L’ittero è caratterizzato da pigmentazione giallastra della cute e del bianco degli occhi. L’ittero insorge quando c’è troppa bilirubina (un pigmento giallo) in circolo, una condizione detta iperbilirubinemia.
(Vedere anche Panoramica sulle malattie epatiche e Ittero nei neonati.)
DOTT. P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La bilirubina si forma quando l’emoglobina (il componente dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno) viene scissa durante il normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati. Viene trasportata nel circolo ematico fino al fegato ed è escreta nella bile (il succo digestivo prodotto dal fegato). La bilirubina attraversa quindi i dotti biliari e passa nel tratto digerente, dove può essere eliminata dal corpo. La maggior parte della bilirubina è escreta con le feci, ma una piccola quantità viene eliminata anche con le urine. Se non è trasportata rapidamente al fegato e ai dotti biliari, tende ad accumularsi nel sangue e a depositarsi nella cute. Ciò provoca l’ittero.
Molte persone itteriche presentano inoltre urina scura e feci di colore chiaro. Questi cambiamenti si verificano quando un’ostruzione o altri problemi impediscono alla bilirubina di essere eliminata con le feci, facendo sì che ne venga escreta maggiormente con le urine.
Se i livelli di bilirubina sono elevati, le sostanze che si formano quando la bile viene catabolizzata potrebbero accumularsi, causando prurito in tutto il corpo. L’ittero di per sé causa comunque pochi altri sintomi negli adulti. Nei neonati con ittero, livelli elevati di bilirubina (iperbilirubinemia) possono causare una forma di danno cerebrale detta kernittero (encefalopatia bilirubinica).
Inoltre, molte patologie che provocano ittero, in particolare l’epatopatia grave, causano altri sintomi o problemi gravi. Nei soggetti con epatopatia, fra questi sintomi vi sono: nausea, vomito e dolore addominale, nonché la formazione di piccoli vasi sanguigni ragniformi visibili sulla cute (angiomi stellati). Gli uomini possono presentare ingrossamento delle mammelle, riduzione del volume dei testicoli e la comparsa di una distribuzione del pelo pubico simile a quella delle donne.
Immagine fornita dal Dott. Thomas Habif.
I problemi gravi causati dall’epatopatia possono includere
Ascite: accumulo di liquidi nella cavità addominale
Coagulopatia: tendenza al sanguinamento e alla formazione di ecchimosi
Encefalopatia epatica: deterioramento delle funzioni cerebrali causato dalla disfunzione epatica che consente alle sostanze tossiche di accumularsi nel sangue, arrivare al cervello e causare variazioni nella funzione mentale (quali stato confusionale e sonnolenza)
Ipertensione portale: ipertensione nelle vene che portano il sangue al fegato, che può indurre un’emorragia esofagea e talvolta gastrica
Se si ingeriscono grandi quantità di cibi ricchi di beta-carotene (come le carote, la zucca e alcuni meloni), la cute può diventare leggermente gialla, ma non le sclere. Questa condizione non è ittero e non è correlata a una malattia epatica.
Sapevate che...
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Cause dell’ittero
L’ittero negli adulti ha molte cause. La maggior parte delle cause dipende da disturbi e farmaci che:
Danneggiano il fegato
Interferiscono con il flusso della bile
Scatenano la distruzione dei globuli rossi (emolisi), con conseguente produzione di bilirubina in eccesso che il fegato non riesce a smaltire
Visione d’insieme del fegato e della cistifellea
Le cause più comuni di ittero sono
Ostruzione di un dotto biliare dovuta a un calcolo biliare (generalmente) oppure a un tumore
Una reazione tossica a un farmaco o un’erba medicinale
Epatite
L’epatite è un’infiammazione epatica solitamente causata da un virus, ma può essere causata da una malattia autoimmune o dall’uso di certi farmaci. L’epatite danneggia il fegato, riducendo il trasporto della bilirubina nei dotti biliari. L’epatite può essere acuta (di breve durata) oppure cronica (si protrae per almeno 6 mesi). L’epatite virale acuta è una causa comune di ittero, specialmente se l’ittero compare nei giovani e nelle persone altrimenti sane. Quando l’epatite è dovuta a una malattia autoimmune o a un farmaco, non si può trasmettere da persona a persona.
