L'immunodeficienza comune variabile (ipogammaglobulinemia a esordio in età adulta o acquisita) è caratterizzata da livelli ridotti di Ig con linfociti B fenotipicamente normali che possono proliferare ma non si trasformano in cellule che producono Ig. I pazienti hanno ricorrenti infezioni sinopolmonari. La diagnosi si basa principalmente sui livelli sierici di Ig. Il trattamento comprende la terapia profilattica sostitutiva a base di IgG ed antibiotici per l'infezione.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi da immunodeficienza e Approccio al paziente con un disturbo da immunodeficienza.)
L'immunodeficienza variabile comune è un a disturbo di immunodeficienza primario che coinvolge i deficit d'immunità umorali. Essa comprende parecchie differenti alterazioni molecolari note, ma nella maggior parte dei pazienti il difetto molecolare è sconosciuto. Le mutazioni sono sporadiche in > 90% dei casi. L'immunodeficienza comune variabile è clinicamente simile all'agammaglobulinemia legata al cromosoma X nel tipo di infezioni che si sviluppano, ma l'esordio tende a essere più tardivo (tipicamente tra i 20 e i 40 anni). Una compromissione dell'immunità delle cellule T può anche essere presente in alcuni pazienti.
Possono insorgere malattie autoimmuni come le seguenti: trombocitopenia immunitaria, anemia emolitica autoimmune o anemia perniciosa, lupus eritematoso sistemico, malattia di Addison, tiroidite, artrite reumatoide e alopecia areata. I pazienti possono anche sviluppare malassorbimento, iperplasia nodulare linfoide del tratto gastrointestinale, infiammazione granulomatosa sistemica, polmonite interstiziale linfocitaria, splenomegalia e/o bronchiectasie. Nel 10% dei pazienti sono presenti carcinoma gastrico o linfomi.
Sintomatologia dell'immunodeficienza comune variabile
I pazienti con immunodeficienza comune variabile hanno infezioni sinopolmonari ricorrenti che causano congestione e pressione dei seni paranasali, tosse, dispnea, dolore toracico, produzione di muco, febbre, brividi, e/o linfoadenopatia.
Diagnosi dell'immunodeficienza variabile comune
Misurazione dei titoli di immunoglobuline sieriche (Ig) e di anticorpi
Citometria a flusso per sottopopolazioni di cellule T e di cellule B
Elettroforesi delle proteine sieriche
La diagnosi dell'immunodeficienza variabile comune è suggerita da infezioni sinopolmonari ricorrenti e necessita di tutto ciò che segue:
Livelli di IgG bassi (di almeno 2 deviazioni standard al di sotto della media)
Bassi livelli di IgA, IgM, o entrambi
Risposta alterata a vaccinazioni (di solito di entrambi i vaccini proteici e polisaccaridici)
Esclusione di altre patologie immunodeficienti
I livelli di anticorpi e autoanticorpi non devono essere misurati se i pazienti sono stati trattati con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) nei 6 mesi precedenti perché eventuali anticorpi rilevati possono essere delle IgEV.
La quantificazione delle cellule B e T mediante citometria a flusso è eseguita per escludere altri disturbi da immunodeficienza e distinguere l'immunodeficienza comune variabile da l'agammaglobulinemia legata all'X, il mieloma multiplo, e la leucemia linfatica cronica; i risultati possono comprendere bassi numeri di cellule B memoria o cellule CD21+ commutate. L'elettroforesi delle proteine sieriche è eseguita per escludere gammopatie monoclonali (p. es., mieloma), che possono essere associate a ridotti livelli degli altri isotipi di immunoglobuline.
Spirometria, emocromo con formula, test di funzionalità epatica, e un pannello metabolico di base sono raccomandati annualmente per verificare la presenza di disturbi associati. Se la funzione polmonare si altera, deve essere eseguita la TC.
Poiché le mutazioni sono solitamente sporadiche, lo screening dei parenti non è raccomandato salvo che vi sia una significativa storia familiare di immunodeficienza comune variabile.
Trattamento dell'immunodeficienza variabile comune
Terapia di sostituzione di immunoglobuline profilattiche (IgG)
Antibiotici per le infezioni
Trattamento specifico per le comorbidità da disturbi da immunodeficienza come le malattie granulomatose del polmone o le malattie autoimmuni associate
Il trattamento di immunodeficienza comune variabile si basa sulle immunoglobuline e sugli antibiotici nel caso in cui è necessario trattare le infezioni.
Il rituximab, il vedolizumab, gli inibitori del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) (p. es., etanercept, infliximab), i corticosteroidi e/o altri trattamenti possono essere necessari per il trattamento di complicazioni come malattie autoimmuni, enteropatia immune, polmonite interstiziale linfoide e infiammazione granulomatosa.
Studi recenti hanno confermato il beneficio della profilassi antibiotica in pazienti selezionati con deficit di anticorpi (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Milito C, Pulvirenti F, Cinetto F, et al: Double-blind, placebo-controlled, randomized trial on low-dose azithromycin prophylaxis in patients with primary antibody deficiencies. J Allergy Clin Immunol 144:584–593. e7, 2019. doi: 10.1016/j.jaci.2019.01.051
