Il sanguinamento vaginale si verifica normalmente durante il ciclo mestruale (mestruazioni). Il sanguinamento durante il ciclo mestruale proviene dall’utero (quando viene eliminata la mucosa uterina, se nessun ovulo fecondato vi si impianta).
Il sanguinamento vaginale anomalo può essere sangue proveniente dalla vagina stessa oppure può provenire da altre parti dell’apparato riproduttivo femminile (vulva, cervice, utero, tube di Falloppio oppure ovaie). A volte il sanguinamento sembra provenire dalla vagina (si osserva sangue sulla biancheria intima, sulla carta igienica o nell’acqua del water), ma proviene da altri sistemi o apparati vicini, come le vie urinarie o l’apparato digerente. Qui viene discusso il sanguinamento vaginale anomalo durante l’età riproduttiva (tra il primo ciclo mestruale e la menopausa) nelle donne che non sono in gravidanza e nelle donne in post-menopausa. (Vedere anche sanguinamento vaginale all’inizio della gravidanza o alla fine della gravidanza e nelle bambine.)
Un sanguinamento vaginale anomalo è un qualsiasi sanguinamento che si verifichi dalla vagina
prima della pubertà
Tra le mestruazioni (sanguinamento intermestruale)
Durante la gravidanza
dopo la menopausa (12 mesi o più dopo l’ultima mestruazione)
Le mestruazioni sono considerate anomale se
Si verificano troppo spesso (a meno di 24 giorni di distanza) o troppo raramente (a più di 34 giorni di distanza)
Durano più di 8 giorni
Comportano un’eccessiva perdita di sangue (perdita di più di 80 ml di sangue)
Non sono regolari
Un sanguinamento prolungato o eccessivo, a prescindere dalla causa, può determinare anemia da carenza di ferro e talvolta una pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso).
Anatomia riproduttiva femminile interna
Anatomia riproduttiva femminile esterna
Cause del sanguinamento vaginale
Il sanguinamento vaginale può derivare da
Uno squilibrio del complesso sistema ormonale che regola il ciclo mestruale
Un’infezione, una massa o un altro disturbo dell’apparato riproduttivo, come polipi, fibromi uterini, infezione della cervice, malattia infiammatoria pelvica o un tumore della cervice, dell’utero o delle ovaie
Malattie del sangue o uso di farmaci anticoagulanti che causano un eccessivo sanguinamento (non comune)
Inoltre, il sanguinamento apparentemente vaginale può in realtà originare dalle vie urinarie o dall’apparato gastrointestinale.
Cause comuni
Nel periodo fertile della donna la causa più comune del sanguinamento vaginale è
Una disfunzione ovulatoria (l’ovulazione è ritardata o non si verifica), che può causare sanguinamento uterino anomalo (mestruazioni irregolari o troppo abbondanti o sanguinamento tra un ciclo e l’altro)
Il sanguinamento uterino dovuto a disfunzione ovulatoria si verifica quando cambia il controllo ormonale delle mestruazioni e l’epitelio uterino si sfalda in modo irregolare. È più frequente nelle adolescenti (quando le mestruazioni sono all’esordio) o nelle donne prossime ai 50 anni (quando le mestruazioni stanno per terminare), ma può verificarsi a qualsiasi età prima della menopausa. Una causa comune di uno squilibrio ormonale è la sindrome dell’ovaio policistico.
Altre cause frequenti i sanguinamento vaginale durante l’età fertile includono
Complicanze della gravidanza
Fibromi (masse nello strato muscolare dell’utero)
Polipi nella cervice o nell’utero
Sanguinamento durante il rilascio dell’ovulo (ovulazione) nel corso del ciclo mestruale
Uso della pillola anticoncezionale (contraccettivi orali), in presenza di piccole perdite di sangue (spotting) o sanguinamento fra due cicli (le cosiddette perdite intermestruali)
Dopo la menopausa, la causa più comune è
Assottigliamento della mucosa vaginale o uterina a causa della menopausa
Cause meno comuni
I tumori o le lesioni precancerose dell’apparato riproduttivo possono causare sanguinamento vaginale. Il sanguinamento può essere un segno di tumore della cervice, che in genere causa sanguinamento dopo un rapporto vaginale ed è un tumore più probabile prima dei 50 anni rispetto ad altri tumori ginecologici. Il sanguinamento può anche essere un segno di una condizione precancerosa, come l’ispessimento della mucosa uterina (iperplasia endometriale) o un tumore della mucosa uterina (tumore dell’endometrio), che spesso è più comune dopo la menopausa. Anche i tumori di altri organi riproduttivi, come il tumore della vulva, il tumore della vagina o il tumore dell’ovaio, possono causare sanguinamento.