Epatopatia alcolica
L’assunzione di grandi quantità di alcol per lunghi periodi provoca danni al fegato. La quantità di alcol e il tempo necessari per indurre danni sono variabili, ma normalmente bisogna bere pesantemente per almeno 8-10 anni.
Ostruzione del dotto biliare
Se i dotti biliari sono ostruiti, la bilirubina tende ad accumularsi nel sangue. La maggior parte delle ostruzioni è dovuta a un calcolo biliare, ma alcune sono causate da un tumore (come un cancro al pancreas o ai dotti biliari) o da rare epatopatie (come la colangite biliare primitiva o la colangite sclerosante primitiva).
Altre cause dell’ittero
Anche alcuni farmaci, tossine e prodotti erboristici possono danneggiare il fegato (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’ittero).
Tra le cause meno comuni di ittero ci sono le malattie ereditarie che interferiscono con la metabolizzazione della bilirubina da parte dell’organismo. Tra esse vi sono la sindrome di Gilbert e altre patologie meno comuni, come la sindrome di Dubin-Johnson. Nella sindrome di Gilbert, si ha un lieve aumento dei livelli di bilirubina, non sufficienti a causare ittero. Tale patologia viene spesso riscontrata nei giovani adulti durante gli esami di laboratorio eseguiti di routine. Non causa altri sintomi e non determina altri problemi.
Le malattie che causano l’eccessiva distruzione dei globuli rossi (emolisi) spesso causano ittero (vedere Anemia emolitica autoimmune e Malattia emolitica dei neonati).
Diagnosi dell’ittero
L’ittero è evidente, ma scoprirne la causa richiede una visita medica, esami del sangue e, talvolta, altri esami.
Segnali d’allarme
Negli itterici, sono campanelli d’allarme i seguenti sintomi:
Dolore e flaccidità addominali gravi
Variazioni nelle funzioni mentali, quali sonnolenza, agitazione o stato confusionale
Sangue nelle feci o feci nere catramose
Sangue nel vomito
Febbre
Facile tendenza al sanguinamento o alla formazione di ecchimosi, che talvolta risulta in un eritema rosso-violaceo puntiforme o a macchie più ampie (segni di emorragia cutanea)
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di uno qualsiasi di questi segnali d’allarme, è necessario rivolgersi immediatamente al medico. Se tali segnali non sono presenti, si può consultare un medico entro pochi giorni.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo spesso indicano al medico una causa e gli eventuali esami da effettuare (tabella Alcune cause e caratteristiche dell’ittero).
Il medico chiede la data di comparsa dell’ittero e da quanto tempo è presente. Inoltre, chiede quando l’urina ha iniziato ad apparire più scura (il che di solito avviene prima che si sviluppi l’ittero). Vengono chieste informazioni su altri sintomi, come il prurito, l’affaticamento, i cambiamenti nelle feci e il dolore addominale. Il medico è particolarmente interessato a sintomi che indichino una causa grave. Ad esempio, una perdita improvvisa dell’appetito, la nausea, il vomito, il dolore all’addome e la febbre suggeriscono epatite, in particolar modo nei giovani e nelle persone con fattori di rischio per l’epatite. La febbre e un dolore costante, grave, localizzato nella parte superiore destra dell’addome suggerisce una colangite acuta (infezione dei dotti biliari), che generalmente è presente nelle persone che presentano un dotto biliare ostruito. La colangite acuta è considerata un’emergenza medica.
Il medico chiede informazioni su eventuali epatopatie, interventi chirurgici che hanno coinvolto i dotti biliari e assunzione di qualsiasi sostanza che possa causare ittero (per esempio amoxicillina/clavulanato, clorpromazina, azatioprina e contraccettivi orali, tutti farmaci con obbligo di prescrizione; alcol, farmaci da banco, piante medicinali e altri prodotti erboristici, come tisane). Sapere inoltre se i familiari hanno avuto ittero o altre epatopatie può contribuire a identificare le epatopatie ereditarie.
