La scabbia è l'infestazione cutanea da parte dell'acaro Sarcoptes scabiei. La scabbia provoca delle lesioni intensamente pruriginose con papule eritematose e cunicoli negli spazi interdigitali, ai polsi, alla vita e ai genitali. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo e sulla scarificazione. Il trattamento consiste nell'uso di scabicidi topici o talvolta di ivermectina orale.
Eziologia della scabbia
La scabbia è causata dall'acaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un parassita umano obbligato che vive nei cunicoli scavati nello strato corneo. La scabbia viene facilmente trasmessa da persona a persona tramite il contatto fisico; probabilmente la trasmissione avviene anche tramite gli animali e i fomiti. Il fattore di rischio principale è rappresentato dalle condizioni di affollamento (come nelle scuole, nei centri di accoglienza, nelle caserme, e in alcune strutture private); manca una correlazione evidente con le scarse condizioni igieniche.
Per motivi sconosciuti, la scabbia in forma crostosa è più frequente fra i pazienti immunodepressi (p. es., in quelli con infezione da HIV, con neoplasie ematologiche, facenti uso cronico di corticosteroidi o di altri farmaci immunosoppressori), nei soggetti portatori di gravi invalidità fisiche o disabilità intellettiva e negli aborigeni australiani. Le infestazioni sono diffuse in tutto il mondo (1). I soggetti che vivono nei climi caldi vanno incontro a piccole papule eritematose con pochi cunicoli. La gravità dipende dallo stato immunitario del paziente e non dalla distribuzione geografica.
Foto cortesia di Karen McKoy, MD.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Romani L, Steer AC, Whitfeld MJ, et al: Prevalence of scabies and impetigo worldwide: a systematic review. Lancet Infect Dis15(8):960-967, 2015. doi: 10.1016/S1473-3099(15)00132-2
Sintomatologia della scabbia
Il sintomo primario della scabbia è il prurito intenso, che di regola peggiora di notte, sebbene questa cadenza temporale non sia specifica della scabbia.
Scabbia classica
Inizialmente compaiono le papule eritematose negli spazi interdigitali delle mani, sulla superficie flessoria dei polsi e dei gomiti, in regione ascellare, lungo la linea della vita, oppure sulle zone inferiori dei glutei. Le papule possono infettare qualsiasi area del corpo, comprese le mammelle e il pene. Il volto resta indenne nei soggetti adulti. I cunicoli, solitamente sui polsi, mani, o piedi, sono patognomonici della malattia, e appaiono sotto forma di linee ondulate, sottili e lievemente squamose, lunghe da pochi millimetri a 1 cm. Una piccola papula scura (l'acaro) è spesso visibile a un'estremità. Nella scabbia classica, i pazienti di solito sono portatori solo di 10-12 acari. Un'infezione batterica secondaria si sviluppa comunemente.
I segni della scabbia classica possono essere atipici. Nei soggetti di etnia nera e in altre con carnagione scura, la scabbia può manifestarsi in forma di noduli granulomatosi. Nei neonati, possono essere interessate le regioni palmoplantari, il volto e il cuoio capelluto soprattutto a livello delle pieghe retroauricolari. Nei pazienti anziani, la scabbia può causare intenso prurito con modesti segni cutanei, il che rende la diagnosi molto impegnativa. Nei pazienti immunocompromessi, è possibile una desquamazione diffusa non pruriginosa (soprattutto nei palmi delle mani e sulle piante dei piedi negli adulti e nel cuoio capelluto nel bambino).
Altre forme
La scabbia crostosa (norvegese) è dovuta a un'alterata risposta immunitaria dell'ospite, che determina la proliferazione e la moltiplicazione degli acari in milioni; macule eritematose desquamanti spesso coinvolgono le regioni palmoplantari, il cuoio capelluto e possono divenire ubiquitarie.
La scabbia nodulare è più frequente nei neonati e nei bambini piccoli e può essere dovuta a ipersensibilità ai microrganismi ritenuti; i noduli sono di solito eritematosi, grandi 5-6 mm, e coinvolgono l'inguine, le pieghe ascellari e le natiche. I noduli sono reazioni di ipersensibilità e possono persistere per mesi dopo l'eradicazione degli acari.