Alcuni disturbi ormonali (come l’ipotiroidismo) possono causare anomalie del ciclo mestruale.
Mestruazioni eccessive possono costituire il primo segno di un disturbo emorragico.
Meno comunemente, un trauma fisico (ad esempio un’aggressione sessuale o l’inserimento di oggetti nella vagina per motivi sessuali o di altro tipo) può causare sanguinamento vaginale.
Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle donne non in gravidanza
Causa | Caratteristiche comuni* | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Durante l’età fertile | ||
Squilibrio ormonale (disfunzione ovulatoria) | Di solito cicli mestruali irregolari A volte, sanguinamento che dura più a lungo o è più abbondante del normale ciclo mestruale | Esami per escludere altre possibili cause, fra cui esami del sangue e di solito un’ecografia transvaginale (nella quale il dispositivo a ultrasuoni vien inserito in vagina) |
Fibromi (masse nello strato muscolare dell’utero) | Spesso, asintomatica Con fibromi estesi, talvolta dolore, pressione o sensazione di pesantezza nell’area pelvica | Ecografia transvaginale Talvolta sonoisterografia (un’ecografia eseguita dopo aver iniettato un liquido nell’utero) RMI, se i risultati dell’ecografia sono inconclusivi |
Frequenza cardiaca lenta Aumento di peso Intolleranza al freddo Pelle secca e ruvida Rilassamento del viso e perdita di espressività facciale Letargia | Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo | |
Malattia trofoblastica gestazionale (crescita di tessuto anomalo nella placenta correlato a una gravidanza) | Nausea e vomito gravi Un addome che si espande molto più rapidamente di quanto non avvenga in una gravidanza normale | Test di gravidanza Ecografia transvaginale |
Cicli mestruali irregolari o assenti Eccesso di peluria corporea (irsutismo) e/o acne Talvolta obesità Talvolta scurimento e ispessimento della pelle sotto le ascelle, sulla nuca e nelle pieghe della pelle | Esami del sangue per misurare i livelli ormonali, come il deidroepiandrosterone solfato (DHEAS) e il testosterone Ecografia transvaginale | |
Polipi nella cervice o nell’utero | Talvolta assenza di sintomi Talvolta sanguinano nell’intervallo fra le mestruazioni o dopo un rapporto sessuale | Talvolta, ecografia transvaginale, sonoisterografia o isteroscopia (inserimento di una sonda di esplorazione attraverso la vagina per osservare l’interno dell’utero) A volte, valutazione al microscopio del polipo per verificare la presenza di un tumore (dopo un intervento per l’asportazione del polipo) |
Complicanze di una gravidanza non riconosciuta
| Dolore pelvico o lombare acuto o crampiforme Talvolta, fuoriuscita di tessuto attraverso la vagina (di solito dopo un aborto) In caso di rottura di una gravidanza ectopica, dolore pelvico intenso costante e talvolta stordimento, svenimento o pressione sanguigna pericolosamente bassa (collasso) | Test di gravidanza Ecografia transvaginale Talvolta, in caso di sospetta gravidanza ectopica, laparoscopia (inserimento nell’addome di una sottile sonda di esplorazione) o laparotomia (ampia incisione nell’addome per consentire ai medici di osservare direttamente gli organi) |
Spotting o sanguinamento fra due cicli (perdite ematiche intermestruali) di solito nei primi mesi in cui si utilizzano contraccettivi orali o ormonali | Spesso, assenza di altri sintomi | Talvolta ecografia transvaginale per escludere altre cause |
Dopo la menopausa | ||
Assottigliamento della mucosa vaginale† | Secchezza vaginale Dolore durante il rapporto sessuale | Esame al microscopio e analisi di un campione di secrezione vaginale |
