Panoramica sulle distorsioni e altre lesioni dei tessuti molli

Lesioni notevoli dei tessuti molli causano un sanguinamento sotto la pelle (ecchimosi).

Se un soggetto sta assumendo un farmaco per prevenire la formazione di coaguli (un anticoagulante), lesioni relativamente lievi possono causare emorragie significative.

In rari casi, quella che appare una grave distorsione (ad esempio del ginocchio) può essere una lussazione che si è risolta spontaneamente. Queste lussazioni possono danneggiare un’arteria e compromettere l’apporto di sangue all’arto lesionato. L’interruzione dell’apporto di sangue può rimanere asintomatica fino a diverse ore dopo la lesione. In assenza di trattamento, tale danno può portare alla perdita dell’arto.

A volte, i nervi vengono stirati, contusi, compressi o lacerati. Un colpo diretto può causare la contusione o la compressione di un nervo. La compressione provoca danni maggiori rispetto alla contusione. La lesione dei nervi causa parestesie e, talvolta, formicolio nell’area a valle del punto in cui il nervo è danneggiato. Queste lesioni in genere si risolvono spontaneamente in un arco di tempo variabile da settimane a mesi o anni, a seconda della gravità della lesione. I nervi lacerati non guariscono spontaneamente e potrebbe essere necessaria una riparazione chirurgica. Alcune lesioni dei nervi non guariscono mai completamente.

Se il movimento deve essere impedito (immobilizzazione) per lungo tempo, ad esempio mediante una stecca o un gesso, le articolazioni possono irrigidirsi. Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti allo sviluppo di rigidità in seguito a una lesione, soprattutto nelle persone anziane.

Per prevenire la rigidità articolare e agevolare il recupero di una capacità di movimento quanto più normale possibile, è generalmente necessaria la fisioterapia.

Distorsioni gravi possono rendere instabile un’articolazione. La presenza di articolazioni instabili può essere invalidante e aumenta il rischio di osteoartrite. Un trattamento appropriato può contribuire a evitare problemi permanenti.

In rari casi, la tumefazione (solitamente sotto un ingessatura) è sufficientemente grave da contribuire alla sindrome compartimentale. Poiché il gonfiore esercita una pressione sui vasi sanguigni circostanti, il flusso ematico verso l’arto lesionato può ridursi o interrompersi del tutto. Di conseguenza, i tessuti dell’arto possono subire danni oppure morire e potrebbe essere necessario amputare l’arto.

Il medico chiede al paziente (o a un testimone) di descrivere ciò che è accaduto. Il soggetto può non ricordare come si sia verificata la lesione o non essere in grado di descrivere accuratamente l’evento. Sapere il modo in cui si è verificata la lesione può agevolare il medico nello stabilirne il tipo. Ad esempio, se un soggetto riferisce di aver sentito uno schiocco o un rumore secco, la causa potrebbe essere una lesione di un legamento o un tendine (oppure una frattura). Inoltre, il medico chiede in quale direzione sia stata spinta l’articolazione quando è avvenuta la lesione. Queste informazioni possono agevolare il medico nello stabilire quali legamenti e/o ossa sono stati danneggiati.

Il medico chiede anche quando è iniziato il dolore. Se questo è iniziato immediatamente dopo la lesione, la causa potrebbe essere una distorsione grave. Se il dolore è iniziato nelle ore o nei giorni successivi, la lesione è solitamente di lieve entità. Nel caso il dolore sia più grave di quello previsto per il tipo di lesione o peggiori costantemente durante le prime ore successive alla lesione, potrebbe essersi sviluppata la sindrome compartimentale oppure potrebbe esserci un’interruzione del flusso ematico.

Il medico si informa inoltre su eventuali lesioni precedenti e sull’uso di farmaci che possono aumentare il rischio di lacerazioni dei tendini (tra cui i corticosteroidi e gli antibiotici fluorochinolonici, come la ciprofloxacina).

L’esame obiettivo include quanto segue (in ordine di priorità):

• valutazione di eventuali danni a carico dei vasi sanguigni in prossimità della parte lesionata

• valutazione di eventuali danni ai nervi in prossimità della parte lesionata

• esame e mobilizzazione della parte lesionata

• esame delle articolazioni sopra e sotto la parte lesionata

Per verificare la presenza di segni di danni ai vasi sanguigni e di interruzione del flusso sanguigno, vengono controllati il polso e il colore e la temperatura della pelle. Quando il flusso sanguigno è interrotto (come può accadere nella sindrome compartimentale), il polso può essere assente o debole e la pelle pallida e fredda. Alla misurazione della pressione sanguigna, questa solitamente risulta bassa nel caso in cui si sia verificata la perdita di molto sangue.

Per accertare eventuali danni ai nervi, il medico valuta la sensibilità cutanea e si informa riguardo alla presenza di sensazioni anomale, come una sensazione di punture di spillo o formicolio o intorpidimento. Le sensazioni anomale suggeriscono la presenza di un danno ai nervi.

Il medico palpa delicatamente la parte lesionata per determinare se l’area è dolorabile al tatto e se si percepiscono anomalie dei tendini o dei muscoli. Qualora sia presente una frattura o una lussazione, al tatto è possibile percepire che le ossa sono fratturate o fuori posto. Inoltre, il medico verifica la presenza di gonfiori ed ecchimosi. Al soggetto viene chiesto se è in grado di usare, caricare e muovere la parte lesionata.

