidenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) è < 10-20% (di S. aureus isolati) e la resistenza dello P. aeruginosa è < 10% per gli antibiotici empirici antipseudomonas comunemente usati, può comprendere uno qualsiasi dei seguenti:
Piperacillina/tazobactam
Cefepime
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Nel caso del trattamento dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) i cui tassi sono > 10-20%, devono essere aggiunti vancomicina o linezolid. Nei pazienti ad alto rischio di mortalità o che possiedono fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici, o in assenza di antibiogrammi locali affidabili, le raccomandazioni comprendono la terapia tripla con 2 farmaci con attività contro Pseudomonas e 1 farmaco attivo contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA):
Una cefalosporina antipseudomonas (cefepime o ceftazidime) o un carbapeneme antipseudomonas (imipenem, meropenem) o un beta-lattamico/inibitore della beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam)
Una fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglicoside (amikacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolid o vancomicina
Mentre l'uso indiscriminato degli antibiotici rappresenta un importante contributo allo sviluppo delle resistenze, un'iniziale terapia empirica è un determinante maggiore per risultati favorevoli. Pertanto, il trattamento deve iniziare con l'uso iniziale di farmaci ad ampio spettro. I pazienti devono essere rivalutati da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e gli antibiotici sono poi passati a un regime più stretto possibile in base alla risposta clinica e ai risultati delle colture e ai test di sensibilità agli antibiotici (antibiogramma).
Riferimento relativo al trattamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Prognosi della polmonite associata alla ventilazione meccanica
La mortalità nella polmonite associata alla ventilazione meccanica è alta nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Tuttavia, non tutta la mortalità è attribuibile alla polmonite stessa; molti dei decessi sono legati alle comorbilità del paziente. L'adeguatezza della terapia antimicrobica iniziale migliora nettamente la prognosi. L'infezione da batteri resistenti agli antibiotici peggiora la prognosi.
Prevenzione della polmonite associata alla ventilazione meccanica
C'è una serie di misure che può aiutare a prevenire la polmonite associata alla ventilazione meccanica. La posizione eretta o semi-eretta riduce il rischio di inalazione e di polmonite rispetto alla posizione sdraiata, ed è il metodo preventivo più semplice ed efficace. La ventilazione continua a pressione positiva o a pressione positiva delle vie aeree a due livelli non danneggia le difese delle vie aeree, come avviene con il tubo endotracheale, ed elimina la necessità dell'intubazione in alcuni pazienti ed è stata associata a una ridotta incidenza di polmonite associata a ventilazione.
L'aspirazione continua delle secrezioni sottoglottiche utilizzando un tubo endotracheale appositamente progettato collegato a un dispositivo di aspirazione riduce il rischio di microaspirazione e l'incidenza di polmonite associata alla ventilazione meccanica; tuttavia, i risultati clinici complessivi non sono modificati. I tubi endotracheali rivestiti di argento riducono la formazione di biofilm e l'incidenza di polmonite associata alla ventilazione meccanica, tuttavia, i risultati clinici complessivi non sono modificati.
La decontaminazione selettiva dell'orofaringe (con l'utilizzo topico di creme con gentamicina, colistina, clorexidina, vancomicina o una combinazione) o dell'intero tratto gastrointestinale (utilizzando la polimixina B, un aminoglicoside o un chinolonico e la nistatina o l'amfotericina B) è controversa poiché solleva preoccupazioni riguardo ai ceppi resistenti e poiché la decontaminazione, pur diminuendo l'incidenza di polmonite associata alla ventilazione meccanica, non è provato che riduca la mortalità.
Gli esami colturali di sorveglianza e le sostituzioni periodiche dei circuiti del ventilatore o dei tubi endotracheali non hanno dimostrato di ridurre le polmoniti associate alla ventilazione meccanica.
Punti chiave
La polmonite associata alla ventilazione meccanica è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale.
Gli agenti patogeni probabili differiscono da quelli che causano la polmonite acquisita in comunità (non nosocomiale) e spesso richiedono una terapia antibiotica empirica iniziale che è attiva contro i microrganismi resistenti agli antibiotici.
La diagnosi è difficile, la coltura di un potenziale patogeno da liquido pleurico o dal sangue è la scoperta più specifica.
Rivalutare i pazienti da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e cambiare gli antibiotici in base alle colture a disposizione e ai dati clinici.
