La paralisi delle corde vocali ha numerose cause e può influenzare linguaggio, respirazione e deglutizione. La corda vocale sinistra è colpita con una frequenza 2 volte maggiore rispetto alla destra e le donne sono coinvolte più frequentemente che gli uomini (3:2). La diagnosi si basa sulla visione diretta. Può essere necessaria una valutazione approfondita per determinare la causa. Sono disponibili vari approcci chirurgici diretti se il trattamento della causa non porta a guarigione.
Eziologia della paralisi delle corde vocali
La paralisi delle corde vocali può derivare da lesioni o da una disfunzione a livello del nucleo ambiguo, dei suoi tratti sopranucleari, del tronco principale del vago o dei nervi laringei ricorrenti. La corda vocale sinistra è paralizzata più spesso della destra, perché il nervo ricorrente sinistro prende un corso più lungo dal tronco cerebrale alla laringe, fornendo più opportunità per compressione, trazione, o lesioni chirurgiche.
La paralisi può essere
Unilaterale (la più comune)
Bilaterale
La paralisi unilaterale delle corde vocali è più frequente. Circa un terzo delle paralisi monolaterali è di origine neoplastica, un terzo è di origine traumatica e il restante terzo è idiopatico. Tumori endocranici, lesioni vascolari e patologie demielinizzanti possono causare paralisi del nucleo ambiguo. Tumori della base cranica e traumi del collo causano paralisi del vago. La paralisi del nervo laringeo ricorrente può essere causata da lesioni a livello del collo o del torace (p. es., aneurisma aortico, stenosi mitralica, adenite mediastinica tubercolare, tumori tiroidei, esofagei, polmonari o di strutture mediastiniche), traumi, tiroidectomia, neurotossine (p. es., piombo, arsenico, mercurio), infezioni neurotossiche (p. es., difterite), lesioni o interventi chirurgici a livello della colonna cervicale, malattia di Lyme e malattie virali. La neuronite virale determina probabilmente la maggior parte dei casi idiopatici.
La paralisi bilaterale delle corde vocali è una patologia potenzialmente letale causata da interventi chirurgici tiroidei e cervicali, intubazione tracheale, traumi e patologie neurodegenerative e neuromuscolari.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi della laringe.)
Sintomatologia della paralisi delle corde vocali
La paralisi delle corde vocali porta alla perdita dell'abduzione e adduzione. La paralisi può influenzare la fonazione, la respirazione, la deglutizione e sia cibo che liquidi possono essere aspirati in trachea. La corda paralizzata generalmente si dispone 2-3 mm lateralmente alla linea mediana.
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Nella paralisi del nervo laringeo ricorrente la corda può muoversi con la fonazione ma non con l'inspirazione.
Nella paralisi monolaterale, la voce può essere rauca e soffiata, ma le vie aeree generalmente non sono ostruite in quanto la corda normale si abduce a sufficienza.
Nella paralisi bilaterale, generalmente entrambe le corde si dispongono entro 2-3 mm dalla linea mediana e la voce è di buona qualità ma di intensità e modulazione del tono limitate. Le vie aeree, tuttavia, sono insufficienti, portando a stridore respiratorio e dispnea con sforzo moderato in quanto ciascuna corda viene portata verso la linea mediana della glottide da un effetto inspiratorio di Bernoulli. Anche l'aspirazione rappresenta un pericolo.
Diagnosi della paralisi delle corde vocali
Laringoscopia
Vari test per le possibili cause
La diagnosi della paralisi delle corde vocali si basa sulla laringoscopia. Si deve sempre ricercare la causa. La valutazione è guidata dalle anomalie identificate all'anamnesi e all'esame obiettivo. Durante l'anamnesi il medico interroga il paziente su tutte le possibili cause di neuropatia periferica, tra cui esposizione cronica a metalli pesanti (arsenico, piombo, mercurio), effetti farmacologici da fenitoina e vincristina e anamnesi di connettivopatie, malattia di Lyme, sarcoidosi, diabete e alcolismo. Ulteriori approfondimenti diagnostici possono comprendere TC con mezzo di contrasto e RM di testa, collo e torace; scintigrafia tiroidea; pasto baritato o brancoscopia; esofagoscopia.
L'artrite cricoaritenoidea, che può causare immobilità dell'articolazione stessa, deve essere distinta da forme a eziologia neuromuscolare. L'immobilità è ben documentata dall'assenza di movimenti passivi durante esame con laringoscopio rigido in anestesia generale. Un'artrite cricoaritenoidea può complicare condizioni quali artrite reumatoide, trauma esterno chiuso e intubazione endotracheale prolungata.
Trattamento della paralisi delle corde vocali
Nel caso di paralisi unilaterale, procedure chirurgiche per avvicinare le corde vocali
Nel caso di paralisi bilaterale, interventi chirurgici e misure atte a mantenere pervie le vie aeree
Nella paralisi monolaterale, il trattamento è volto a migliorare la qualità della voce tramite rinforzo, medializzazione oppure reinnervazione.
Il rinforzo implica l'iniezione di una pasta di particelle elasticizzate, collagene, derma micronizzato o grasso autologo entro la corda paralitica, che avvicina le corde migliorando la voce e impedendo l'aspirazione.
La medializzazione consiste nello spostare la corda vocale verso la linea mediana inserendo uno spaziatore regolabile lateralmente alla corda colpita. Questo può essere realizzato in anestesia locale, consentendo di adattare la posizione dello spaziatore alla voce del paziente.
La reinnervazione, che ripristina il tono e il posizionamento, ma non il movimento, della corda vocale paralizzata, è sempre più utilizzata in pazienti pediatrici e adulti (< 55 anni) che hanno una paralisi non recuperabile (1, 2).
Nella paralisi bilaterale, si devono ristabilire vie aeree adeguate. Una tracheotomia temporanea o permanente può essere necessaria in caso di infezione delle vie aeree superiori. Un'aritenoidectomia con lateralizzazione della corda vocale vera apre la glottide e migliora il passaggio d'aria, ma può influire negativamente sulla qualità della voce. La cordectomia posteriore con laser apre la glottide posteriore e può essere preferibile a un'aritenoidectomia endoscopica o a cielo aperto. L'apertura di un efficace passaggio d'aria nella glottide posteriore tramite laser in genere ovvia alla necessità di tracheotomia a lungo termine, conservando al tempo stesso una qualità di voce accettabile. Le procedure di reinnervazione selettiva sono sempre più efficaci in pazienti selezionati (3).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Espinosa MC, Ongkasuwan J: Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
2. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al: Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
3. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al: A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Punti chiave
La paralisi delle corde vocali può essere causata da una lesione o da una disfunzione ovunque nella via neurale della laringe (nel nucleo ambiguo, nei suoi tratti sopranucleari, nel tronco principale del vago o nei nervi laringei ricorrenti).
La maggior parte delle paralisi è unilaterale e colpisce soprattutto la voce, ma una paralisi bilaterale può verificarsi e ostruire le vie respiratorie.
La paralisi è diagnosticata mediante laringoscopia, ma l'identificazione della causa in genere richiede immagini (p. es., RM) e altre prove.
I pazienti con paralisi bilaterale spesso richiedono inizialmente l'intubazione tracheale/tracheotomia, prima di tentare procedure chirurgiche correttive.
Varie procedure chirurgiche sono a disposizione per migliorare la qualità della voce nella paralisi unilaterale o per migliorare la pervietà delle vie aeree nella paralisi bilaterale a lungo termine.
