Come trattare l'epistassi posteriore con un palloncino

• Epistassi da una sospetta fonte posteriore

Controindicazioni assolute

• Frattura della base cranica identificata o possibile

• Significativo trauma maxillo-facciale o dell'osso nasale

• Vie aeree incontrollate o instabilità emodinamica

Le procedure qui descritte si intendono per l'epistassi posteriore spontanea. L'epistassi nei pazienti con un trauma facciale significativo deve essere gestita da uno specialista.

Controindicazioni relative

• Grave deviazione del setto nasale verso il lato sanguinante (rende difficile l'inserimento di un dispositivo a palloncino)

• Lesione (p. es., necrosi da pressione)

• Migrazione del tampone nasale e aspirazione nelle vie aeree o compromissione delle vie aeree

• Infezioni come la sinusite, l'otite media, o raramente la sindrome da shock tossico

• Penetrazione del catetere attraverso la base cranica e nel parenchima cerebrale, sebbene questo sia improbabile in assenza di un preesistente trauma alla base del cranio

• Disfagia

• Otite media secondaria a ostruzione della tuba di Eustachio

• Necrosi dell'ala nasale

• A volte ipossiemia, in particolare se i pazienti sono anche sedati

• Attivazione del riflesso trigemino-cardiaco che porta ad aritmia cardiaca e persino ad arresto cardiaco*

* Tali complicanze cardiache sono state riportate in letteratura, sebbene rimangano controverse.

• Guanti, maschera e camice

• Camice o teli per il paziente

• Monitor cardiaco, pulsossimetro

• Preparazione EV: angiocatetere da 18 gauge (o più grande) e soluzione cristalloide isotonica da 1 L (p. es., soluzione fisiologica allo 0,9%)

• Farmaci per la sedazione/analgesia se necessari (p. es., da 0,5 a 1,0 mcg/kg di fentanil fino a una dose massima di 100 mcg; prendere in considerazione dosi più basse in chi ha un'età superiore ai 65 anni e titolare in base all'effetto)

• Spugne di garza sterile

• Bacinella per emesi

• Sorgente di aspirazione e catetere di aspirazione a punta di Frazier

• Poltrona con poggiatesta o poltrona per specialisti di orecchie, naso e gola

• Sorgente luminosa e specchietto frontale o lampada frontale con fascio stretto orientabile

• Speculum nasale

• Abbassalingua

• Pinza a baionetta

• Catetere a palloncino gonfiabile da 12-16 French (p. es., Foley) o palloncino per epistassi commerciale (singolo o doppio palloncino)

• Miscela topica di anestetico/vasocostrittore (p. es., cocaina al 4%, tetracaina all'1% o lidocaina al 4% più ossimetazolina allo 0,5%) o vasocostrittore topico da solo (p. es., spray all'ossimetazolina allo 0,5%)

• Gel idrosolubile o crema anestetica (p. es., lidocaina viscosa)

• Tamponi o tappi di cotone

• A volte forniture e attrezzature per il tamponamento nasale anteriore utilizzando una striscia di garza

• Iniziare il trattamento per qualsiasi ipovolemia o shock prima di trattare l'epistassi.

• Indagare sull'uso di un anticoagulante o di farmaci antiaggreganti piastrinici.

• Controllare l'emocromo con formula, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) se ci sono sintomi o segni di un disturbo emorragico o se il paziente ha un'epistassi grave o ricorrente.

Se il tamponamento posteriore non riesce a controllare l'emorragia nasale, possono essere necessari metodi invasivi eseguiti da specialisti:

• Legatura dell'arteria sfenopalatina, tipicamente eseguita utilizzando un approccio endoscopico transnasale; i tassi di successo superano l'85% (1)

• Embolizzazione endovascolare dell'arteria sfenopalatina; tasso di successo riportato 88% (2).

La legatura endoscopica della arteria sfenopalatina è eseguita da un otorinolaringoiatra e ha un minor rischio di complicanze maggiori (p. es., ictus, cecità) rispetto all'embolizzazione endovascolare delle SPA, e può essere più appropriata per i pazienti che possono tranquillamente tollerare l'anestesia generale o se la procedura di embolizzazione non è prontamente disponibile.

L'embolizzazione endovascolare dell'arteria sfenopalatina è eseguita da un radiologo interventista in anestesia locale e può essere migliore per i pazienti con comorbilità multiple che precludono un'anestesia generale sicura, per quelli in terapia anticoagulante, e per i pazienti che si presentano con sanguinamento dopo aver precedentemente subito una legatura endoscopica dell'arteria sfenopalatina.

• L'epistassi posteriore grave o intrattabile spesso deriva dall'arteria sfenopalatina o dai suoi rami prossimali.

• Il paziente deve sedere dritto in posizione di sniffing con la testa estesa, preferibilmente su una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria. L'occipite del paziente deve essere sostenuto per prevenire improvvisi movimenti all'indietro. Il naso del paziente deve trovarsi allo stesso livello degli occhi del medico.

• Il paziente deve reggere la bacinella per emesi per raccogliere qualsiasi sanguinamento continuo o emesi di sangue ingerito.

