Circa il 60% degli individui con un'amputazione presenta dolore post-amputazione dell'arto residuo, che può gravemente limitare la funzione, compromettere la qualità della vita e ostacolare in modo significativo la riabilitazione (1). Il dolore agli arti residui si deve valutare e trattare in modo aggressivo, perché alcune cause possono essere pericolose.
La sensazione di arto fantasma è un'anomalia sensoriale desiderabile e non dolente, che può migliorare la propriocezione ed è diversa dal dolore dell'arto fantasma.
Il dolore residuo persistente agli arti è una condizione cronica che differisce dal dolore dell'arto fantasma e dalla sensazione dell'arto fantasma.
Riferimento generale
1. List EB, Krijgh DD, Martin E, Coert JH: Prevalence of residual limb pain and symptomatic neuromas after lower extremity amputation: a systematic review and meta-analysis. Pain 162(7):1906-1913, 2021. doi:10.1097/j.pain.0000000000002202
Cause del dolore all'arto residuo
Le cause di dolore agli arti residui comprendono
Dolore postoperatorio
Infezione profonda dei tessuti (p. es., osteomielite, infezione da trapianto vascolare)
Punti di pressione con o senza lesioni cutanee
Neuroma
Neuropatia
Speroni ossei
Ischemia degli arti
Il dolore postoperatorio alla ferita chirurgica, di solito, si risolve con la guarigione dei tessuti, in genere in 3-6 mesi. Il dolore che continua oltre quel tempo ha numerose cause, tra cui infezione, deiscenza della ferita, insufficienza arteriosa, ematoma, insufficiente imbottitura muscolare sulle estremità tagliate dell'osso e scarsa tenuta della protesi preparatoria.
Il dolore neuropatico è frequente negli amputati e, di solito, è descritto come un dolore lancinante o urente e si sviluppa tipicamente entro 7 giorni dall'amputazione. Può passare da solo, ma spesso è cronico. Può essere implacabile e grave o intermittente. Spesso è il risultato di danni ai nervi dovuti a una lesione o della recisione dei nervi durante l'amputazione.
Il neuroma doloroso può verificarsi in qualsiasi nervo reciso (da un intervento chirurgico o da un trauma) e può provocare un'area focale o allargata di dolore che può essere bloccato temporaneamente (come una manovra diagnostica) mediante iniezione di anestetico locale.
Gli amputati possono anche provare dolore ad altri arti o articolazioni, alla schiena e al collo, a causa dei movimenti compensatori del corpo eseguiti per compensare la perdita della funzione della parte amputata.
Dolore da arto fantasma
La maggior parte dei pazienti sperimenta il dolore dell'arto fantasma in qualche momento. La caratteristica dell'arto fantasma non è relativa al dolore, che è reale, ma alla posizione del dolore, in quanto è riferito a un arto che è stato amputato. Si ritiene che il meccanismo coinvolga fattori periferici e centrali. L'insorgenza e la durata sono in genere entro alcuni giorni dopo l'amputazione, ma potrebbero essere ritardati di mesi o anni. I termini usati per descrivere il dolore dell'arto fantasma comprendono formicolio, ferimento, accoltellamento, pulsazione, bruciore, dolore, pizzicamento, puntura e compressione simile a una morsa.
Il dolore dell'arto fantasma è spesso più grave subito dopo l'amputazione, poi decresce nel corso del tempo. Le terapie desensibilizzanti post-chirurgiche sono disponibili e raccomandate per ridurre il dolore durante la fase iniziale portante nella protesi. Per molti pazienti, il dolore dell'arto fantasma è più frequente quando non si ha la protesi indosso, per esempio di notte. Il rischio che si presenti questo dolore si riduce nel caso in cui siano stati adoperati un'anestesia spinale e un anestetico generale durante l'intervento chirurgico.
Altre terapie non farmacologiche possono essere tentate per alleviare il dolore, tra le quali la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, l'agopuntura, e la stimolazione del midollo spinale.
Sensazione dell'arto fantasma
La maggior parte dei pazienti prova la sensazione dell'arto fantasma, ovvero la sensazione che la parte amputata sia ancora presente. La sensazione dell'arto fantasma non deve essere erroneamente interpretata come dolore dell'arto fantasma. La sensazione dell'arto fantasma può essere un problema particolare nei pazienti con amputazioni degli arti inferiori durante gli spostamenti notturni verso il bagno. Credono che il loro arto sia ancora lì e fanno un passo, cadono o feriscono il loro arto residuo.
