La sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare (conosciuta precedentemente come dolore miofasciale e sindrome da disfunzione) può insorgere in pazienti con un'articolazione temporo-mandibolare normale. È causata da tensione muscolare, affaticamento o (raramente) spasmo nei muscoli masticatori. I sintomi comprendono dolore e dolorabilità entro e attorno alle strutture masticatorie o riferito ad altre sedi nella testa e nel collo, e, spesso, anomalie nella mobilità mandibolare. La diagnosi si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Il trattamento conservativo, compresi analgesici, miorilassanti, modifica del comportamento parafunzionale (p. es., serrare e digrignare i denti), e l'uso di apparecchi orali è in genere efficace.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi temporomandibolari.)
Questa condizione è la più frequente patologia che colpisce la regione temporo-mandibolare. È più frequente nelle donne e ha una distribuzione di età bimodale, poco dopo i 20 anni e attorno alla menopausa.
Nel muscolo interessato, sia il dolore che i punti trigger (che causano dolore riferito) possono derivare da un comportamento parafunzionale come il bruxismo (serramento o digrignamento dei denti), che è considerato come due entità distinte: bruxismo notturno o diurno, ciascuno con eziologie diverse.
La sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare non è limitata ai muscoli della masticazione. Può insorgere in ogni parte del corpo, coinvolgendo il più delle volte i muscoli del collo, delle spalle e della schiena.
Sintomatologia della sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare
I sintomi comprendono dolore e dolorabilità dei muscoli masticatori e spesso dolore e limitazione dell'escursione della mandibola. Sia il bruxismo nel sonno sia i disturbi respiratori del sonno (come per esempio l'apnea ostruttiva del sonno e la sindrome da resistenza delle vie aeree superiori) sono associati a un mal di testa che è più grave al risveglio e che diminuisce gradualmente durante il giorno. Tale dolore deve essere distinto dal dolore causato dall'arterite a cellule giganti. I sintomi da svegli, compresi la fatica muscolare della mandibola, il dolore alla mandibola, e le cefalee, di solito peggiorano se il comportamento parafunzionale perdura durante il giorno.
La mandibola devia quando il paziente apre la bocca, ma di solito non altrettanto improvvisamente o sempre nello stesso punto di apertura, di come avviene nello spostamento articolare temporo-mandibolare interno. Esercitando una lieve pressione sui denti anteriori inferiori, l'esaminatore può allungare i muscoli coinvolti così da assistere il paziente nell'apertura della bocca per 1-3 mm oltre l'apertura massima che il paziente può effettuare da solo.
Diagnosi della sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare
Valutazione clinica
A volte polisonnografia
Un semplice esame può aiutare la diagnosi: si posizionano 2 o 3 abbassalingua tra i molari situati più indietro di ciascun lato e si chiede al paziente di chiudere la bocca delicatamente (1, 2, 3). La distrazione che si produce nello spazio articolare può alleviare i sintomi. Le RX di solito non sono utili, tranne che per escludere un'artrite. Qualora si sospetti un'artrite a cellule giganti, viene misurata la VES.
La polisonnografia deve essere eseguita se si sospettano disturbi respiratori nel sonno.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al: Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. J Oral Facial Pain Headache 28(1):6-27, 2014. doi: 10.11607/jop.1151
2. Peck C, Goulet J-P, Lobbezoo F, et al: Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil 41(1):2-23, 2014. doi: 10.1111/joor.12132
3. International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP).Cephalalgia 40(2):129-221, 2020. doi: 10.1177/0333102419893823
Trattamento della sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare
Analgesici leggeri
Apparecchi orali
Possibile uso temporaneo di ansiolitico o ciclobenzaprina al momento di coricarsi
Iniezioni nei punti grilletto e altre modalità di terapia fisica e comportamentale
Un apparecchio orale fornito da un dentista può impedire ai denti di entrare in contatto tra di loro e quindi ridurre i danni causati dal bruxismo. In molti negozi di articoli sportivi o in farmacia sono disponibili paradenti termoformabili da banco (boil and bite, letteralmente "fai bollire e mordi"); tuttavia, apparecchi di questo tipo devono essere utilizzati per brevi periodi e solo come strumenti diagnostici a breve termine. Poiché questi paradenti possono causare movimenti dentali indesiderati o creare un paradossale aumento dell'attività muscolare, gli apparecchi orali devono essere preferibilmente fabbricati, montati e regolati da un dentista.
Basse dosi di benzodiazepine al momento di coricarsi sono spesso efficaci per le esacerbazioni acute e per il sollievo temporaneo dei sintomi. La ciclobenzaprina può facilitare il rilassamento muscolare. Tuttavia, in pazienti con disturbi del sonno associati, come l'apnea del sonno, ansiolitici e miorilassanti devono essere usati con cautela perché possono aggravare queste condizioni. Sono indicati analgesici leggeri, come FANS o acetaminofene (paracetamolo), singolarmente o in combinazione. Poiché la patologia è cronica, gli oppiacei non devono essere utilizzati, tranne forse brevemente per esacerbazioni acute. In alcuni casi di dolore cronico, i farmaci antidepressivi sono utili sotto controllo medico.
Il paziente deve imparare ad arrestare il comportamento parafunzionale (p. es., serrare la mandibola, digrignare i denti) quando è sveglio. Si devono evitare i cibi duri e le gomme da masticare. La fisioterapia, il biofeedback per stimolare il rilassamento e la consulenza psicologica sono di aiuto per alcuni pazienti.
Le modalità fisiche comprendono l'iniezione dei punti grilletto, la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, e la procedura "spray e stiramento", procedura in cui la mandibola viene aperta stirandola dopo che si è provveduto a raffreddare la cute al di sopra della zona dolorante con ghiaccio o a spruzzarla con un refrigerante cutaneo, come cloruro di etile. La tossina botulinica può essere utilizzata con successo per alleviare lo spasmo muscolare.
La maggior parte dei pazienti, anche se non trattata, ha abitualmente una diminuzione o la cessazione dei sintomi significativi entro 6-12 mesi.
Punti chiave
La sindrome del dolore miofasciale temporomandibolare è la causa più comune di dolore temporo-mandibolare rispetto ai problemi di dislocamento del disco articolare.
La tensione, la fatica, e (raramente) lo spasmo dei muscoli masticatori possono derivare dal comportamento parafunzionale (p. es., bruxismo).
I pazienti hanno dolore e dolorabilità dei muscoli masticatori, piena limitazione dell'escursione della mandibola e a volte mal di testa.
L'uso di apparecchi orali, benzodiazepine o miorilassanti durante il sonno può aiutare, insieme ad analgesici non oppiacei; le modalità comportamentali e la fisioterapia sono talvolta appropriate.