Primi passi:

• Iniziare EV e inviare tutti gli studi di laboratorio necessari.

• Posizionare al paziente il monitor cardiaco e il pulsossimetro.

• Chiedere al paziente di soffiarsi il naso per rimuovere i coaguli, o aspirare delicatamente la via nasale.

• Per aiutare a identificare il sito di sanguinamento (e possibilmente arrestare il sanguinamento), applicare una miscela vasocostrittore/anestetico: mettere circa 3 mL di soluzione di cocaina al 4% o lidocaina al 4% con ossimetazolina in un bicchierino medicinale e immergere 2 o 3 tamponi di cotone con la soluzione e inserirli nel naso, impilati verticalmente (o spruzzare all'interno un vasocostrittore topico come l'ossimetazolina e posizionare tamponi contenenti solo anestetico topico).

• Lasciare i farmaci topici in sede per 10-15 minuti per fermare o ridurre il sanguinamento, fornire anestesia e ridurre il gonfiore della mucosa.

• Inserire uno speculum nasale con l'indice appoggiato contro il naso o la guancia del paziente e il manico parallelo al pavimento (in modo che le lame si aprano verticalmente).

• Aprire lentamente lo speculum ed esaminare il naso usando una lampada frontale o uno specchio frontale, che lascia una mano libera per impugnare l'aspiratore o uno strumento.

• Se non è visibile alcuna sede di sanguinamento nel naso anteriore, utilizzare un abbassalingua e guardare nell'orofaringe. Un sanguinamento continuo suggerisce una fonte posteriore.

Posizionare il catetere a palloncino per tamponare il sanguinamento posteriore attivo:

• Somministrare analgesia EV (p. es., 0,5-1,0 mcg/kg di fentanil fino a una dose massima di 100 mcg; prendere in considerazione dosi più basse in chi ha un'età superiore ai 65 anni e titolare in base all'effetto).

• Inserire il catetere a palloncino nel naso, e farlo avanzare con delicatezza parallelamente al pavimento della cavità nasale. Far avanzare il catetere fino a quando la punta può essere vista nell'orofaringe quando si guarda attraverso la bocca.

• Seguire le istruzioni di gonfiaggio per qualsiasi palloncino per epistassi commerciale. Se si utilizza un catetere di Foley, gonfiare parzialmente il palloncino con 5-7 mL di acqua. Tirare delicatamente il catetere anteriormente fino a quando non è saldamente posizionato nella cavità nasale posteriore. Quindi aggiungere lentamente altri 5-7 mL di acqua.

• Se si verifica dolore o dislocamento inferiore del palato molle, sgonfiare il palloncino fino a quando il dolore si risolve o il palato molle non è più spostato.

• Mantenendo la trazione sul catetere, posizionare il tamponamento nasale anteriore di garza a strati vaselinata.

• Considerare la possibilità di tamponare la cavità nasale anteriore controlaterale per evitare la deviazione del setto.

• Avvolgere un pezzo di garza attorno al catetere alla narice per proteggere l'ala nasale e posizionare un morsetto sul catetere per evitare che il palloncino scivoli fuori dalla cavità nasale posteriore.

• Se si utilizza un catetere a doppio palloncino, gonfiare prima il palloncino posteriore, utilizzando la stessa tecnica generale come per il catetere a palloncino singolo. Quindi gonfiare il palloncino anteriore (in genere con 30 mL). Quando si utilizza un catetere a doppio palloncino, non è necessario un impacco nasale anteriore con una garza a strati.

Come trattare un'epistassi

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• Ricoverare tutti i pazienti con tamponamento con palloncino posteriore in un'unità monitorata (per sorvegliare eventuali aritmie cardiache e un attento monitoraggio delle vie aeree per il rischio di spostamento accidentale del palloncino o del tampone). Gestire l'ipossiemia, se necessario.

• Evitare l'uso di aspirina o di FANS per 4 giorni dopo il trattamento.

• Somministrare un antibiotico (p. es., amoxicillina/clavulanato 875 mg per via orale 2 volte/die per 7-10 giorni) per prevenire la sinusite e l'otite media.

• Sgonfiare il palloncino e rimuovere il catetere dopo 48-72 h.

• Non aprire lo speculum nasale lateralmente o utilizzare in modo non supportato. (Tenere un dito della mano che tiene lo speculum sulla guancia o sul naso del paziente.)

• Riempire troppo il palloncino del catetere può provocare dolore significativo.

• Per la schiena dell'operatore, è meglio elevare la poltrona del paziente all'altezza degli occhi piuttosto che chinarsi.

• Consultare sempre un otorinolaringoiatra dopo il posizionamento di un impacco nasale posteriore per assicurare il follow-up.

• Dopo il posizionamento dell'impacco posteriore, guardare attraverso la bocca per assicurarsi che non vi sia ulteriore sanguinamento nella gola. Se c'è sanguinamento, immettere più liquido nel palloncino del catetere. Se questo non riesce a controllare il sanguinamento, consultare immediatamente un otorinolaringoiatra.

1. 1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012. doi:10.2500/ajra.2012.26.3696

2. 2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041