Come trattare l'epistassi anteriore con tamponamento nasale

• Sanguinamento nasale anteriore da un sito non chiaramente visibile

• Incapacità della compressione nasale e della cauterizzazione di arrestare il sanguinamento nasale

Controindicazioni assolute

• Frattura della base cranica identificata o possibile

• Significativo trauma maxillo-facciale o dell'osso nasale

• Vie aeree incontrollate o instabilità emodinamica

Le procedure qui descritte sono destinate a epistassi spontanea o derivante da un trauma minore. L'epistassi nei pazienti con un trauma facciale significativo deve essere gestita da uno specialista.

Controindicazioni relative

• Grave deviazione del setto nasale verso il lato sanguinante (rende difficile l'inserimento di materiale da tamponamento nasale)

• Lesioni alla mucosa nasale compresa la necrosi da pressione con possibile perforazione del setto, in particolare con riempimento nasale bilaterale

• Migrazione del tampone nasale anteriore nella zona nasofaringea posteriore o aspirazione nelle vie aeree

• Infezioni come la sinusite o raramente la sindrome da shock tossico

• Risanguinamento quando il tampone viene rimosso

• Guanti, maschera e camice

• Camice o teli per il paziente

• Sorgente di aspirazione e catetere a punta di Frazier e/o altri cateteri di aspirazione a punta

• Materiale o strumento di tamponamento nasale*

• Bacinella per emesi

• Una poltrona con poggiatesta o una poltrona da specialista in otorinolaringoiatria (orecchio, naso, e gola)

• Sorgente luminosa e specchietto frontale o lampada frontale con fascio stretto orientabile

• Speculum nasale

• Abbassalingua

• Pinza a baionetta

• Forbici per tagliare garze o tamponi nasali

• Unguento antibiotico (bacitracina)

• Soluzione fisiologica sterile da 5 mL

• Miscela topica di anestetico/vasocostrittore (p. es., cocaina al 4%, tetracaina all'1% o lidocaina al 4% più ossimetazolina allo 0,5%) o vasocostrittore topico da solo (p. es., spray all'ossimetazolina allo 0,5%)

• Tamponi o tappi di cotone

* Esistono diversi tipi di materiali/dispositivi di tamponamento nasale suddivisi nelle seguenti opzioni riassorbibili e non riassorbibili:

Tamponamento riassorbibile

• Matrice emostatica di gelatina di trombina

• Composti di carbossimetilcellulosa

• Cellulosa ossidata rigenerata

• Spugna di poliuretano sintetico

• Polimeri contenenti chitosano

Imballaggi non riassorbibili

• Tampone in polivinilacetato (a volte con un tubo di ventilazione interna), idealmente con corde di rimozione che possono essere fissate alla guancia del paziente per prevenire l'aspirazione e aiutare la rimozione

• Palloncino gonfiabile ad alto volume e bassa pressione con rivestimento in tessuto di carbossimetilcellulosa

• Uno o due cateteri a palloncino

• Banda di garza vaselinata di 1,25 cm

I tamponi riassorbibili sono associati a un minor disagio rispetto a quelli non riassorbibili. Le istruzioni per il posizionamento variano a seconda dei diversi tipi di tamponi riassorbibili; seguire le istruzioni del produttore. L'uso di tamponi riassorbibili è raccomandato nei pazienti con disturbi emorragici, in quelli trattati con farmaci antitrombotici, e in quelli con malformazioni vascolari (p. es., telangectasia emorragica ereditaria) per evitare potenziali traumi mucosali e sanguinamenti associati alla rimozione dei tamponi non riassorbibili.

I tamponi nasali non riassorbibili sono altamente compressi per facilitare l'inserimento e si espandono e diventano morbidi quando idratati. I tamponi nasali e i palloncini gonfiabili sono più facili da inserire e causano meno fastidi rispetto alle garze di vaselina e sono, quindi, preferiti quando disponibili. Alcuni tipi di palloncini gonfiabili hanno un rivestimento esterno in tessuto di carbossimetilcellulosa che facilita l'inserimento e la rimozione, riducendo il disagio del paziente.

L'inserimento di una striscia di garza vaselinata è scomodo e spesso richiede un po' di analgesia e/o lieve sedazione (tuttavia, non tanta da rischiare una compromissione delle vie aeree). Perciò, questa procedura deve essere eseguita solo quando altre metodiche risultano inefficaci oppure non disponibili.

• Indagare sull'uso di un anticoagulante o di farmaci antiaggreganti piastrinici.

• Controllare l'emocromo con formula, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale (PTT) se ci sono sintomi o segni di un disturbo emorragico o se il paziente ha un'epistassi grave o ricorrente.

• Il plesso di Kiesselbach è un'area vascolare spartiacque sul setto nasale anteriore che è il sito più comune di epistassi anteriore.

