Le malattie da rickettsie (rickettsiosi) e le patologie correlate (anaplasmosi, ehrlichiosi, febbre Q, tifo fluviale) sono causate da un gruppo di coccobacilli Gram-negativi, intracellulari obbligati. Tutti, ad eccezione di Coxiella burnetii, hanno come vettore un artropode. I sintomi comprendono di solito febbre a esordio improvviso con cefalea intensa, malessere, prostrazione e, nella maggior parte casi, un'eruzione cutanea caratteristica. La diagnosi è clinica e viene confermata con l'immunofluorescenza o la PCR (Polymerase Chain Reaction). Il trattamento di prima linea si basa sulla doxiciclina.
Una volta si pensava che Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma, e Coxiella spp appartenessero alla stessa famiglia, ma ora, sulla base di analisi genetiche, sono considerate entità distinte. Nonostante questo gruppo di microrganismi necessitino di cellule vive per crescere, esse sono batteri veri e propri in quanto hanno enzimi e parete cellulare, utilizzano l'ossigeno e sono sensibili agli antibiotici.
Questi microrganismi hanno in genere un serbatoio animale e un vettore artropode; eccezioni sono R. prowazekii, per il quale gli esseri umani sono il serbatoio principale e C. burnetii, che non richiede un vettore artropode. Per alcuni microrganismi (p. es., R. rickettsii e altre rickettsie della febbre maculata, e R. akari, R. felis, e Orientia), il vettore è anche il serbatoio e la distribuzione geografica di queste rickettsie è determinata da quella dell'artropode infetto. Gli specifici vettori, i serbatoi, e le regioni endemiche differiscono ampiamente (vedi tabella Malattie causate da rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaplasma e Coxiella spp).
Ci sono molte specie di rickettsie, ma 3 causano la maggior parte delle infezioni umane:
R. rickettsii
R. prowazekii
R. typhi
Sintomatologia delle infezioni da Rickettsie
Alcune rickettsie si moltiplicano nella sede di adesione dell'artropode e spesso provocano una lesione locale (escara). Penetrano attraverso la pelle o le mucose; alcuni (R. rickettsii) si moltiplicano nelle cellule endoteliali dei piccoli vasi sanguigni, causando vasculite, e altri si moltiplicano all'interno dei globuli bianchi (Ehrlichia spp nei monociti, Anaplasma spp nei granulociti).
I sintomi comprendono di solito febbre a esordio improvviso con cefalea intensa, malessere, prostrazione e, nella maggior parte casi, un'eruzione cutanea caratteristica.
La linfoadenopatia regionale è frequente con l'infezione da Orientia spp o membri del gruppo della febbre maculata (tranne che per R. rickettsii).
L'endovasculite della R. rickettsii causa rash petecchiale (dovuto ad area focale dell'emorragia), segni di encefalite e gangrena cutanea e tissutale.
I pazienti gravi, affetti da rickettsiosi del gruppo del tifo petecchiale o della febbre bottonosa possono manifestare necrosi cutanea ecchimotica, edema (dovuto a un aumento della permeabilità vascolare), gangrena digitale, collasso circolatorio, shock, oliguria, anuria, azotemia, anemia, iperazotemia, iponatriemia, ipocloremia, delirium e coma.
Diagnosi delle infezioni da rickettsie e correlate
Anamnesi ed esame obiettivo
Biopsia del rash con anticorpo fluorescente per ricercare il microrganismo
Test sierologici nella fase acuta e durante la convalescenza (test sierologico non utile nella fase acuta)
PCR (Polymerase Chain Reaction)
Diagnosi differenziale tra le rickettsiosi e le altre infezioni
Le rickettsiosi e le malattie correlate devono essere distinte da altre infezioni acute, soprattutto meningococcemia, morbillo e rosolia. Un'anamnesi positiva per infestazione da pulci o pidocchi o di morsi di zecca, l'avere soggiornato in aree note per endemia, rappresentano un elemento molto utile, anche se non sempre tale reperto è presente. I medici devono chiedere espressamente se ci sono stati viaggi in una regione endemica entro il periodo di incubazione della malattia.