Poiché l’epatite è una causa comune di ittero, il medico pone domande specifiche su situazioni che aumentano il rischio di epatite, ad esempio se:
Si lavora presso un centro di assistenza diurno
Si vive o lavora presso un istituto con persone che vi risiedono per molto tempo, come una struttura per malati mentali, un carcere o una casa di cura
Si vive o viaggia in zone dove l’epatite è molto diffusa
Si hanno rapporti sessuali anali
Si mangiano molluschi crudi
Si utilizzano stupefacenti o sostanze usate a scopo ricreativo per via iniettiva
Si è in emodialisi
Si condividono lamette di rasoio o spazzolini da denti
Ci si è sottoposti a tatuaggio o a piercing
Si lavora in una struttura sanitaria senza essere stati vaccinati contro l’epatite
Ci si è sottoposti a una trasfusione di sangue prima del 1992
Si hanno rapporti sessuali con un partner affetto da epatite
Essere nati tra il 1945 e il 1965
Nel corso dell’esame obiettivo, i medici cercano segni di patologie gravi (quali febbre, ipotensione e tachicardia) e segni che indicano una grave compromissione della funzionalità epatica (quali la facilità all’ecchimosi, un eritema puntiforme o a macchie, oppure variazioni nelle funzioni mentali). Il medico preme dolcemente sull’addome per controllare se vi sono noduli, flaccidità, gonfiori e altre anomalie, come un’epatomegalia o una splenomegalia.
Alcune cause e caratteristiche dell’ittero
Causa | Caratteristiche comuni* | Test† |
|---|---|---|
Patologie epatiche e della cistifellea | ||
Ittero a lento sviluppo Anamnesi di forte consumo di alcol Negli uomini, sviluppo di caratteristiche femminili, tra cui perdita di tessuto muscolare, cute liscia, ingrossamento delle mammelle, riduzione del volume testicolare e crescita del pelo pubico con pattern femminile Talvolta gonfiore addominale dovuto ad accumulo di liquidi (ascite) | Visita medica Esami del sangue A volte biopsia del fegato | |
Ostruzione di un dotto biliare da parte di un calcolo biliare o, più raramente, di un tumore del pancreas o dei dotti biliari | Urine scure e feci chiare, morbide, voluminose, dall’aspetto oleoso e con odore particolarmente sgradevole Solitamente dolore localizzato nella parte superiore destra dell’addome o nella parte mediana dell’addome Se la causa è un tumore, perdita di peso e, talvolta, dolore addominale cronico | Diagnostica per immagini, come:
Biopsia se i risultati della diagnostica per immagini suggeriscono la presenza di un tumore |
Grave prurito In seguito, ittero e urine scure Di solito si sviluppa durante la gravidanza | Esami del sangue In genere, ecografia | |
Sintomi che si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:
Spesso nelle persone che presentano fattori di rischio, come l’uso ricreazionale di stupefacenti iniettabili o i rapporti sessuali anali | Esami del sangue per i virus dell’epatite In caso di epatite cronica, talvolta si ricorre alla biopsia epatica | |
Colangite biliare primitiva (una malattia autoimmune che provoca la distruzione dei dotti biliari nel fegato) | Sintomi che spesso si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:
Talvolta malessere nella parte superiore destra dell’addome, imbrunimento cutaneo e formazione di piccoli depositi gialli di grasso cutanei (xantomi) o palpebrali (xantelasmi) | Esami del sangue per controllare gli anticorpi presenti nella maggior parte delle persone affette da tale disturbo Ecografia e spesso RMI dell’addome |
Colangite sclerosante primitiva (cicatrizzazione e distruzione dei canalicoli e dei dotti biliari) | Sintomi che si manifestano prima dello sviluppo dell’ittero:
Dolore localizzato nella parte superiore destra dell’addome Talvolta feci chiare, morbide, voluminose, dall’aspetto oleoso e con odore particolarmente sgradevole Spesso presente nei soggetti affetti da malattia infiammatoria intestinale | RMI dell’addome |