Dolore persistente dell'arto residuo
Alcuni pazienti con protesi con invasatura presentano dolore residuo cronico, ricorrente all'arto residuo causato da irritazione cutanea cronica da sudorazione e da ulcere da pressione/attrito. Ciò si traduce in una riduzione del controllo della protesi, nella perdita della funzione, in una riduzione dell'indipendenza e in una riduzione della qualità della vita. Il dolore persistente può influenzare il sonno, aumentare i livelli di stress e i problemi di salute mentale (p. es., ansia, depressione, disturbi da uso di sostanze). Il dolore persistente è più frequente nei pazienti con strutture scheletriche rimanenti brevi e/o deformità dei tessuti molli dell'arto residuo.
Valutazione del dolore all'arto residuo
L'anamnesi e l'esame obiettivo sono spesso sufficienti per valutare il dolore all'arto residuo, ma a volte sono necessari test.
Il dolore accompagnato da alterazioni cutanee (p. es., eritema, ulcerazione) suggerisce irritazione o infezione cutanea. Le infezioni e le lesioni cutanee sono manifestazioni chiare, visibili e devono essere trattate. L'espansione dell'eritema doloroso e dolente suggerisce una cellulite. Nei pazienti con malattia vascolare nota, l'ulcerazione può anche essere dovuta a ischemia ricorrente.
Un dolore costante senza alterazioni cutanee suggerisce neuropatia, sindrome dolorosa regionale complessa, infezione profonda dei tessuti, e, nei pazienti con malattia vascolare nota, ischemia ricorrente. Se il dolore aumenta con la compressione e/o ci sono manifestazioni sistemiche (p. es., malessere, febbre, tachicardia), ci può essere un'infezione profonda.
L'infezione tissutale profonda può essere più difficile da diagnosticare perché il gonfiore focale e l'eritema non possono diventare evidenti fino a quando il dolore è presente per qualche tempo; manifestazioni sistemiche come febbre o tachicardia possono apparire prima e non devono essere ignorate.
Un dolore intermittente senza alterazioni cutanee che si verifica con l'uso della protesi e si risolve con la rimozione suggerisce problemi di adattamento, neuroma o speroni ossei. La disestesia e/o una qualità neuropatica del dolore suggeriscono un neuroma. Un dolore intermittente non correlato all'uso della protesi e senza alterazioni cutanee suggerisce varie possibilità sottostanti, tra cui il neuroma, l'amiotrofia con alterazioni trofiche dei vasi, un ridotto afflusso di sangue e un dolore osseo profondo dovuto al midollo osseo aperto.
La diagnosi di un neuroma è suggerita dall'anamnesi e dall'esame obiettivo. Il dolore da neuroma può avere caratteristiche neurogene come sensazioni di elettricità, ferimento, formicolio, dolore e accoltellamento o sensazione di pizzicamento. Il dolore è tipicamente localizzato all'arto residuo. Altri sintomi che suggeriscono un neuroma comprendono una disestesia (sensazioni insolite e spiacevoli) che si verifica senza stimolazione, al momento della contrazione dei muscoli dell'arto residuo, o dopo una leggera palpazione della pelle. I dolori neurogeni che si verificano durante l'uso della protesi e scompaiono rapidamente o lentamente dopo la rimozione della protesi suggeriscono anche un neuroma. Quanto più a lungo il neuroma è irritato, sia meccanicamente dalla protesi che dalla contrazione muscolare, tanto più tempo la disestesia impiega a dissiparsi. L'RM e/o l'ecografia si possono utilizzare per confermare la diagnosi di neuroma.
I pazienti la cui amputazione è stata resa necessaria a causa di una malattia arteriosa periferica ischemica sono a rischio di ulteriori ischemie, che possono essere difficili da diagnosticare, ma possono essere suggerite da una bassissima tensione di ossigeno transcutanea (< 20 mmHg) sulla pelle dell'arto distale.
Trattamento del dolore all'arto residuo
Modifica della protesi e/o interruzione dell'uso della protesi fino alla guarigione
Terapia farmacologica
Neurectomia chirurgica
Stretching e esercizi di potenziamento
Osteointegrazione transcutanea
I trattamenti del dolore chirurgico dovuto alla ferita sono diretti alla causa e possono anche comprendere la modifica della protesi, la sospensione dell'uso della protesi fino alla guarigione e gli analgesici.
Il trattamento del dolore neuropatico è multimodale (p. es., trattamenti psicologici, metodi fisici, antidepressivi o farmaci anticonvulsivanti).
Nei pazienti con un neuroma che causa dolore intenso, può essere consigliata la neurectomia chirurgica.