Le manifestazioni cliniche possono aiutare a distinguere le patologie:
Meningococcemia: il rash cutaneo può essere rosa, maculare, maculo-papulare o petecchiale nella forma subacuta e petecchiale confluente o ecchimotico nella forma fulminante. L'eruzione meningococcica si manifesta rapidamente nella malattia acuta e, quando è ecchimotica, di solito è dolente alla palpazione.
Morbillo: l'eruzione cutanea inizia al volto, si diffonde al tronco e agli arti superiori e in breve tempo diventa confluente.
Rosolia: generalmente l'esantema rimane lieve, non confluente. L'aumento di volume dei linfonodi retro-auricolari e la mancanza di tossicità indirizzano verso la rosolia.
La meningococcemia fulminante provoca inizialmente petecchie, che diventano confluenti e progrediscono rapidamente verso le ecchimosi.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Il morbillo si manifesta come un'eruzione maculare diffusa che diventa confluente.
Image courtesy of Dr. Heinz F. Eichenwald, New York Hospital and Cornell Medical Center, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La rosolia si manifesta come un'eruzione diffusa che comprende macule discrete e localizzate che non si fondono.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La meningococcemia fulminante provoca inizialmente petecchie, che diventano confluenti e progrediscono rapidamente verso le ecchimosi.
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Il morbillo si manifesta come un'eruzione maculare diffusa che diventa confluente.
Image courtesy of Dr. Heinz F. Eichenwald, New York Hospital and Cornell Medical Center, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La rosolia si manifesta come un'eruzione diffusa che comprende macule discrete e localizzate che non si fondono.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Diagnosi differenziale delle malattie da rickettsie
Le rickettsiosi devono anche essere differenziate tra di loro. Le caratteristiche cliniche permettono la diagnosi differenziale, tuttavia alcuni quadri spesso si sovrappongono:
Febbre maculosa delle Montagne Rocciose: l'eruzione di solito appare intorno al 4o giorno di febbre e appare come macule biancastre, inizialmente sui polsi e sulle caviglie. Quindi l'eruzione si diffonde al resto degli arti e gradualmente diventa petecchiale mentre si diffonde al tronco, ai palmi delle mani e alle piante dei piedi nell'arco di diversi giorni. Alcuni pazienti con febbre maculosa delle Montagne Rocciose non sviluppano mai il rash. Spesso si sviluppa vasculite; può interessare la pelle, i tessuti sottocutanei, il sistema nervoso centrale, i polmoni, il cuore, i reni, il fegato o la milza.
Tifo epidemico: l'eruzione cutanea, in genere, all'inizio appare alle pieghe ascellari e al tronco. Successivamente si diffonde in senso cranio-caudale, interessando raramente anche i palmi delle mani, le piante dei piedi e il volto. Si evidenziano gravi anomalie simili a quelle della febbre maculosa delle Montagne Rocciose.
Tifo murino: l'esantema, meno esteso, non è emorragico né confluente e le complicanze renali e vascolari sono rare.
Tifo fluviale: le manifestazioni sono simili a quelle della febbre maculosa delle Montagne Rocciose e del tifo epidemico. Tuttavia, il tifo fluviale si verifica in aree geografiche diverse e, frequentemente, si evidenzia un'escara con adenopatia periferica.
Rickettsiosi vescicolare: si tratta di una malattia lieve e l'esantema, sotto forma di vescicole circondate da eritema, è diffuso e può richiamare quello della varicella.
Tifo da zecca africana (febbre da morso di zecca africana) causata da R. africae: i sintomi sono simili a quelli di altre rickettsiosi. L'eruzione cutanea è caratterizzata da molteplici escare nere alle estremità con adenopatia regionale.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Immagini per gentile concessione di Yoshiki Taniguchi, MD. From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man. Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
Esami
Il riscontro anamnestico di un soggiorno e un recente viaggio in zone endemiche, spesso aiuta nella diagnosi, perché molte rickettsiae hanno una distribuzione geografica caratteristica. Tuttavia, di solito sono necessarie delle indagini di laboratorio per una diagnosi definitiva.