Altri disturbi | ||
Distruzione dei globuli rossi (emolisi) che può essere causata da:
| Sintomi di anemia (pallore, debolezza e affaticamento) Talvolta uso di sostanze che provocano l’emolisi o la presenza di una patologia dei globuli rossi in un familiare | Esami del sangue |
Malattia di Wilson (che provoca l’accumulo di rame nel fegato) | Tremori, difficoltà nell’eloquio e nella deglutizione, movimenti involontari, perdita della coordinazione e cambiamenti della personalità Anelli di colore oro o verde-oro nella cornea (anelli di Kayser-Fleischer) | Esame oculare con lampada a fessura per controllare la presenza di anelli di Kayser-Fleischer esami del sangue per misurare i livelli del rame e delle proteine contenenti rame Esami delle urine per misurare i valori del rame eliminato con le urine Se la diagnosi non è ancora chiara, biopsia epatica |
Complicanze chirurgiche quali:
| Insorge subito dopo l’intervento chirurgico, in particolar modo dopo uno importante | Visita medica Talvolta altri esami, a seconda della causa più probabile |
Farmaci e tossine | ||
Paracetamolo (a dosi elevate o come overdose) Alcune piante medicinali come camedrio, kava, estratti di tè verde o pirrolizidina Alcuni farmaci su prescrizione, come amoxicillina/clavulanato, azatioprina, clorpromazina, isoniazide e i contraccettivi orali Ferro, se assunto ad alte dosi Micotossine (tossina dell’Amanita phalloides) | Utilizzo di una sostanza che può indurre ittero | Visita medica |
* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
† Il medico generalmente misura i valori ematici della bilirubina ed effettua esami del sangue per stabilire il grado di funzionalità del fegato e la presenza di eventuali danni (test di funzionalità epatica), nonché per valutare se il sangue è in grado di coagularsi. | ||
TC = tomografia computerizzata; CPRE = colangiopancreatografia retrograda endoscopica; G6PD = glucosio-6-fosfato deidrogenasi; CPRM = colangiopancreatografia con risonanza magnetica; RMI = risonanza magnetica per immagini. | ||
Esami
Gli esami prevedono quanto segue:
Esami del sangue per valutare il grado di funzionalità epatica e se vi sono danni al fegato (test epatici)
Talvolta vengono eseguiti esami di diagnostica per immagini, come ecografia, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica per immagini (RMI)
Talvolta biopsia o laparoscopia
I test epatici (denominati anche test degli enzimi epatici) misurano i livelli ematici di enzimi e altre sostanze prodotte dal fegato. I test aiutano il medico a stabilire se la causa sia dovuta a un problema di funzionamento del fegato o a un dotto biliare ostruito. Se un dotto biliare è ostruito, sono generalmente necessari esami di diagnostica per immagini, come l’ecografia.
Altri esami del sangue vengono effettuati in base alle malattie sospettate dal medico e ai riscontri della valutazione e degli esami iniziali. Possono includere
Esami per valutare la capacità di coagulazione del sangue (tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale)
Test per controllare la presenza di virus dell’epatite o di anticorpi anomali (dovuti a malattie autoimmuni)
Emocromo con formula
Colture ematiche per controllare la presenza di un’infezione nel sangue
Esame al microscopio di un campione di sangue per controllare se vi è un’eccessiva distruzione dei globuli rossi
In caso sia necessario ricorrere alla diagnostica per immagini, si effettua per prima l’ecografia addominale. In genere, l’ecografia riesce a rivelare le ostruzioni nei dotti biliari. In alternativa, si può effettuare la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica per immagini (RMI).