Se non vi è un disturbo medico che causa il dolore, a volte questo può essere alleviato massaggiando o colpendo leggermente il moncone e contemporaneamente alzandolo. Se questo è inefficace, possono essere utilizzati analgesici come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o acetaminofene (paracetamolo). Se il dolore persiste, può essere utile il rinvio a uno specialista in terapia del dolore.
Per il dolore in altri arti, articolazioni, schiena e collo dovuto ai movimenti compensatori del corpo, il protesista deve valutare regolarmente l'efficienza statica e cinematica della protesi ed effettuare le regolazioni necessarie. Inoltre, esercizi di stretching e rafforzamento regolari aiutano a bilanciare il corpo e ad alleviare il dolore. Un fisioterapista può aiutare a pianificare un programma di esercizio sicuro.
Osteointegrazione transcutanea
L'osteointegrazione transcutanea è un'alternativa per i pazienti che hanno avuto problemi con una protesi con invasatura, compreso un dolore residuo dell'arto (1). Questa procedura chirurgica ricostruttiva consiste nell'inserimento di un impianto biocompatibile direttamente nell'osso residuo, che modifica l'interfaccia tra l'arto residuo e l'invasatura tradizionale. I vari accessori protesici possono essere attaccati direttamente all'impianto, eliminando il problema della pressione sui tessuti non morfologicamente in grado di sopportare il carico. I benefici comprendono il miglioramento della propriocezione, dell'equilibrio e della mobilità; l'eliminazione dei problemi cutanei da sfregamento e pressione tra l'arto residuo e l'invaso; e una riduzione del dolore nervoso. Un'apertura nella cute all'estremità dell'arto residuo (stoma) consente all'impianto di estendersi fuori dall'arto e di essere collegato ai componenti della protesi (p. es., articolazioni, accessori, dispositivi di attenuazione degli urti e degli sforzi di taglio e a un sistema endoscheletrico allineabile).
Le sedi di amputazione più comuni più adatte all'osteointegrazione comprendono le seguenti
Transfemorale
Transtibiale
Transumerale
Transradiale
Transfalangee
L'osteointegrazione deve essere considerata nei pazienti con
Complicanze delle protesi con invasatura (p. es., dolore persistente dell'arto residuo, infezioni cutanee ricorrenti, ulcerazioni)
Un arto residuo corto che impedisce un adeguato fissaggio dell'invaso
Le fluttuazioni del volume dei tessuti molli residui impediscono un adeguato fissaggio dell'incavo
Scivolamento dell'incavo a causa di un'eccessiva sudorazione
L'arto residuo deve anche avere lunghezza e un volume ossei e maturità scheletrica adeguati.
Le controindicazioni all'osteointegrazione comprendono
Anomalia dell'anatomia scheletrica dell'arto residuo che impedisce l'integrazione dell'impianto
Malattia ossea che compromette l'integrità scheletrica dell'arto residuo (p. es., osteoporosi, osteomielite)
Protesi con invasatura adeguata (p. es., funzionale per le attività richieste e senza problemi di dolore cronico residuo)
Problemi medici attivi che contribuirebbero a una cattiva guarigione (p. es., arteriopatia periferica grave, diabete non controllato)
Fumo e incapacità di smettere di fumare durante il periodo di tempo prescritto (con conseguente scarsa cicatrizzazione ossea)
Probabilità di non rispetto della procedura di trattamento e dei requisiti di follow-up
Il successo dell'osteointegrazione richiede un'équipe multidisciplinare comprendente chirurgo, protesista e fisioterapista. I candidati seguono una procedura di screening completa. Il protesista valuta le capacità fisiche e funzionali del paziente e le attività quotidiane che determineranno gli elementi specifici della protesi. Dopo la procedura, i protocolli di riabilitazione e le linee guida di cura devono essere rispettati per garantire che i pazienti continuino a ricevere il supporto clinico richiesto e le cure di follow-up a lungo termine necessarie per un esito positivo.
Il rischio di complicanze dovuti all'osteointegrazione transcutanea è basso, ma comprende l'infezione e la frattura dell'osso dell'arto residuo, così come l'allentamento della fissazione dell'impianto dopo l'integrazione. Per ridurre al minimo il potenziale danno, viene inserito un meccanismo tra l'impianto e la protesi che si rilascia automaticamente in caso di una grave caduta. Questo protegge l'impianto e riduce la possibilità di frattura ossea.
Riferimento relativo al trattamento
1. Hebert JS, Rehani M, Stiegelmar R: Osseointegration for Lower-Limb Amputation: A Systematic Review of Clinical Outcomes. JBJS Rev 5(10):e10, 2017. doi:10.2106/JBJS.RVW.17.00037
