Durante le fasi finali della gravidanza (dopo le 20 settimane), il 3-4% delle donne ha sanguinamenti vaginali. Il sanguinamento può essere un segnale del rischio di perdere il bambino o di sanguinare in modo eccessivo (emorragia). Raramente la quantità di sangue perso è talmente elevata che la pressione arteriosa si abbassa pericolosamente (causando collasso) oppure si formano piccoli coaguli di sangue in tutto il torrente ematico (una condizione detta coagulazione intravascolare disseminata).
Le donne con sanguinamento vaginale nelle fasi finali della gravidanza devono consultare un medico per una visita tempestiva, perché il sanguinamento può essere associato a complicanze che minacciano la sicurezza della donna e/o del feto.
Cause del sanguinamento vaginale nelle fasi finali della gravidanza
La causa più frequente di sanguinamento nelle fasi finali della gravidanza è
l’inizio del travaglio
Nelle fasi finali della gravidanza, alcune donne espellono il tappo di muco (la raccolta di muco nella cervice) attraverso la vagina. Il tappo di muco è solitamente una piccola sfera appiccicosa, spesso striata di sangue. L’eliminazione del tappo di muco non è l’inizio del travaglio, ma spesso è un segnale che il travaglio inizierà entro la settimana successiva. Di solito il travaglio inizia con una piccola perdita di sangue mista al muco vaginale, chiamata perdita cervicale, che si verifica in seguito alla lacerazione di piccole vene al momento dell’apertura della cervice (dilatazione) per consentire il passaggio del feto attraverso la vagina. La quantità di sangue che fuoriesce è minima.
La cause più gravi ma meno comuni (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza) includono le seguenti:
La placenta previa si ha quando l’impianto della placenta avviene nella parte inferiore dell’utero anziché nella parte superiore. In questo caso può bloccare, del tutto o in parte, la cervice (la parte inferiore dell’utero) attraverso cui deve passare il feto. Il sanguinamento può verificarsi senza segnali di allarme, oppure scaturire durante l’esame della cervice da parte del medico per stabilire se è dilatata o se è iniziato il travaglio. La placenta previa rappresenta circa il 20% delle cause di sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza ed è più frequente nel 3° trimestre. La placenta può essere bassa nelle prime fasi della gravidanza, ma di solito si sposta spontaneamente prima del 3º trimestre.
I vasi previ sono una rara condizione nella quale i vasi sanguigni che apportano sangue al feto (attraverso il cordone ombelicale) si sviluppano attraverso la cervice, bloccando il passaggio del feto. All’inizio del travaglio, questi piccoli vasi possono lacerarsi privando il feto del sangue e, dato che il feto possiede una quantità di sangue relativamente modesta, la perdita di una quantità seppur minima può essere grave e addirittura fatale.
Nel distacco di placenta, la placenta si stacca dall’utero prima del parto. La causa della situazione non è chiara, ma può verificarsi a causa di un inadeguato flusso di sangue alla placenta. La placenta può staccarsi anche a causa di un trauma, ad esempio in un incidente d’auto. Il sanguinamento può essere più grave di quanto non sembri in quanto una parte (anche notevole) di sangue può rimanere intrappolato dietro la placenta e non essere visibile. Il distacco di placenta è la causa di sanguinamento potenzialmente letale più frequente nelle ultime fasi della gravidanza e rappresenta circa il 30% dei casi. Anche se può verificarsi in qualsiasi momento, è più comune nel 3° trimestre di gravidanza.
La rottura dell’utero può verificarsi durante il travaglio. Quasi sempre si verifica in donne che hanno un utero danneggiato o con tessuto cicatriziale, Tale danno può verificarsi durante un parto cesareo o un altro intervento chirurgico a carico dell’utero (come la miomectomia per rimuovere i fibromi uterini).
Il sanguinamento può anche scaturire da disturbi non correlati alla gravidanza.
Fattori di rischio
Molteplici fattori (fattori di rischio) aumentano il rischio di disturbi in grado di provocare sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza.
I fattori di rischio di placenta previa includono i seguenti:
parto cesareo in una precedente gravidanza
una o più gravidanze precedenti
placenta previa in una precedente gravidanza
età superiore ai 35 anni
Fumo di sigaretta
fecondazione in vitro (fecondazione dell’ovulo in laboratorio e impianto dell’embrione nell’utero)
I fattori di rischio di vasi previ includono i seguenti:
placenta impiantata nella parte inferiore dell’utero
placenta divisa in sezioni
I fattori di rischio del distacco di placenta sono
età superiore ai 35 anni
una o più gravidanze precedenti
uso di cocaina
distacco di placenta in una gravidanza precedente
un recente trauma addominale (come può verificarsi in un incidente automobilistico)
I fattori di rischio di rottura dell’utero includono i seguenti:
parto cesareo in una precedente gravidanza
qualsiasi pregresso intervento chirurgico che interessa l’utero
età superiore ai 30 anni
precedenti infezioni dell’utero
inizio artificiale del travaglio (induzione)
trauma, ad esempio in un incidente d’auto
parto di più di cinque figli
gravidanze troppo ravvicinate
placenta accreta (una placenta che cresce troppo profondamente all’interno o attraverso l’utero)
Valutazione del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza
I medici si concentrano innanzitutto sull’esclusione delle cause potenzialmente gravi del sanguinamento (come distacco di placenta, placenta previa, vasi previ e rottura dell’utero). Una volta escluse tali cause più gravi, di solito diagnosticano la causa più comune, vale a dire l’inizio del travaglio indicato dalla perdita cervicale.
