Gli aneurismi cerebrali sono dilatazioni focali delle arterie cerebrali.
Negli Stati Uniti, gli aneurismi cerebrali si verificano nel 3-5% della popolazione. Gli aneurismi cerebrali possono verificarsi a ogni età, ma sono più frequenti tra i soggetti di età compresa tra i 30 e i 60 anni. Essi sono più frequenti nelle donne che negli uomini.
I fattori comuni che contribuiscono agli aneurismi possono comprendere
Connettivopatie ereditarie (p. es., sindrome di Ehlers-Danlos, pseudoxantoma elastico, sindrome autosomica dominante del rene policistico)
Anamnesi familiare positiva per aneurisma (parente di primo grado: genitore, fratello o figlio)
Fumo di sigaretta
abuso di sostanze multiple
A volte emboli settici provocano aneurismi micotici.
L'ipertensione indebolisce la parete dell'aneurisma a causa dello stress meccanico e causa infiammazione vascolare; entrambi gli effetti contribuiscono alla rottura dell'aneurisma. Il controllo della pressione arteriosa è importante nel prevenire la rottura dell'aneurisma.
Gli aneurismi cerebrali sono di solito < 2,5 cm di diametro e sacciformi (non circonferenziali); a volte hanno una o più piccole estroflessioni, a parete sottile (aneurisma a bacche).
La maggior parte degli aneurismi cerebrali si presenta lungo il decorso delle arterie cerebrali media o anteriore o lungo i rami comunicanti del poligono di Willis, in particolare a livello delle biforcazioni arteriose. Gli aneurismi micotici in genere si sviluppano distalmente alla prima biforcazione dei rami arteriosi del poligono di Willis.
Sintomatologia degli aneurismi cerebrali
Molti aneurismi sono asintomatici, ma alcuni, di solito aneurismi grandi o in crescita, causano una sintomatologia comprimendo le strutture adiacenti. Paralisi oculare, diplopia, strabismo e dolore orbitario indicano una compressione del III, IV, V o del VI nervo cranico. Un calo del visus e un deficit bitemporale del campo visivo possono indicare una compressione del chiasma ottico.
Gli aneurismi cerebrali possono sanguinare nello spazio subaracnoideo, causando un'emorragia subaracnoidea. Prima della rottura, a volte gli aneurismi causano mal di testa sentinella (aura) a causa della dolorosa espansione dell'aneurisma o al sangue che si versa nello spazio subaracnoideo. La rottura vera provoca un improvviso mal di testa grave chiamato mal di testa a rombo di tuono.
La rottura di un aneurisma può anche causare nausea, vomito, torcicollo, fotosensibilità, perdita di coscienza e/o convulsioni.
Diagnosi degli aneurismi cerebrali
Neuroimaging
Gli studi di neuroimaging possono evidenziare gli aneurismi in maniera accidentale.
La diagnosi di aneurisma richiede un'angiografia, un'angio-TC o un'angio-RM. L'angiografia digitale a sottrazione con catetere è il gold standard per la diagnosi degli aneurismi. Quando l'angio-TC o l'angiografia digitale a sottrazione con catetere iniziali sono negative nei pazienti con emorragia subaracnoidea intorno al circolo di Willis, è utile un'angiografia digitale a sottrazione con catetere tardiva eseguita 7 giorni dopo il sanguinamento aneurismatico iniziale.
Se c'è il sospetto di un aneurisma micotico, devono essere eseguite le emocolture per batteri e miceti.
By permission of the publisher. From Ritter A, Hayman L, Charletta D. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Trattamento degli aneurismi cerebrali
Per gli aneurismi asintomatici più piccoli, eseguire studi di imaging in serie
Per gli aneurismi grandi o sintomatici, terapia endovascolare
Il trattamento degli aneurismi non rotti dipende da quanto segue
Tipo, dimensione e posizione dell'aneurisma
Rischio di rottura
Età e condizioni di salute del paziente
Anamnesi medica personale e familiare
Rischi del trattamento
Il rischio di rottura rispetto a quello delle complicanze perioperatorie deve essere discusso francamente con il paziente.
Il controllo dei fattori di rischio per l'aterosclerosi è importante, in particolar modo la cessazione del fumo e un adeguato uso di farmaci antipertensivi.
Se < 7 mm, gli aneurismi asintomatici del circolo anteriore raramente vanno incontro a rottura e non giustificano il rischio di un immediato trattamento. Possono essere monitorati con studi di imaging in serie.
Qualora gli aneurismi siano di dimensioni maggiori, siano localizzati nel circolo posteriore o siano causa di sintomi legati al sanguinamento o a causa della compressione delle strutture nervose, è necessario, se effettuabile, provare un trattamento endovascolare (p. es., stent, embolizzazione con spirali). A volte è necessario un intervento chirurgico a cielo aperto con il posizionamento di una clip microvascolare.
La riparazione precoce è essenziale se i pazienti hanno avuto un sanguinamento aneurismatico perché il risanguinamento è la complicanza precoce più grave con un tasso di mortalità fino al 70%.
Il trattamento degli aneurismi micotici è rappresentato da una terapia antibiotica massiccia diretta verso lo specifico agente patogeno. Di solito, gli aneurismi micotici devono anche essere riparati chirurgicamente.
Se l'aneurisma è rotto, si utilizza l'angiografia digitale per localizzarlo; quindi viene eseguita una terapia endovascolare o una chirurgia a cielo aperto per ripararlo.
Punti chiave
Prima della rottura, a volte gli aneurismi causano mal di testa sentinella (aura); la rottura effettiva provoca un forte mal di testa improvviso (cefalea a rombo di tuono).
Diagnosticare usando angiografia, angio-TC, o angio-RM.
Se l'aneurisma è asintomatico e < 7 mm, monitorare con studi di imaging in serie; se l'aneurisma è sintomatico, più grande, e localizzato nella circolazione posteriore, trattare con terapia endovascolare o talvolta con la chirurgia a cielo aperto.
Se l'aneurisma è rotto, utilizzare l'angiografia a sottrazione digitale per localizzare l'aneurisma, quindi procedere con la terapia endovascolare o la chirurgia a cielo aperto.
