La neuronite vestibolare determina un episodio di vertigine autolimitante, verosimilmente dovuto a infiammazione della porzione vestibolare dell'VIII nervo cranico; può persistere un certo grado di disfunzione vestibolare.
La neuronite vestibolare è una condizione infiammatoria acuta che colpisce la divisione vestibolare dell'ottavo nervo cranico e causa disequilibrio dovuto agli impulsi alterati trasmessi dall'orecchio interno al cervello. Talvolta la neuronite vestibolare è usata come sinonimo di labirintite virale. Tuttavia, la neuronite vestibolare si manifesta solo con le vertigini, mentre nella labirintite virale sono presenti anche acufeni, perdita dell'udito o entrambi.
In uno studio, l'incidenza annuale variava tra 11,7 e 15,5 casi per 100 000 persone, con un'età media di insorgenza di 52,3 anni (1). La neuronite vestibolare è generalmente causata da un'infezione virale o da un'infiammazione postvirale. Di solito è unilaterale.
Riferimento
1. Adamec I, Krbot Skorić M, Handžić J, Habek M. Incidence, seasonality and comorbidity in vestibular neuritis. Neurol Sci. 2015;36(1):91-95. doi:10.1007/s10072-014-1912-4
Sintomatologia della neuronite vestibolare
I sintomi della neuronite vestibolare comprendono un singolo attacco di grave vertigine, con nausea e vomito e nistagmo persistente verso il lato non affetto, che dura 7-10 giorni. Il nistagmo è monodirezionale, orizzontale e spontaneo, con la sua fase rapida battente nella direzione dell'orecchio non colpito.
L'assenza di acufeni o ipoacusia concomitanti è un segno caratteristico della neuronite vestibolare e aiuta a distinguerla dalla malattia di Ménière così come la labirintite.
Può verificarsi instabilità della deambulazione con mantenimento della capacità di camminare a causa del disequilibrio.
Tale condizione regredisce lentamente dopo l'episodio iniziale nel corso di giorni o settimane. Alcuni pazienti hanno disturbi residui dell'equilibrio, soprattutto correlati a rapidi movimenti del capo, dovuti probabilmente a danno vestibolare permanente.
Diagnosi della neuronite vestibolare
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
Valutazione audiovestibolare, elettronistagmografia e RM
Se i clinici sospettano una neuronite vestibolare, la diagnosi può spesso essere formulata sulla base dell'anamnesi e dell'esame fisico. Il test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew esame) può essere eseguito in ambito di emergenza per differenziare la neurite vestibolare da cause centrali (p. es., ictus) (1). Quando somministrato da esaminatori esperti, questo può essere più accurato dell'imaging (2); ha anche alta sensibilità e specificità (3).
Il test HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew exam) consiste nei seguenti 3 componenti:
Test dell'impulso cefalico: l'esaminatore invita il paziente a fissare visivamente un bersaglio davanti a sé (p. es., il naso dell'esaminatore). Poi, mentre osserva gli occhi del paziente, l'esaminatore ruota rapidamente la testa del paziente di 15-30° da un lato. Quando la testa è ruotata da un lato, la funzione vestibolare da quel lato è normale se gli occhi del paziente rimangono fissi sul bersaglio. Quando la funzione vestibolare è compromessa, il riflesso vestibolo-oculomotore (un riflesso che coordina i movimenti oculari con i movimenti della testa, garantendo una visione stabile durante il movimento della testa) è assente e gli occhi del paziente perdono la fissazione sul bersaglio seguendo transitoriamente la rotazione della testa per poi rapidamente e volontariamente tornare sul bersaglio (chiamati saccadi di richiamo in ritardo).
Nistagmo: gli occhi del paziente vengono osservati nello sguardo in avanti e laterale, identificando la direzione del nistagmo e i suoi cambiamenti in diverse posizioni.
Test verticale dello sguardo obliquo: al paziente viene chiesto di fissare il naso dell'esaminatore con un occhio coperto e poi rapidamente scoperto; in un test positivo, si verificherà un riallineamento verticale degli occhi.