Segnali d’allarme
Qualsiasi sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza è considerato un segnale d’allarme, a eccezione del tappo di muco o perdita cervicale, contenente solo una piccola quantità di sangue e di breve durata.
A destare maggiori preoccupazioni sono gli svenimenti, lo stordimento o il battito cardiaco accelerato, sintomi che suggeriscono una pressione arteriosa molto bassa.
Anche i seguenti sintomi sono preoccupanti:
Un utero teso e dolente alla palpazione
Assenza di battito o rallentamento della frequenza cardiaca nel feto
Arresto del travaglio e perdita di tono muscolare dell’utero
Quando rivolgersi a un medico
La presenza di un sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza deve essere valutata immediatamente in ospedale. Tuttavia, se la donna sospetta che si tratti di perdita cervicale, è opportuno che chiami prima il medico, il quale stabilisce quando è necessario che si faccia visitare a seconda della quantità e della durata del sanguinamento e della presenza di segni di travaglio.
Come si comporta il medico
Il medico chiede innanzitutto alla donna di descrivere il sanguinamento e gli altri sintomi, oltre all’anamnesi medica, Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi spesso suggeriscono al medico una causa del dolore e gli eventuali esami da effettuare (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza).
Il medico si informa sui seguenti aspetti del sanguinamento:
Quanto dura
Quanto è grave
Colore del sangue
Se la donna ha avvertito altri sintomi (come dolore addominale, stordimento o svenimenti)
La donna è invitata a parlare delle precedenti gravidanze: quante ne ha avute, quanti figli ha, e se ha mai avuto aborti spontanei o volontari o qualsiasi altro problema. Le viene chiesto se ha avuto la rottura delle membrane (rottura delle acque), solitamente un segno di inizio del travaglio.
Il medico si informa sulle condizioni che aumentano il rischio delle cause più frequenti e gravi del sanguinamento e sui fattori di rischio di tali cause, in particolare il parto cesareo in una precedente gravidanza.
Durante l’esame obiettivo il medico controlla dapprima i segni di una perdita considerevole di sangue, come battito cardiaco accelerato e pressione arteriosa bassa; poi controlla la frequenza cardiaca del feto e, se possibile, iniziano il monitoraggio costante della frequenza cardiaca (mediante il monitoraggio elettronico del cuore fetale). Il medico preme delicatamente l’addome per stabilire la larghezza dell’utero, l’eventuale sensibilità e il tono muscolare, quindi esegue un esame pelvico. Osserva la cervice mediante uno strumento che allarga le pareti della vagina (speculum).
Di regola, in prossimità del parto il medico esamina la cervice con la mano guantata (esame digitale della cervice) in modo da valutare la dilatazione della cervice e la posizione del feto (vedere Travaglio). Tuttavia, se durante la gravidanza si sono verificati episodi di sanguinamento, prima dell’esame, si procede con l’ecografia per verificare l’eventualità di placenta previa e vasi previ. In presenza di uno dei due disturbi si evita l’esame pelvico, in quanto potrebbe peggiorare il sanguinamento. Le donne che sanno di avere la placenta previa o i vasi previ devono sentirsi autorizzate a ricordare ai medici la diagnosi e a rifiutare l’esame digitale della cervice. (Prestando attenzione, può essere eseguito un esame con speculum.)
Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento vaginale nelle fasi finali della gravidanza
Causa | Caratteristiche comuni* | Approccio diagnostico†,‡ |
|---|---|---|
Inizia con il passaggio di una piccola quantità di sangue, talvolta miscelato a muco (tappo di muco o perdita cervicale) Contrazioni uterine a intervalli regolari associate ad apertura (dilatazione) e assottigliamento e retrazione (obliterazione) della cervice | Esame pelvico e monitoraggio dei parametri vitali della donna Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale | |
Distacco di placenta (distacco prematuro della placenta dall’utero) | Dolore o sensibilità dell’utero alla palpazione Passaggio di sangue scuro, coagulato o rosso vivo che può essere lieve o abbondante Talvolta, pressione arteriosa bassa accompagnata da svenimenti, stordimento o battito cardiaco accelerato Talvolta, una frequenza cardiaca anomala del feto | Esame pelvico e monitoraggio dei parametri vitali della donna Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale Emocromo completo ed esami del sangue per stabilire se il sangue coagula normalmente Spesso ecografia |
Placenta previa (impianto della placenta in sede anomala) | Sanguinamento vaginale indolore Sensibilità leggera o assente dell’utero alla palpazione Spesso, rilevamento di una placenta bassa nelle fasi iniziali della gravidanza | Emocromo completo Ecografia |
Vasi previ (sviluppo di vasi sanguigni fetali attraverso la cervice che bloccano il passaggio del feto) | Sanguinamento vaginale indolore Spesso segni di travaglio, come contrazioni a intervalli regolari Una frequenza cardiaca anomala del feto Sospettato talvolta in base ai risultati dell’ecografia di screening di routine | Ecografia transvaginale mediante tecniche che evidenziano il flusso sanguigno (ecocolordoppler) |
Dolore addominale grave e sensibilità alla palpazione dell’addome Interruzione delle contrazioni e spesso perdita di tono muscolare nell’utero Il bambino si ritrae nel canale del parto Sanguinamento vaginale da leggero a moderato Rallentamento della frequenza cardiaca del feto o assenza di battito cardiaco Un frequenza cardiaca accelerata nella donna Di solito, anamnesi di precedente parto cesareo o altro intervento chirurgico a carico dell’utero | Sospetto del medico, in base ai sintomi caratteristici Parto cesareo d’urgenza | |
* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
† Nelle gestanti con sintomi preoccupanti, il medico valuta i parametri vitali materni, esegue un esame obiettivo e valuta il feto con un monitor della frequenza cardiaca fetale o un’ecografia. | ||
‡ Nelle gestanti che presentano sanguinamento nelle fasi avanzate della gravidanza si esegue generalmente un’ecografia, un emocromo completo, il test per stabilire il gruppo sanguigno e lo stato Rh (positivo o negativo). | ||
Esami
Saranno eseguiti i seguenti esami:
Monitoraggio della frequenza cardiaca fetale
Ecografia
Conta completa degli eritrociti
Talvolta, analisi del sangue per determinare se la coagulazione del sangue sia normale
Gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo)
Quando il sanguinamento si verifica durante la gravidanza, il medico valuta i parametri vitali materni, esegue un esame obiettivo e valuta il feto con un monitor della frequenza cardiaca fetale o un’ecografia.
Viene eseguita un’ecografia anche per cercare di individuare la causa del sanguinamento. Può essere utilizzata una sonda ecografica posizionata all'interno della vagina (ecografia transvaginale) per determinare la posizione di placenta, cordone ombelicale e vasi sanguigni, che può aiutare i medici a escludere o a identificare una placenta previa e vasi previ. Tuttavia, l’ecografia non sempre consente di individuare un distacco della placenta. I medici valutano la possibilità di un distacco della placenta e di rottura dell’utero sulla base dei risultati dell’esame obiettivo, comprese le informazioni sui fattori di rischio.
Viene eseguito un emocromo completo. Si stabilisce il gruppo sanguigno e il fattore Rh in modo da poter identificare un donatore compatibile in caso di necessità di trasfusione. In caso di sanguinamento abbondante o se si sospetta il distacco di placenta, si eseguono esami del sangue per la coagulazione intravascolare disseminata.
Trattamento del sanguinamento vaginale nelle ultime fasi della gravidanza
Se possibile, trattamento del disturbo che causa il sanguinamento.
Per il distacco della placenta o la placenta previa, se non è necessario procedere al parto e la gestante e il feto sono sani, di solito si raccomanda il ricovero in ospedale. dove la donna e il feto sono tenuti sotto osservazione e il trattamento è immediatamente disponibile. Se il sanguinamento si risolve, la donna può essere dimessa, in caso contrario o se peggiora o se la gravidanza è quasi al termine, si procede con il parto. Il parto delle donne con placenta previa richiede il parto cesareo. Le donne con un distacco di placenta possono avere un parto vaginale o cesareo.
Se vengono diagnosticati i vasi previ, il medico programma un parto cesareo prima dell’inizio del travaglio, di solito a 34-37 settimane di gestazione. Tuttavia, se il sanguinamento interessa una donna con vasi previ, può essere necessario eseguire un parto cesareo il prima possibile.
In caso di rottura dell’utero, si procede immediatamente con il parto. Successivamente si procede alla sutura chirurgica dell’utero.
Se la donna ha perso molto sangue, le vengono somministrati liquidi per via endovenosa. Se il trattamento con liquidi risulta inadeguato, si procede con le trasfusioni di sangue.
Punti principali
Di solito, una piccola secrezione vaginale di sangue misto a muco (perdita cervicale) indica l’inizio del travaglio.
Non sempre la gravità del sanguinamento è indice della gravità della causa.
L’ecografia consente di identificare disturbi gravi che causano sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza.
Una donna che presenta sanguinamento nelle ultime fasi della gravidanza può essere ricoverata in modo che sia lei sia il feto vengano monitorati e curati in base alle necessità.
Se il sanguinamento è abbondante, può rendersi necessaria la somministrazione di liquidi per via endovenosa o una trasfusione di sangue.