Ispessimento della mucosa uterina (iperplasia endometriale) o tumore della mucosa uterina (endometrio) | Spesso, assenza di altri sintomi Talvolta, sanguinamento vaginale di nuova insorgenza | Talvolta ecografia transvaginale, sonoisterografia o isteroscopia Biopsia dei tessuti prelevati dall’epitelio uterino |
Spesso nessun altro sintomo fino allo stadio avanzato del carcinoma Talvolta sanguinamento vaginale (spesso dopo rapporti sessuali vaginali) o secrezione vaginale bruna o contenente sangue Dolore pelvico che si sviluppa gradualmente Occasionale perdita di peso | Pap test Colposcopia (esame della cervice al microscopio, spesso accompagnato da biopsia della cervice) Talvolta esami di diagnostica per immagini come ecografia o TC | |
A qualunque età | ||
Malattie emorragiche dovute a farmaci, malattie epatiche o malattie ereditarie (come la malattia di von Willebrand) | Tendenza alle ecchimosi Sanguinamento eccessivo durante il lavaggio dei denti o a seguito di piccoli tagli Eruzione cutanea di punti rosso violacei (petecchie) o chiazze più ampie (porpora) che indicano sanguinamento sottocutaneo | Emocromo completo, compreso il numero delle piastrine Esami del sangue per valutare la capacità del sangue di coagulare |
Lesione (comprese quelle conseguenti ad abuso sessuale) | Talvolta anamnesi di lesioni Spesso secrezione vaginale | Talvolta solo una visita medica In caso di sospetto abuso sessuale:
|
* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
† L’assottigliamento della mucosa vaginale fa parte della sindrome genitourinaria della menopausa, che comprende anche dolore durante il rapporto sessuale, urgenza urinaria e infezioni delle vie urinarie. | ||
TC = tomografia computerizzata; RMI = risonanza magnetica per immagini. | ||
Valutazione del sanguinamento vaginale
I medici si concentrano innanzitutto nel determinare se la causa del sanguinamento vaginale sia un disturbo grave o potenzialmente letale (ad esempio la rottura di una gravidanza ectopica) e se il sanguinamento sia eccessivo e possa causare un collasso.
I medici verificano la presenza di una gravidanza in tutte le donne in età fertile.
Segnali d’allarme
Nelle donne che presentano sanguinamento vaginale, alcune caratteristiche sono causa di preoccupazione:
Sanguinamento eccessivo
Perdita di coscienza, debolezza, stordimento, cute fredda e sudata, difficoltà respiratoria, polso debole e/o rapido (possibile segno di shock)
Sanguinamento dopo la fine dei cicli mestruali (dopo la menopausa)
Il sanguinamento vaginale è ritenuto eccessivo nei seguenti casi:
Necessità di più di 1 assorbente o tampone all’ora per più di 2 ore
Passaggio di grossi coaguli di sangue o materiale che sembra tessuto
Quando rivolgersi a un medico
Le donne che accusano segnali d’allarme devono rivolgersi al medico immediatamente, come pure quelle che riscontrano grossi coaguli o pezzi di tessuto nel sangue o con sintomi che indicano disturbi emorragici. I sintomi di un disturbo emorragico comprendono facilità alla formazione di lividi, sanguinamento eccessivo nel lavare i denti o in seguito a piccoli tagli ed eruzioni di piccoli punti rosso-violacei o chiazze più ampie (che indicano sanguinamento sottocutaneo). Tuttavia, se l’unico segnale d’allarme è il sanguinamento vaginale dopo la menopausa, un ritardo di una settimana circa prima di consultare il medico non è pericoloso.
Le donne che non presentano segnali d’allarme dovrebbero programmare una visita, quando possibile, ma un rinvio anche di parecchi giorni non è pericoloso.
Come si comporta il medico
Il medico chiede innanzitutto alla donna di descrivere i sintomi e l’anamnesi medica, Esegue quindi un esame obiettivo. Le informazioni ottenute dall’anamnesi e dall’esame obiettivo spesso suggeriscono una causa e gli altri esami eventualmente necessari (vedere la tabella Alcune cause di sanguinamento vaginale nelle donne non in gravidanza).