Gli esami più utili per evidenziare R. rickettsii sono l'immunofluorescenza indiretta (IFA) e la PCR (Polymerase Chain Reaction) su un campione bioptico prelevato dalla cute con l'esantema. La coltura è difficile e non è utile ai fini clinici. Per l'evidenza di Ehrlichia spp, l'esame migliore è la PCR (Polymerase Chain Reaction) su sangue. I test sierologici non sono utili per la diagnosi in fase acuta, poiché generalmente si positivizzano solamente durante la fase di convalescenza.
Trattamento delle infezioni da rickettsie e correlate
Tetracicline
Poiché i test diagnostici possono richiedere tempo e non essere sufficientemente sensibili, in genere viene iniziata una terapia antibiotica empirica, allo scopo di prevenire un peggioramento significativo, il decesso e un recupero lento.
Le tetracicline costituiscono la terapia di prima scelta: doxiciclina finché il paziente non migliori, restando apiretico per 24-48 h e abbia ricevuto un trattamento per almeno 7 giorni. Nei pazienti che sono in condizioni troppo gravi per assumere farmaci orali si usano preparazioni EV. Anche se alcune tetracicline possono causare una colorazione dei denti nei bambini < 8 anni di età, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e altri hanno scoperto che brevi cicli di doxiciclina (da 5 a 10 giorni, come quelli utilizzati per la malattia da rickettsie) possono essere utilizzati nei bambini senza causare colorazione dei denti o indebolimento dello smalto dei denti (1). La doxiciclina per la malattia da rickettsie nei bambini di tutte le età è raccomandata dall'American Academy of Pediatrics e da altri esperti (vedi The American Academy of Pediatrics Red Book). Per i pazienti che non tollerano la doxiciclina, la desensibilizzazione è raccomandata.
Il cloramfenicolo è il farmaco di 2a scelta quando la doxiciclina non può essere utilizzata. Il cloramfenicolo per via orale non è disponibile negli Stati Uniti e la somministrazione IM non è efficace. Il cloramfenicolo può avere effetti indesiderati ematologici, che richiedono il monitoraggio degli indici ematici.
Ambedue i farmaci sono rickettsiostatici, non rickettsicidi.
La ciprofloxacina e altri fluorochinoloni sono efficaci in vitro contro alcune rickettsie, ma una scarsa esperienza clinica supporta l'uso di fluorochinoloni per la febbre maculosa delle Montagne Rocciose.
Poiché i pazienti con gravi forme di febbre maculosa delle Montagne Rocciose o di tifo epidemico possono presentare negli stadi avanzati un marcato incremento della permeabilità capillare, i liquidi EV per mantenere la pressione arteriosa devono essere somministrati con cautela per evitare un peggioramento dell'edema polmonare e cerebrale.
Riferimento relativo al trattamento
1. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
Punti chiave
Le malattie da rickettsie e le patologie correlate (anaplasmosi, ehrlichiosi, febbre Q, tifo fluviale) sono causate da un gruppo di coccobacilli Gram-negativi, intracellulari obbligati; tutti, ad eccezione di Coxiella burnetii, hanno come vettore un artropode.
Le malattie da Rickettsie causano febbre e, a seconda della malattia, a volte una lesione locale (escara), rash petecchiale, linfoadenopatia regionale, segni di encefalite, vasculite, cancrena della pelle e dei tessuti, disfunzione d'organo e collasso circolatorio.
Distinguere le malattie da rickettsie e le malattie correlate dalle altre infezioni acute in base alla storia, alle caratteristiche cliniche e ai risultati dei test (p. es., biopsia con immunofluorescenza indiretta, test sierologici, PCR [Polymerase Chain Reaction]).
Trattare presuntivamente con antibiotici, senza attendere i risultati dei test diagnostici, per prevenire un deterioramento significativo, la morte e un recupero prolungato.
Il trattamento di prima linea si basa sulla doxiciclina.
