La vertigine parossistica posizionale benigna è caratterizzata da episodi di vertigine oggettiva, di breve durata (< 60 secondi) che insorge in relazione ad alcune posizioni della testa. Si sviluppano nausea e nistagmo. La diagnosi è clinica. Il trattamento implica manovre di riposizionamento degli otoliti. I farmaci e la chirurgia sono raramente, se mai, indicati.
La vertigine parossistica posizionale benigna è la causa più frequente di vertigini ricorrenti di origine otogena. Colpisce i soggetti anziani con un'incidenza crescente, e, agendo in maniera grave sull'equilibrio, determina spesso cadute potenzialmente dannose.
Eziologia della vertigine parossistica posizionale benigna
Si ritiene che la vertigine posizionale parossistica benigna sia causata dallo spostamento dei cristalli otoconiali (cristalli di carbonato di calcio normalmente indovati nella macula del sacculo e dell'utricolo). Questi detriti vaganti stimolano le cellule ciliate dei canali semicircolari, in genere nel canale semicircolare posteriore, occasionalmente nel canale semicircolare laterale e raramente nel canale semicircolare superiore, creando l'illusione di movimento. I fattori eziologici comprendono
Degenerazione spontanea delle membrane otolitiche utricolari
Commozione labirintica
Chirurgia dell'orecchio
Infezioni virali recenti (p. es., neuronite virale)
Trauma cranico
Riposo a letto o anestesia prolungati
Precedenti disturbi vestibolari (p. es., malattia di Ménière)
Occlusione dell'arteria vestibolare anteriore
All'interno dell'orecchio
Sintomatologia della vertigine posizionale parossistica benigna
La vertigine insorge in seguito ai movimenti della testa (p. es., durante la variazione di decubito sul letto o nel chinarsi per raccogliere qualcosa). I parossismi acuti di vertigine durano solo da pochi secondi ad alcuni minuti; questi tendono a raggiungere un picco al mattino per poi attenuarsi durante il giorno. Possono comparire nausea e vomito, ma non ipoacusia e acufeni.
Diagnosi della vertigine parossistica posizionale benigna
Valutazione clinica
RM con gadolinio se vi sono segni che suggeriscono una lesione del sistema nervoso centrale
La diagnosi di vertigine posizionale parossistica benigna si basa sui sintomi caratteristici, nistagmo provocato dalla manovra di Dix-Hallpike (anche chiamata manovra di Barany) e sull'assenza di altre anomalie dell'esame neurologico. Tali pazienti non richiedono esami ulteriori.
Nel test di Dix-Hallpike (un test provocativo per il nistagmo posizionale), si verifica quanto segue:
Il paziente è seduto eretto su un lettino da visita in modo che quando il paziente è sdraiato all'indietro, la testa si estenda oltre il bordo del lettino da visita.
Mediante l'aiuto dell'operatore, il paziente viene rapidamente portato in posizione orizzontale con il capo esteso di 45° sotto il piano orizzontale e ruotato di 45° a sinistra.
Al paziente viene detto di fissare gli occhi su una singola posizione; la fissazione visiva può accorciare o addirittura abolire il nistagmo, quindi la manovra è idealmente eseguita quando la persona indossa lenti di Frenzel per rendere la fissazione visiva su qualsiasi cosa impossibile.
Il paziente è riportato in posizione seduta e si ripete la manovra con rotazione a destra.
Quindi il paziente giace a faccia in giù in modo che la testa rimanga girata di 45° e la testa penda sul lettino da visita di circa 20°.
La vertigine e il nistagmo possono richiedere circa 5-10 secondi (a volte fino a 30 secondi) prima di apparire (latenza). I sintomi durano da 10 a 30 secondi, poi diminuiscono e scompaiono (ossia, stanchezza).
Si osserva la durata del nistagmo e sviluppo di vertigini. Il nistagmo è torsionale e si verifica quando la testa viene girata verso l'orecchio interessato. Qualunque posizione o manovra che causi un nistagmo deve essere ripetuta per controllare se è soggetto al fenomeno dell'affaticamento del nistagmo.