Il medico si informa sui seguenti aspetti del sanguinamento:
Inizio: quando è cominciato il sanguinamento e qualsiasi possibile causa nota
Andamento: intermittente o costante; quando si verifica in relazione ai cicli mestruali e all’attività sessuale
Durata: quanto dura il sanguinamento
Entità: spotting, sanguinamento lieve, normale flusso mestruale o più abbondante; 1 assorbente o tampone ogni 1-2 ore, il passaggio di coaguli di sangue e/o una sensazione di svenimento suggeriscono un sanguinamento abbondante
Correlazione con altri sintomi: presenza di dolore o sensazione di pressione alla pelvi o all’addome, febbre o sintomi urinari o intestinali
Inoltre chiede l’anamnesi delle mestruazioni:
a che età ha avuto la prima mestruazione
la loro durata
quanto abbondante è il flusso
qual è l’intervallo fra due cicli
se sono regolari
Il medico si informa in merito a eventuali episodi di sanguinamento anomalo, disturbi che possono causare sanguinamento (per esempio, un recente aborto) e all’uso di farmaci, compresi pillola anticoncezionale, altri ormoni o altri farmaci che possono provocare eccessivo sanguinamento (come gli anticoagulanti e i farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS]). Il medico si informa anche sull’anamnesi sessuale, compresa la possibile storia di violenza sessuale o domestica e su eventuali altri sintomi, come stordimento, dolore addominale e sanguinamento eccessivo dopo il lavaggio dei denti o un piccolo taglio.
L’esame obiettivo include un esame pelvico. Durante l’esame, il medico può identificare disturbi della cervice, dell’utero, della vagina, della vulva o dell’uretra in donne di tutte le età.
Se non è presente sangue nella vagina, può essere condotto un esame rettale per stabilire se il sanguinamento provenga dal tratto digerente.
Esami
Nelle donne in età fertile, i medici procedono sempre a
Un test di gravidanza sulle urine o sul sangue
Se il test di gravidanza sulle urine è negativo ma i medici sospettano una gravidanza, si procede con un test di gravidanza sul sangue, che misura i livelli di un ormone prodotto dalla placenta chiamato gonadotropina corionica umana (hCG). All’inizio della gravidanza (prima delle 5 settimane), il test sul sangue è più preciso di quello sulle urine.
Gli esami condotti comunemente includono
Analisi del sangue per misurare i livelli di ormone tiroideo
Se il sanguinamento è stato abbondante o di lunga durata, un emocromo completo per verificare la presenza di carenza di ferro (anemia).
Altri esami del sangue vengono effettuati a seconda del disturbo sospettato dal medico. Ad esempio, se si sospetta un disturbo emorragico si procede con la valutazione della capacità di coagulazione del sangue. Se si sospetta la sindrome dell’ovaio policistico, esami del sangue per misurare i livelli di ormone androgeno.
L’ecografia viene spesso utilizzata per ricercare anomalie degli organi riproduttivi se le donne presentano fattori di rischio per il tumore dell’endometrio o se il medico sospetta problemi come fibromi, polipi o un tumore. Per l’ecografia si utilizza un dispositivo a ultrasuoni manuale che viene inserito in vagina, ma che può anche essere posizionato sull’addome.
Se l’ecografia rileva un ispessimento dell’epitelio uterino (iperplasia endometriale), può essere eseguita un’isteroscopia o una sonoisterografia per individuare piccole masse all’interno dell’utero. Per l’isteroscopia, si procede all’inserimento di una sonda di esplorazione nell’utero attraverso la vagina. Nella sonoisterografia viene iniettato del liquido nell’utero durante l’ecografia per facilitare l’identificazione di eventuali anomalie.
Se i risultati di tali esami sono anomali o inconcludenti, i medici possono prelevare un campione di tessuto dall’epitelio uterino da analizzare nelle seguenti circostanze:
Donne di età superiore ai 45 anni.
Donne con fattori di rischio per tumori dell’apparato riproduttivo, fra cui quelli dell’epitelio dell’utero (tumore dell’endometrio) e dell’ovaio.
Donne di età inferiore a 45 anni con eccessiva produzione di estrogeni, come si osserva nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico o con un alto indice di massa corporea.
Donne in post-menopausa con una mucosa dell’utero (endometrio) ispessita (osservata con un’ecografia) o in presenza di un alto rischio di tumore uterino.