La scabbia bollosa compare più frequentemente fra i bambini. Quando colpisce gli anziani, può mimare una pemfigoide bollosa, causando un ritardo nella diagnosi.
La scabbia del cuoio capelluto compare nei neonati e negli ospiti immunodepressi e può simulare la dermatite, in particolare dermatite atopica o dermatite seborroica.
La scabbia in incognito sembra un eczema diffuso e si verifica in pazienti che usano corticosteroidi topici.
Diagnosi della scabbia
Valutazione clinica
Raschiatura del cunicolo (tana)
La diagnosi della scabbia viene sospettata in base ai reperti clinici, specialmente il riscontro di cunicoli e il prurito sproporzionato rispetto ai reperti fisici e alla presenza di sintomi simili tra i contatti domiciliari.
La conferma si ha con il riscontro di acari, ovuli, o pellet fecali all'esame microscopico di un cunicolo scarificato; il comune fallimento nell'evidenziare gli acari è possibile e non esclude la scabbia. I preparati di scarificazione devono essere prelevati mediante posizionamento di glicerolo, olio minerale oppure olio da immersione sopra un cunicolo o una papula (per prevenire la dispersione di acari e di materiale durante la scarificazione), che vengono asportati con la lama di un bisturi. Il materiale viene quindi posizionato su un vetrino e coperto con un vetrino coprioggetti; l'idrossido di potassio deve essere evitato in quanto scioglie il pellet fecale.
L'imaging e l'ingrandimento della pelle utilizzando uno strumento portatile (dermoscopia) possono essere eseguiti per identificare la scabbia.
Trattamento della scabbia
Permetrina topica, o altri scabicidi topici
A volte ivermectina orale
Il trattamento primario consiste nell'uso di scabicidi orali o topici (1) (vedi tabella Opzioni terapeutiche per la scabbia). La permetrina è il farmaco topico di prima scelta.
I ragazzi più grandi e gli adulti devono applicare la permetrina su tutta la superficie corporea dalla nuca in giù e risciacquare dopo 8-14 h. Il lindano non è più raccomandato perché può essere neurotossico (2). I trattamenti devono essere ripetuti dopo 7 giorni.
Nei neonati e nei bambini piccoli, la permetrina deve essere applicata sul capo e sulla nuca evitando le regioni periorbitale e periorale. Si deve fare particolare attenzione alle zone intertriginose, alle unghie di mani e piedi e all'ombelico. Nei neonati, i guanti possono evitare che la permetrina venga a contatto con la bocca.
Per gli adulti e i bambini di 4 anni e più, la sospensione topica di spinosad allo 0,9% deve essere applicata su tutta la superficie cutanea dal collo in giù, comprese le piante dei piedi e i piedi. Nei pazienti calvi, la sospensione deve essere applicata su cuoio capelluto, fronte, attaccatura dei capelli e tempie. La sospensione deve essere lasciata asciugare per 10 minuti prima di vestirsi e poi lasciata sulla pelle per 6 h prima di fare la doccia o il bagno. Il trattamento deve essere ripetuto dopo 1 settimana (3).
Il precipitato di zolfo dal 6 al 10% in vaselina è una terapia alternativa tipicamente riservata ai lattanti < 2 mesi di età o alle donne incinte. Viene applicato per 24 h per 3 giorni consecutivi, è sicuro ed efficace.
L'ivermectina è indicata nei pazienti che non rispondono al trattamento topico o con scarsa compliance riguardo ad esso, oppure immunodepressi affetti da scabbia norvegese. L'ivermectina è stata utilizzata con successo nelle epidemie che interessano i contatti stretti, come avviene nelle case di cura.
Anche i contatti stretti devono essere trattati simultaneamente e gli oggetti personali (p. es., asciugamani, indumenti, lenzuola) devono essere lavati con acqua calda e asciugati al caldo asciutto o isolati (p. es., in una borsa di plastica chiusa) per almeno 3 giorni.
Il prurito può essere trattato con pomate a base di corticosteroidi e/o di antistaminici orali (p. es., idrossizina 25 mg per via orale 4 volte/die). L'infezione secondaria deve essere presa in considerazione in pazienti con lesioni crostose giallastre, secernenti, e trattata con antibiotici specifici topici o sistemici con attività antistafilococcica o antistreptococcica.