Se l’ecografia mostra un’ostruzione in un dotto biliare, potrebbero essere necessari altri esami per stabilirne la causa. Generalmente, si ricorre a una colangiopancreatografia con risonanza magnetica (CPRM) o a una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE). La CPRM è una RMI dei dotti biliari e pancreatici, effettuata con tecniche specialistiche che mettono in risalto i dotti rispetto ai tessuti circostanti che appaiono scuri. Per tale motivo, la CPRM fornisce immagini migliori dei dotti rispetto alla RMI classica. Per la CPRE, una piccola sonda flessibile a fibre ottiche (endoscopio) viene inserita attraverso la bocca e spinta fino all’intestino tenue, dove viene rilasciato un mezzo di contrasto radiopaco che raggiunge i dotti biliari e pancreatici. Quindi si effettuano le radiografie. Se disponibile, si preferisce ricorrere alla CPRM in quanto più accurata e sicura. Tuttavia, la CPRE può essere usata perché consente al medico di prelevare un campione bioptico, rimuovere un calcolo biliare o effettuare altre procedure.
Occasionalmente, è necessaria una biopsia epatica. Può essere effettuata quando si sospettano determinate cause (come l’epatite virale, l’uso di una sostanza o l’esposizione a una tossina) o se la diagnosi non risulta chiara dopo che i medici hanno ottenuto i risultati di altri esami.
Se gli altri esami non hanno identificato il motivo dell’ostruzione del flusso biliare, si può ricorrere alla laparoscopia. Per questa procedura, i medici praticano una piccola incisione immediatamente sotto l’ombelico e vi inseriscono una sonda a fibre ottiche (laparoscopio), per esaminare in maniera diretta il fegato e la cistifellea. In casi rari, si deve ricorrere a un’incisione più ampia (una procedura chiamata laparotomia).
Trattamento dell’ittero
Trattamento della causa
Per il prurito, colestiramina
In caso di dotto biliare ostruito, una procedura per sbloccarlo (ad es. una colangiopancreatografia retrograda endoscopica [CPRE])
La patologia alla base dei sintomi e qualsiasi problema da essa causato vengono trattati in base alle esigenze. Se è dovuto a un’epatite virale acuta, l’ittero può scomparire gradualmente, senza trattamento, con il miglioramento delle condizioni epatiche. Tuttavia, l’epatite può diventare cronica, anche se scompare l’ittero. L’ittero di per sé non necessita di trattamento negli adulti (a differenza dei neonati, vedere iperbilirubinemia).
Di solito, il prurito scompare gradualmente al migliorare delle condizioni epatiche. Se il prurito è fastidioso, si può ricorrere all’assunzione orale di colestiramina, anche se è inefficace in caso di ostruzione completa di un dotto biliare.
Se la causa è un dotto biliare ostruito, si può effettuare un intervento per riaprirlo. Tale procedura può generalmente essere effettuata durante la CPRE, usando strumenti inseriti attraverso l’endoscopio.
Concetti fondamentali in età avanzata: Ittero
Negli anziani, la patologia alla base dell’ittero può non causare gli stessi sintomi che si manifestano tipicamente nei soggetti più giovani, oppure i sintomi potrebbero essere più lievi o più difficili da individuare. Ad esempio, gli anziani che presentano un’epatite virale acuta spesso accusano meno dolore addominale rispetto ai giovani. Se gli anziani manifestano uno stato confusionale, il medico potrebbe effettuare una diagnosi errata di demenza e non capire che la causa è l’encefalopatia epatica. Ciò significa che il medico potrebbe non capire che la funzionalità del cervello si sta deteriorando in quanto il fegato non è più in grado di rimuovere le sostanze tossiche dal sangue (come fa normalmente) che, quindi, raggiungono il cervello.
Negli anziani, l’ittero è dovuto generalmente a un’ostruzione dei dotti biliari, molto probabilmente a causa di un tumore. Il medico sospetta che l’ostruzione sia dovuta a un tumore quando l’anziano perde peso, soffre soltanto di un lieve prurito, non presenta dolore addominale e presenta un nodulo nell’addome.
Punti principali
Se il danno al fegato è grave, l’ittero può essere accompagnato da problemi seri, come il deterioramento delle funzioni cerebrali e una tendenza al sanguinamento o alla formazione di ecchimosi.
L’epatite virale acuta è una causa comune di ittero, specialmente nei giovani e nelle persone altrimenti sane.
In caso di ittero, è importante rivolgersi immediatamente al medico, così che questi possa ricercarne le cause gravi.
La colestiramina può contribuire ad alleviare il prurito.
