Prurito

L'istamina è il mediatore noto. È sintetizzata e immagazzinata nei mastociti cutanei ed è liberata in risposta a vari stimoli. Altri mediatori (p. es., neuropeptidi) possono causare il rilascio di istamina o agire essi stessi come causa del prurito, spiegando in tal modo perché gli antistaminici migliorano alcuni casi di prurito ma non tutte le sintomatologie pruriginose. Gli oppiacei stimolano la comparsa del prurito a livello centrale oltre al prurito mediato perifericamente da istamina.

Esistono 3 meccanismi di prurito:

• Cause dermatologiche: questo meccanismo è tipicamente causato da processi infiammatori o patologici (p. es., orticaria, eczema).

• Cause sistemiche: questo meccanismo è connesso a patologie di organi diversi dalla cute (p. es., colestasi).

• Cause neurogeniche: questo meccanismo è connesso a patologie del sistema nervoso centrale o del sistema nervoso periferico (p. es., sclerosi multipla).

L'intenso prurito stimola il vigoroso grattamento, che a sua volta può causare malattie della pelle secondarie (p. es., infiammazione, escoriazioni, infezioni), che possono indurre maggiore prurito attraverso la rottura della barriera cutanea. Anche se il grattarsi può ridurre temporaneamente la sensazione di prurito attivando circuiti neuronali inibitori, porta anche all'amplificazione del prurito a livello cerebrale, esacerbando il ciclo prurito-grattamento.

Molte patologie cutanee causano prurito. Le cause più frequenti comprendono

• Pelle secca

• Dermatite atopica (eczema)

• Dermatite da contatto

• Infezioni micotiche cutanee

In una patologia sistemica, il prurito può comparire con o senza manifestazioni cutanee. Tuttavia, quando il prurito è prominente senza alcuna lesione cutanea identificabile, si devono prendere in considerazione con maggiore attenzione disturbi sistemici, farmaci e droghe. Una malattia sistemica è meno spesso causa di prurito rispetto alle patologie cutanee, ma alcune delle cause più comuni comprendono

• Reazione allergica (p. es., alimenti e farmaci)

• Colestasi

• Nefropatia cronica

Cause sistemiche di prurito meno frequenti comprendono ipertiroidismo, ipotiroidismo, diabete, carenza marziale, dermatite erpetiforme e policitemia vera.

I farmaci e altre sostanze possono causare prurito come reazione allergica o scatenando direttamente la liberazione di istamina (in genere morfina e alcuni mezzi di contrasto EV).

L'anamnesi della malattia attuale deve evidenziare la storia dell'insorgenza del prurito, la localizzazione iniziale, ovviamente, la durata, i caratteri del prurito (p. es., notturno o diurno, intermittente o persistente, variazione stagionale), e se un'eruzione cutanea è presente. Un'accurata raccolta anamnestica relativa all'assunzione di farmaci deve essere eseguita includendo farmaci da prescrizione e da banco con particolare attenzione ai farmaci assunti di recente. L'uso di creme idratanti e altre sostanze a uso topico da parte del paziente (p. es., idrocortisone, difenidramina) deve essere rivalutato. L'anamnesi deve comprendere eventuali fattori che alleviano o aggravano il prurito.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

• Irritabilità, sudorazione, perdita di peso, e palpitazioni (ipertiroidismo)

• Depressione, pelle secca e aumento di peso (ipotiroidismo)

• Mal di testa, geofagia, diradamento dei capelli, e intolleranza all'esercizio fisico (anemia sideropenica)

• Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne (tumore)

• Debolezza, intorpidimento, formicolio e disturbi visivi o perdita della vista intermittenti (sclerosi multipla)

• Steatorrea, ittero, e dolore al quadrante superiore destro (colestasi)

• Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso (diabete)

L'anamnesi patologica remota deve identificare patologie causali (p. es., malattie renali, disturbi colestatici, cancro in trattamento con chemioterapia) e stato emotivo del paziente. L'anamnesi sociale deve concentrarsi sui membri della famiglia con simili forme di prurito e manifestazioni cliniche cutanee (p. es., scabbia, pediculosi); rapporto del prurito con occupazione o esposizione a piante, animali o sostanze chimiche; e anamnesi di viaggi recenti.

L'esame obiettivo inizia con una rassegna dell'aspetto clinico, ricercando segni di ittero, perdita o aumento di peso e affaticamento. Si deve eseguire un esame approfondito della cute, notando presenza, morfologia, estensione e distribuzione delle lesioni. L'esame cutaneo deve anche prendere nota dei segni di infezione secondaria (p. es., eritema, gonfiore, calore, formazione di croste gialle o color miele).