La sintomatologia e le lesioni richiedono fino a 3 settimane prima di scomparire nonostante l'uccisione degli acari. L'insuccesso del trattamento è dovuto a resistenza, a scarsa penetrazione, a terapia non correttamente eseguita, a reinfezione o a scabbia nodulare difficile da riconoscere. Raschiamenti della pelle possono essere effettuati periodicamente per verificare la presenza di scabbia persistente.
Opzioni terapeutiche per la scabbia
Terapia | Istruzioni | Commenti |
|---|---|---|
Permetrina* 5% (60 g) crema | Applicare su tutta la superficie corporea; lavare dopo 8-14 h Ripetere dopo 1 settimana | Prima linea di trattamento Può causare sensazione di puntura e di prurito |
Compresse di ivermectina | 200 mcg/kg per via orale per 1 dose Ripetere dopo 7-10 giorni | Indicata come trattamento di seconda scelta alla pernetrina Usare nelle epidemie istituzionali e nei pazienti immunodepressi Fare attenzione nella somministrazione a pazienti anziani con patologie epatiche, cardiache o renali Sconsigliata nelle donne in gravidanza e durante l'allattamento; sicurezza non dimostrata nei bambini < 15 kg o < 5 anni Può causare tachicardia |
Crotamitone crema o lozione 10% | Applicare dopo il bagno su tutto il corpo, applicare la 2a dose dopo 24 h e fare un bagno 48 h dopo la 2a dose Ripetere entrambe le dosi in 7-10 giorni | — |
Spinosad sospensione topica allo 0,9% | Applicare sulla pelle dal collo alle dita dei piedi comprese le piante dei piedi e i piedi; nei pazienti calvi, applicare su fronte, attaccatura dei capelli, cuoio capelluto e tempie Attendere 10 minuti prima di vestirsi; lasciare sulla pelle per 6 h prima di fare la doccia o il bagno Ripetere dopo 1 settimana | Per l'uso in pazienti di età ≥ 4 anni. Può causare arrossamento e gonfiore delle palpebre e pelle secca; evitare il contatto con gli occhi Contiene alcol benzilico e derivati; da evitare nei neonati e in quelli di età inferiore ai 6 mesi a causa della potenziale tossicità e nei pazienti con sensibilità all'alcol benzilico |
Unguento a base di zolfo 6-10% | Applicare su tutta la superficie corporea al momento di coricarsi per 3 sere e lasciare in sede per 24 h | Molto efficace e sicuro Può essere limitato a causa del suo odore sgradevole |
* Le piretrine sono componenti naturali di fiori di crisantemo, con una forte attività insetticida; i piretroidi sono parenti sintetici e naturali della piretrina e la permetrina è un piretroide sintetico comunemente usato. Le piretrine sono combinate con un derivato dell'acido piperico (piperonilbutossido) per migliorarne l'efficacia. | ||
Riferimenti relativi al trattamento
1. Al-Dabbagh J, Younis R, Ismail N: The current available diagnostic tools and treatments of scabies and scabies variants: An updated narrative review. Medicine 102(21): p e33805. doi: 10.1097/MD.0000000000033805
2. Nolan K, Kamrath J, Levitt J: Lindane toxicity: A comprehensive review of the medical literature. Pediatr Dermatol 29(2):141-146, 2012. doi: 10.1111/j.1525-1470.2011.01519.x
3. Seiler JC, Keech RC, Aker JL, et al: Spinosad at 0.9% in the treatment of scabies: Efficacy results from 2 multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled studies. Am Acad Dermatol Aug 12:S0190-9622(21)02290-8, 2021. doi: 10.1016/j.jaad.2021.07.074
Punti chiave
Fattori di rischio per la scabbia comprendono le condizioni di sovraffollamento e immunosoppressione; la scarsa igiene non è un fattore di rischio.
Lesioni che suggeriscono comprendono cunicoli in sedi caratteristiche, prurito intenso (soprattutto di notte), e la presenza di vari casi in cluster tra i contatti domestici.
Confermare la scabbia, quando possibile, evidenziando acari, ovuli, o pellet fecale.
Il trattamento generalmente consiste nell'uso di permetrina o, quando necessario, di ivermectina orale.