A differenza del nistagmo posizionale causato da una vertigine parossistica posizionale benigna, il nistagmo posizionale causato da una lesione del sistema nervoso centrale ha le seguenti caratteristiche
Non presenta latenza, affaticabilità e grave sensazione soggettiva
Può persistere per tutto il tempo in cui viene mantenuta la posizione
Può essere verticale o cambiare direzione
Se rotatorio, è probabile che presenti una direzione inconsueta
Se i pazienti hanno nistagmo che suggerisce una lesione del sistema nervoso centrale, viene eseguita una RM con gadolinio del cervello e del canale uditivo interno.
Trattamento della vertigine parossistica posizionale benigna
Manovre riabilitative atte a determinare l'affaticabilità dei sintomi
Manovre di riposizionamento degli otoliti
La vertigine parossistica posizionale benigna usualmente recede spontaneamente in diverse settimane o mesi, ma può continuare per mesi o anni.
Poiché i brevi episodi possono ripetersi per un lungo periodo di tempo, i farmaci (come quelli utilizzati nella malattia di Ménière) non sono raccomandati. Spesso, gli effetti avversi dei farmaci aggravano lo squilibrio.
Poiché la vertigine parossistica posizionale benigna è soggetta al fenomeno dell'affaticabilità, un approccio terapeutico consiste nel far sì che il paziente esegua le manovre provocative all'inizio della giornata in un ambiente sicuro tale da innescare il meccanismo dell'abitudine. I sintomi sono quindi minimi per il resto del giorno.
Le manovre di riposizionamento degli otoliti (in genere la manovra di Epley o, meno di frequente, la manovra di Semont o gli esercizi di Brandt-Daroff) comportano un movimento del capo in una serie di posizioni specifiche volte a far ritornare gli otoliti migranti nella macula dell'utricolo. Dopo avere eseguito le manovre di Epley o Semont, il paziente deve evitare la flessione o l'estensione del collo durante 1 o 2 giorni. Queste manovre possono essere ripetute a seconda delle necessità. Gli esercizi di Brandt-Daroff vengono eseguiti 5 volte di seguito, 3 volte/die, per circa 2 settimane fino a che scompaiono le vertigini legate all'esercizio. Tutte queste manovre possono essere eseguite dal paziente a casa.
Manovra di Epley: un trattamento semplice per una causa comune di vertigine
La manovra viene eseguita seguendo l'ordine in senso orario delle frecce rosse in basso. |
Per la manovra di Semont, il paziente è seduto eretto nel mezzo di un lettino da visita. Il capo del paziente viene ruotato verso l'orecchio sano; questa rotazione è mantenuta per tutta la manovra. Quindi, si abbassa lateralmente il tronco sul lettino da visita in modo che il paziente giaccia sul lato dell'orecchio affetto con il naso rivolto verso l'alto. Dopo 3 minuti in questa posizione, il paziente è rapidamente riportato in posizione eretta senza raddrizzare il capo ed è abbassato sul lato opposto, ora con il naso rivolto verso il basso. Dopo 3 minuti in questa posizione, il paziente viene lentamente riportato in posizione eretta, e il capo è ruotato di nuovo in posizione normale.
L'esercizio di Brandt-Daroff può essere insegnato al paziente. Il paziente si siede in posizione verticale, quindi giace su un lato con il naso posizionato con un angolo di 45 gradi. Il paziente rimane in questa posizione per circa 30 secondi o fino a quando la vertigine non si placa e quindi torna alla posizione seduta. Lo stesso movimento viene ripetuto dal lato opposto. Questo ciclo viene ripetuto 5 volte di seguito, 3 volte/die, per circa 2 settimane, o fino a quando non vi sono più vertigini durante l'esercizio.
Punti chiave
La vertigine parossistica posizionale benigna è causata dallo spostamento dei cristalli otoconiali in un canale semicircolare; i sintomi sono innescati dal movimento della testa.
Possono anche verificarsi nausea e vomito, ma non acufeni o ipoacusia.
La diagnosi è clinica, ma alcuni pazienti necessitano della RM per escludere altre condizioni (soprattutto nelle forme resistenti o recidivanti).
Trattare mediante l'esecuzione di manovre di riposizionamento degli otoliti.
I farmaci raramente aiutano e possono peggiorare i sintomi.