Se uno qualsiasi di questi 3 test suggerisce una causa centrale o se sono presenti sintomi neurologici associati, è necessario un ulteriore accertamento urgente.
Test dell'impulso cefalico, nistagmo, test dello Skew (sguardo obliquo)
Esame* | Vertigini periferiche | Vertigini centrali |
|---|---|---|
Test dell'impulso cefalico | Anormale (saccade correttiva con testa girata verso il lato affetto) | Normale |
Nistagmo | Unidirezionale, orizzontale | Orizzontale e con cambio di direzione, verticale, torsionale |
Test verticale dello skew | Nessuna deviazione obliqua | Deviazione obliqua presente |
*Se uno qualsiasi di questi 3 test suggerisce una causa centrale o se sono presenti sintomi neurologici associati, è necessario un ulteriore accertamento urgente. | ||
Al di fuori dei contesti di emergenza, i test devono comprendere una valutazione audiologica, elettronistagmografia con test calorico e RM con gadolinio dell'encefalo, prestando attenzione ai canali uditivi interni per escludere altre diagnosi (p. es., tumore dell'angolo pontocerebellare). La RM può mostrare un enhancement dei nervi vestibolari, compatibile con neurite infiammatoria.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for reasonable and appropriate care in the emergency department 3 (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442-486. doi:10.1111/acem.14728
2. Tarnutzer AA, Gold D, Wang Z, et al. Impact of Clinician Training Background and Stroke Location on Bedside Diagnostic Test Accuracy in the Acute Vestibular Syndrome - A Meta-Analysis. Ann Neurol. 2023;94(2):295-308. doi:10.1002/ana.26661
3. Gottlieb M, Peksa GD, Carlson JN. Head impulse, nystagmus, and test of skew examination for diagnosing central causes of acute vestibular syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2023;11(11):CD015089. Published 2023 Nov 2. doi:10.1002/14651858.CD015089.pub2
Trattamento della neuronite vestibolare
L'attenuazione dei sintomi avviene mediante somministrazione di antiemetici, antistaminici o benzodiazepine
Riabilitazione vestibolare
I sintomi acuti della neuronite vestibolare sono trattati sintomaticamente a breve termine come la malattia di Ménière, ossia, con antiemetici anticolinergici (p. es., proclorperazina o prometazina per via rettale o per via orale ogni 6-8 h), antistaminici o benzodiazepine; il trattamento opzionale è con una dose elevata di glucocorticoide seguita da riduzione graduale (1). Se il vomito è prolungato, possono essere necessarie infusioni di liquidi ed elettroliti EV. L'uso a lungo termine (ossia, per più di alcune settimane) di soppressori vestibolari è altamente sconsigliato perché questi farmaci ritardano il compenso vestibolare e aumentano il rischio di cadute, soprattutto nei pazienti anziani.
La riabilitazione vestibolare (in genere effettuata da un fisioterapista) aiuta con la compensazione centrale per eventuali deficit vestibolari residui (2).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sjögren J, Magnusson M, Tjernström F, Karlberg M. Steroids for Acute Vestibular Neuronitis-the Earlier the Treatment, the Better the Outcome?. Otol Neurotol. 2019;40(3):372-374. doi:10.1097/MAO.0000000000002106
2. Huang HH, Chen CC, Lee HH, et al. Efficacy of Vestibular Rehabilitation in Vestibular Neuritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2024;103(1):38-46. doi:10.1097/PHM.0000000000002301
Punti chiave
I pazienti con neuronite vestibolare presentano una vertigine costante e grave associata a nausea, vomito e nistagmo verso il lato non affetto che dura da giorni a settimane.
La neuronite vestibolare non causa ipoacusia o acufeni.
Eseguire test per escludere altre patologie.
Il trattamento è sintomatico e include antiemetici e antistaminici o benzodiazepine.
La riabilitazione vestibolare aiuta con la compensazione centrale per qualsiasi deficit vestibolare.