• Il paziente deve sedere dritto in posizione di sniffing con la testa estesa, preferibilmente su una sedia otorinolaringoiatrica. L'occipite del paziente deve essere sostenuto per prevenire improvvisi movimenti all'indietro. Il naso del paziente deve trovarsi allo stesso livello degli occhi del medico.

• Il paziente deve tenere la bacinella per emesi per raccogliere qualsiasi sanguinamento continuato o emesi di sangue ingerito.

Primi passi

• Chiedere al paziente di soffiare delicatamente il naso per rimuovere i coaguli, o aspirare con attenzione la via nasale.

• Inserire uno speculum nasale con l'indice appoggiato contro il naso o la guancia del paziente e il manico parallelo al pavimento (in modo che le lame si aprano verticalmente).

• Aprire lentamente lo speculum ed esaminare il naso usando una lampada frontale o uno specchio frontale, che lascia una mano libera per impugnare l'aspiratore o uno strumento.

• Utilizzare un catetere di aspirazione a punta di Frazier per rimuovere qualsiasi presenza di sangue e coaguli che oscuri la vista.

• Cercare il sangue che scorre dal setto anteriore nella zona del plesso di Kiesselbach, e cercare il sangue che scorre dalla parte posteriore del naso.

• Applicare una miscela topica vasocostrittore/anestetico: mettere circa 3 mL di soluzione di cocaina al 4% o lidocaina al 4% con ossimetazolina in un piccolo bicchiere medicinale e immergere 2 o 3 tamponi di cotone con la soluzione e inserirli nel naso, impilati verticalmente (o spruzzare all'interno un vasocostrittore topico come l'ossimetazolina e posizionare tamponi contenenti solo anestetico topico).

• Lasciare i farmaci topici in sede per 10-15 minuti per fermare o ridurre il sanguinamento, fornire anestesia e ridurre il gonfiore della mucosa.

Per inserire tamponi riassorbibili

• La matrice emostatica di gelatina trombina e la schiuma di carbossimetilcellulosa devono essere ricostituiti prima dell'uso come indicato nelle istruzioni del produttore. Collegare la siringa dell'applicatore al catetere nasale fornito. Guidare delicatamente il catetere nella cavità nasale lungo il pavimento nasale, quindi inclinare il catetere leggermente verso l'alto. Quando la siringa viene estratta, applicare una leggera pressione sulla siringa per riempire la cavità nasale con il materiale emostatico.

• La cellulosa rigenerata ossidata è fornita sotto forma di polvere o di tessuto. La formulazione in polvere è ideale per il controllo dell'epistassi perché copre ampie superfici e non richiede un posizionamento preciso. La polvere viene fornita in un dispositivo di rilascio simile a una siringa con un catetere attaccato. Posizionare il catetere nella cavità nasale. Pompare il dispositivo di rilascio come necessario per rivestire la cavità nasale con la polvere emostatica.

• I polimeri sintetici e i polimeri contenenti chitosano sono forniti come tamponi riassorbibili. L'inserimento è simile al posizionamento di tamponi non riassorbibili. Posizionare il tampone perpendicolarmente al viso e farlo avanzare parallelamente al pavimento nasale con un singolo movimento regolare. Il tampone non deve essere rivestito da alcun farmaco o sostanza prima dell'inserimento. La spugna si espande automaticamente con l'assorbimento del sangue.

• Sempre osservare il paziente per almeno 10 minuti dopo il posizionamento del tampone riassorbibile per assicurarsi che il sanguinamento sia stato controllato.

Per inserire un tampone nasale compresso non riassorbibile (espandibile)

• Ricoprire il tampone con una pomata antibiotica topica, come la bacitracina o la mupirocina. L'unguento lubrifica anche la spugna per facilitare l'inserimento.

• Tagliare la lunghezza e la larghezza del tampone per adattarlo al naso. Un tipico tampone nasale commerciale da 8 cm può adattarsi senza problemi alla cavità nasale di un adulto.

• Inserire il tampone perpendicolare al viso e farlo avanzare parallelamente al pavimento della cavità nasale con un singolo movimento regolare, per limitare il disagio.

• Dopo che il tampone è stato correttamente inserito, espanderlo iniettando 5-10 mL di soluzione fisiologica o anestetico locale su di esso, utilizzando un angiocatetere da 18 a 22 gauge.

• Legare il cordoncino (se presente) attorno a un pezzo di garza per evitare lo spostamento posteriore, o fissare la corda alla guancia.

• Se necessario, inserire un secondo tampone per riempire la cavità nasale. Assicurarsi che le punte di entrambi i tamponi siano a livello delle narici o leggermente sporgenti.

• Osservare il paziente per 10 minuti dopo l'inserimento del tampone per accertare il controllo del sanguinamento.