Il campione può essere prelevato mediante aspirazione (attraverso una provetta) o striscio, una procedura chiamata dilatazione e raschiamento (D e R). Nelle donne in post-menopausa, il campione viene solitamente prelevato mediante isteroscopia, che consente ai medici di osservare l’interno dell’utero e localizzare l’anomalia.
A seconda del disturbo che appare più probabile, si procede a ulteriori esami. Ad esempio, può essere effettuata una biopsia della cervice per un sospetto tumore della cervice.
Se il sanguinamento anomalo non deriva da nessuna delle cause abituali, potrebbe essere correlato al controllo ormonale del ciclo mestruale.
Trattamento del sanguinamento vaginale
Gli obiettivi principali della gestione del sanguinamento vaginale sono
Controllare il sanguinamento attivo
Trattare o gestire la causa di base per prevenire episodi futuri
Trattare la carenza di ferro (anemia)
Se le donne presentano un sanguinamento estremamente abbondante e una pressione arteriosa molto bassa, ricevono immediatamente liquidi per via endovenosa e trasfusioni di sangue, secondo necessità, per ripristinare la pressione arteriosa. In caso di emergenza, spesso è necessaria una laparoscopia o una laparotomia. Per la laparoscopia, i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e inseriscono una sonda di esplorazione (laparoscopio). La laparotomia richiede un’ampia incisione nell’addome. Entrambe le procedure consentono ai medici di osservare direttamente gli organi e di ricercare eventuali anomalie.
Se il sanguinamento vaginale deriva da un disturbo diverso, è opportuno intervenire, se possibile, trattando quest’ultimo. Se il sanguinamento causa anemia da carenza di ferro, vengono prescritti integratori di ferro.
Per trattare il sanguinamento uterino anomalo correlato a cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale possono essere usati pillole anticoncezionali o altri ormoni.
Polipi, fibromi, neoplasie e altri tumori benigni possono essere asportati chirurgicamente dall’utero.
Consigli fondamentali per le donne anziane: Sanguinamento vaginale
Il sanguinamento post-menopausa (che si verifica più di 12 mesi dopo l’ultima mestruazione) è relativamente comune, ma è sempre considerato anomalo. Questo tipo di sanguinamento può essere indice di lesioni precancerose (come l’ispessimento dell’epitelio uterino) o di tumore. Pertanto, se si verifica, le donne meno giovani devono rivolgersi tempestivamente al medico in modo da escludere o trattare immediatamente un tumore.
Le donne anziane devono rivolgersi tempestivamente al medico nei seguenti casi:
sanguinamento vaginale
secrezione rosa o bruna, con possibile presenza di piccole quantità di sangue
Tuttavia, il sanguinamento post-menopausa è conseguenza di numerosi altri fattori.
La causa più frequente è:
Assottigliamento della mucosa uterina o vaginale (sindrome genitourinaria della menopausa)
Altre cause includono:
Assunzione di estrogeni o altra terapia ormonale, in particolare dopo la sospensione
Polipi nella cervice o nell’utero
Lesioni precancerose o cancerose della mucosa uterina
Tumore della vulva, della vagina, della cervice, dell’utero o dell’ovaio
Infezioni della vulva o della vagina
Traumi accidentali o sfregamento causato da corpi estranei nella vagina (ad es. un pessario)
Caruncola uretrale
Disturbi cutanei della vulva (ad esempio, lichen planus, lichen scleroso, dermatite)
A causa della sottigliezza e della secchezza dei tessuti della vagina, l’esame può risultare fastidioso. I medici di solito intervengono con uno strumento di dimensioni ridotte (speculum) per alleviare il fastidio. Se le donne in post-menopausa presentano sanguinamento vaginale, i medici prelevano un campione della mucosa uterina per l’esame microscopico (biopsia) per cercare cellule tumorali.
Punti principali
Nelle donne che non sono in gravidanza, la causa più comune di sanguinamento vaginale è uno squilibrio ormonale (disfunzione ovulatoria).
Il sanguinamento uterino anomalo dipende da cambiamenti nel controllo ormonale del ciclo mestruale che impediscono alle ovaie di rilasciare un ovulo.
Nelle donne in età fertile si procede con il test di gravidanza, anche se la donna non pensa di essere incinta.
Se il sanguinamento vaginale si verifica dopo la menopausa, è necessaria una valutazione per escludere un tumore.
