Il flutter atriale è un ritmo atriale regolare, rapido dovuto a un circuito di macrorientro atriale. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Si possono formare trombi atriali che possono poi embolizzare. La diagnosi è basata sull'ECG. Il trattamento comprende il controllo della frequenza con farmaci, la prevenzione del tromboembolismo con la terapia anticoagulante e, spesso, la conversione a ritmo sinusale con i farmaci, la cardioversione, o l'ablazione del substrato del flutter atriale.
(Vedi anche Panoramica sulle aritmie.)
Il flutter atriale è molto meno frequente della fibrillazione atriale, ma le sue cause e le sue conseguenze emodinamiche sono simili. Molti pazienti con flutter atriale hanno anche episodi di fibrillazione atriale.
Il flutter atriale tipico è dovuto a un circuito di rientro che coinvolge gran parte dell'atrio destro. Gli atri si depolarizzano a una frequenza di 250-350 battiti/min (tipicamente 300 battiti/min). Siccome il nodo atrioventricolare solitamente non è in grado di condurre a questa velocità, tipicamente solo metà degli impulsi sono condotti (blocco 2:1), determinando una frequenza ventricolare regolare di 150 battiti/min. A volte il blocco è variabile da momento a momento, causando un ritmo ventricolare irregolare. Più raramente può essere presente un blocco atrioventricolare fisso 3:1, 4:1, o 5:1.
La probabilità di eventi tromboembolici è ritenuta circa metà di quella presente con la fibrillazione atriale (a meno che non si verifichi anche fibrillazione atriale).
Sintomatologia del flutter atriale
I sintomi del flutter atriale dipendono principalmente dalla frequenza ventricolare e dalla natura della cardiopatia sottostante. Se la frequenza ventricolare è < 120 battiti/min ed è regolare, è probabile che i sintomi siano scarsi o nulli. Frequenze più rapide e una conduzione atrioventricolare variabile di solito determinano palpitazioni, mentre una ridotta gittata cardiaca può produrre sintomi di compromissione emodinamica (p. es., dolore toracico, dispnea, astenia, sincope). Un'attenta ispezione del polso venoso giugulare rivela onde a da flutter.
Diagnosi del flutter atriale
ECG
La diagnosi del flutter atriale è basata sull'ECG. In un tipico flutter l'ECG mostra una continua e regolare attivazione atriale con un pattern a denti di sega (onde f), evidente nelle derivazioni inferiori II, III e aVF (vedi figura Flutter atriale).
Flutter atriale
(NOTA: condotto con blocco di branca destra.) |
Il massaggio del seno carotideo può aumentare il blocco atrioventricolare ed evidenziare meglio le tipiche onde da flutter. Una simile risposta si può avere grazie al blocco farmacologico del nodo atrioventricolare (p. es., con adenosina), ma questa terapia non interrompe il flutter atriale.
Trattamento del flutter atriale
Controllo della frequenza con farmaci
Controllo del ritmo con cardioversione, farmaci o ablazione
Prevenzione del tromboembolismo
Il trattamento del flutter atriale mira al controllo della frequenza ventricolare, al controllo del ritmo e alla prevenzione del tromboembolismo.
Il controllo farmacologico della frequenza è più difficile da ottenere nel flutter atriale che nella fibrillazione. Così, per la maggior parte dei pazienti, la conversione elettrica (con cardioversione elettrica sincronizzata o overdrive pacing) è il trattamento di scelta per un episodio di recente insorgenza ed è obbligatoria nei casi con conduzione atrioventricolare 1:1 o con compromissione emodinamica. In genere, la conversione a bassa energia (50 joule) è efficace. Come nella fibrillazione atriale, è necessaria l'anticoagulazione prima della cardioversione.
Se per ripristinare il ritmo sinusale vengono impiegati i farmaci, bisogna prima controllare la frequenza con i beta-bloccanti o i calcio-antagonisti non-diidropiridinici (p. es., verapamil, diltiazem). Molti degli farmaci antiaritmici che si usano per ripristinare il ritmo sinusale (specialmente quelli di classe Ia e Ic) possono rallentare il flutter atriale, ridurre la refrattarietà del nodo atrioventricolare (per la loro azione vagolitica) o fare entrambe le cose, in maniera tale da permettere una conduzione 1:1 con paradossale aumento della frequenza ventricolare e quindi della compromissione emodinamica. Questi farmaci possono essere usati per il mantenimento del ritmo sinusale a lungo termine, necessari per prevenire le recidive.
Un sistema di stimolazione antitachicardica è un'alternativa all'uso a lungo termine di antiaritmici ed è una terapia rara utilizzata in pazienti con un'indicazione indipendente per la stimolazione che non sono ammissibili o in cui altri approcci per il controllo del ritmo hanno fallito. Inoltre, le procedure ablative ideate per interrompere il circuito di rientro atriale, sono efficaci nel prevenire il flutter atriale, soprattutto la forma tipica.
Per prevenire il tromboembolismo, i pazienti con flutter atriale permanente o recidivante richiedono un anticoagulante orale (warfarin titolato a un rapporto internazionale normalizzato [INR] compreso fra 2 e 3, un inibitore diretto della trombina o un inibitore del fattore Xa). La scelta fra le terapie si basa sulle stesse considerazioni fatte come nel trattamento per la fibrillazione atriale.
Punti chiave
Il flutter atriale è un rapido, regolare ritmo atriale che raramente può causare una risposta QRS irregolare o non tachicardica, a seconda del grado e del tipo di blocco presente.
Dopo il controllo iniziale della frequenza con farmaci come beta-bloccanti e calcio-antagonisti non-diidropiridinici (p. es., verapamil, diltiazem), la maggior parte dei pazienti deve essere trattato con cardioversione sincronizzata.
L'anticoagulazione è necessaria prima della cardioversione.
È necessario un'anticoagulazione orale a lungo termine per la prevenzione dell'ictus nei pazienti con flutter atriale cronico o ricorrente.