Per inserire un dispositivo a palloncino gonfiabile

• Se il palloncino ha un tessuto esterno di carbossimetilcellulosa, immergere il dispositivo in acqua sterile durante un massimo di 30 secondi (non immergerlo in soluzione fisiologica). Seguire le istruzioni del produttore.

• Inserire il dispositivo perpendicolare al viso e farlo avanzare parallelamente al pavimento della cavità nasale fino a quando l'anello di plastica si trova all'interno della cavità nasale stessa.

• Gonfiare il dispositivo con aria utilizzando una siringa da 20 mL fino a quando la cuffia pilota diventa arrotondata e ferma. Non gonfiare con acqua o soluzione fisiologica e non applicare lubrificanti o pomate antibiotiche sul dispositivo.

• Fissare il lume di gonfiaggio al viso del paziente con nastro adesivo o una medicazione trasparente.

Per inserire una garza vaselinata

• Per i pazienti che sembrano non tollerare la procedura, prendere in considerazione una bassa dose di analgesico EV (p. es., 0,5-1,0 mcg/kg di fentanil fino a una dose massima di 100 mcg e potenzialmente inferiore nei pazienti di età superiore ai 65 anni).

• Afferrare la garza vaselinata con una pinza a baionetta a circa 10 cm dall'estremità (questo determina quanto profondamente la garza sarà posizionata). Far avanzare la striscia di garza vaselinata posteriormente nella cavità nasale e parallelamente al pavimento nasale fino a quando l'estremità della striscia di garza è appena fuori dall'apertura della narice.

• Afferrare altri 8-10 cm di garza a strisce e posizionarla sopra lo strato precedente in una disposizione a fisarmonica, assicurandosi che sia inserita parallela al pavimento nasale e si estenda per tutta la lunghezza della cavità nasale.

• Assicurarsi di afferrare ogni volta un pezzo abbastanza lungo per consentire l'inserimento nella parte posteriore del naso con un singolo movimento.

• Posizionare ogni strato in posizione leggermente anteriore allo strato precedente per evitare che il tampone scivoli posteriormente.

• Premere il tampone con la pinza a baionetta per compattarlo dopo il posizionamento di ogni strato.

• Continuare ad aggiungere strati di garza a striscia fino a quando la cavità nasale è stipata. Può essere necessaria l'intera lunghezza della garza, tipicamente 180 cm.

Come trattare un'epistassi

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• Avvertire il paziente di non prendere aspirina o FANS per 4 giorni dopo il trattamento dell'epistassi.

• Di solito i tamponi anteriori non riassorbibili sono lasciati in situ per 3-5 giorni.

• Le spugne nasali non riassorbibili devono essere inumidite 3 volte/die con acqua o soluzione fisiologica.

• Il tamponamento nasale riassorbibile si dissolverà con l'esposizione all'umidità. Per incoraggiare la dissoluzione del tampone e ridurre le croste nasali, i pazienti devono applicare spray di soluzione fisiologica nasale sulla cavità nasale 3 volte/die.

• Considerare la possibilità di trattare con un ciclo di antibiotici a causa del piccolo rischio di sinusite e di sindrome da shock tossico rara.

• Il follow-up deve essere eseguito entro 5 giorni dal posizionamento del tamponamento non riassorbibile o riassorbibile per consentire la rimozione del tampone (nel caso di prodotti non riassorbibili) e per monitorare la corretta guarigione della mucosa nasale.

• Non aprire lo speculum nasale lateralmente o utilizzare in modo non supportato. (Tenere un dito della mano che tiene lo speculum sulla guancia o sul naso del paziente.)

• Inserire il tampone o il palloncino direttamente all'indietro, parallelo al pavimento della cavità nasale, non angolato verso l'alto parallelo al contorno del naso.

• Evitare di piegare le garze nel passaggio nasale anteriore; se non è stato possibile inserire quasi tutti i 180 cm di garza preconfezionata, probabilmente non è stata inserita abbastanza in profondità.

• Quando si utilizzano dispositivi a palloncino, evitare un gonfiaggio eccessivo (in particolare dei dispositivi bilaterali) perché questo può causare necrosi da pressione del setto.

• Quando si rimuove un dispositivo di un palloncino gonfiabile, assicurarsi di sgonfiarlo completamente prima della rimozione.

• Per la schiena dell'operatore, è meglio elevare la poltrona del paziente all'altezza degli occhi piuttosto che chinarsi.

• Se necessario, il riempimento della cavità nasale controlaterale può migliorare il tamponamento nasale e prevenire la deviazione del setto.

• I tamponi nasali compressi possono essere avvolti in uno strato di tessuto di cellulosa rigenerata ossidata riassorbibile prima dell'inserimento per facilitare l'emostasi.