L'esame deve evidenziare una significativa linfoadenopatia indicativa di cancro. L'esame addominale si deve focalizzare su organomegalia, masse e dolorabilità (colestasi o cancro). L'esame neurologico deve focalizzarsi su ipostenia, spasticità o intorpidimento (sclerosi multipla).

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Sintomi sistemici di perdita di peso, affaticamento e sudorazioni notturne

• Ipostenia, intorpidimento o formicolii degli arti

• Dolore addominale e ittero

• Pollachiuria, sete eccessiva e perdita di peso

Un prurito generalizzato che inizia poco dopo l'uso di un farmaco o l'esposizione a una sostanza (p. es., contrasto EV) è probabilmente causato da tale agente. Prurito localizzato (spesso con rash cutaneo) che compare nell'area di contatto con una sostanza è probabilmente dovuto a tale sostanza. Tuttavia, molte allergie sistemiche possono essere difficili da identificare perché i pazienti tipicamente hanno consumato diversi cibi e sono stati in contatto con molte sostanze prima di sviluppare prurito. Analogamente, identificare una causa farmacologica in un paziente che assume molti farmaci può essere difficile. Talvolta il paziente ha assunto il farmaco causale per mesi o addirittura anni prima di sviluppare una reazione.

Se non è immediatamente evidente un'eziologia, l'aspetto e la sede delle lesioni cutanee possono suggerire una diagnosi (vedi tabella Alcune cause di prurito).

Nella minoranza dei pazienti in cui non sono evidenti lesioni cutanee, si deve prendere in considerazione una patologia sistemica. Alcuni disturbi che causano prurito sono evidenti alla valutazione (p. es., malattia renale cronica, ittero colestatico). Altre patologie sistemiche che causano prurito sono suggerite dai reperti (vedi tabella Alcune cause di prurito). Raramente, il prurito è il primo sintomo di importanti malattie sistemiche (p. es., policitemia vera, alcuni tipi di cancro, ipertiroidismo).

Molte patologie dermatologiche sono diagnosticate clinicamente. Tuttavia, quando il prurito è accompagnato da lesioni cutanee discrete di eziologia incerta, può essere appropriata una biopsia.

Quando si sospetta una reazione allergica, ma la sostanza è sconosciuta, spesso si effettuano test cutanei (prick o patch test a seconda dell'eziologia sospetta).

Quando si sospetta una patologia sistemica, gli esami sono diretti alla causa sospettata e in genere comprendono: emocromo, misurazioni della funzionalità epatica, renale e tiroidea; e una valutazione appropriata per verificare la presenza di una neoplasia misconosciuta.

Il prurito da eziologia sconosciuta trae beneficio, dall'utilizzo durante il bagno dell'acqua fresca o tiepida (piuttosto che calda), con sapone delicato o umidificante, dalla durata e frequenza limitata del bagno così come da una frequente lubrificazione, umidificazione dell'aria secca e dall'evitare vestiti che portano irritazione. Evitare irritanti a contatto (p. es., vestiti di lana) può anche essere utile.

I farmaci topici possono aiutare nel prurito localizzato. Le opzioni comprendono lozioni o creme che contengono canfora e/o mentolo, pramoxina, capsaicina, o corticosteroidi. I corticosteroidi sono efficaci per alleviare il prurito causato da infiammazione, ma occorre evitarli nelle condizioni che non hanno alcuna evidenza di infiammazione.

Benzocaina, difenidramina e doxepina topiche devono essere evitate perché possono sensibilizzare la cute.

I farmaci sistemici sono indicati per prurito generalizzato o prurito locale resistente agli agenti topici. Gli antistaminici, soprattutto l'idrossizina, sono efficaci, in particolare per il prurito notturno, e sono i farmaci in genere utilizzati. Gli antistaminici sedativi devono essere usati con cautela in pazienti anziani durante il giorno perché possono portare a cadute; più recenti antistaminici non sedativi, come loratadina, fexofenadina, e cetirizina, possono essere utili per il prurito diurno. Altri farmaci comprendono la doxepina (di solito assunta durante la notte a causa del livello elevato di sedazione), la colestiramina (per insufficienza renale, colestasi, e policitemia vera), antagonisti oppiacei come il naltrexone (per prurito biliare), ed eventualmente il gabapentin (per prurito uremico).

Agenti fisici che possono essere efficaci per il prurito comprendono fototerapia ultravioletta.