La stabilità di un articolazione si determina muovendola delicatamente in modo tale da esercitare un carico sull’articolazione (definito test da sforzo). Se l’articolazione si percepisce molto instabile, i medici sospettano una lesione grave del legamento (o una lussazione). Tuttavia, in caso di possibile frattura, per determinare se la mobilizzazione dell’articolazione sia sicura si esegue prima un esame radiografico. Talvolta, il test da sforzo viene rinviato fino a quando diminuisce il dolore.

Muovere l’articolazione interessata può anche aiutare il medico a determinare la gravità della lesione. Ad esempio, è possibile stabilire la gravità di una distorsione (lacerazione di un legamento) in base alla mobilità dell’articolazione e all’entità del dolore durante il movimento. Quando un legamento è parzialmente lacerato, il movimento dell’articolazione è molto doloroso. In caso di rottura di un legamento, il movimento dell’articolazione è meno doloroso perché non produce l’allungamento del legamento lacerato. Generalmente, un’articolazione può essere mobilizzata con più facilità in caso di lacerazione di un legamento piuttosto che in sua assenza e può essere mobilizzata con più facilità quando la lacerazione del legamento è totale rispetto a quando è parziale.

Poiché i tendini collegano i muscoli alle ossa, spesso il medico può determinare la gravità di una lesione al tendine muovendo il muscolo al quale il tendine è collegato. Quando si ha una lacerazione completa di un tendine, al movimento del muscolo collegato al tendine potrebbe non seguire il movimento dell’osso. Ad esempio, in caso di rottura del tendine di Achille (che collega i muscoli del polpaccio al calcagno), il piede potrebbe non muoversi. Le lacerazioni parziali possono essere difficili da individuare, perché il movimento dell’articolazione può apparire normale.

Se l’esame obiettivo non rileva un problema nell’articolazione identificata come dolente, la lesione può essere altrove. Questo tipo di dolore è chiamato dolore riferito. Ad esempio, se è presente una lesione dell’articolazione tra la clavicola e lo sterno, si può avvertire dolore nella spalla. Pertanto, i medici esaminano sempre le articolazioni prossime a quella dolente per verificare la presenza di lesioni.

Se il dolore o gli spasmi muscolari interferiscono con l’esame, per agevolarlo si può somministrare un antidolorifico e/o un miorilassante per bocca o per iniezione, oppure si può iniettare un anestetico locale nella zona lesionata. Altrimenti, la parte interessata può essere immobilizzata fino alla cessazione degli spasmi, di solito per qualche giorno, ed esaminata in seguito.

Per verificare la presenza di fratture e lussazioni e identificare le lesioni dei tessuti molli, si eseguono esami di diagnostica per immagini, fra cui

• Radiografie, ove necessario

• Risonanza magnetica per immagini (RMI)

• Talvolta tomografia computerizzata (TC)

Le radiografie non sono sempre necessarie, in quanto non mostrano le lesioni legamentose, tendinee o muscolari ma solo le ossa (e il liquido che si raccoglie attorno a un’articolazione danneggiata). Tuttavia, possono essere eseguite per accertare fratture e lussazioni, che possono anche essere presenti. Inoltre, le radiografie possono evidenziare anomalie della posizione delle ossa che possono suggerire una distorsione o altre lesioni dei tessuti molli.

Quando necessarie, le radiografie vengono solitamente acquisite in almeno due proiezioni. Se è presente una frattura, le due proiezioni possono mostrare come sono allineati i frammenti dell’osso.

La RMI può evidenziare i tessuti molli, solitamente non visibili alla radiografia, di conseguenza agevola l’identificazione di lesioni ai tendini, ai legamenti, alla cartilagine e ai muscoli.

Può essere eseguita una TC o una RMI per verificare la presenza di fratture sottili, che possono accompagnare una lesione dei tessuti molli.

Per verificare la presenza di lesioni che possono accompagnare una lesione del tessuti molli si possono effettuare altri esami:

• Angiografia (radiografia o TC acquisita dopo l’iniezione di un mezzo di contrasto nelle arterie), per verificare l’eventuale presenza di danni ai vasi sanguigni

• studi della conduzione nervosa, per controllare l’eventuale presenza di danni ai nervi

Al pronto soccorso, i medici verificano l’eventuale presenza di lesioni che richiedono un trattamento immediato o possono causare complicanze gravi, quali la sindrome compartimentale. In assenza di trattamento, queste lesioni possono peggiorare, diventando più dolorose e rendendo più probabile una perdita funzionale.

Per assicurarsi che la parte lesionata riceva un adeguato apporto di sangue, il medico ripara chirurgicamente le arterie danneggiate, tranne nel caso in cui le arterie siano piccole e il flusso ematico non sia compromesso.

Anche i nervi lacerati vengono riparati chirurgicamente, ma questo intervento può essere posposto fino a diversi giorni dopo la lesione, se necessario. Se i nervi sono contusi o danneggiati, possono guarire spontaneamente.

Se la pelle è lacerata, la lesione viene coperta con una medicazione sterile e si somministrano un vaccino per prevenire il tetano e antibiotici per prevenire infezioni. La ferita viene inoltre pulita, solitamente dopo l’uso di un anestetico locale per rendere la zona insensibile.

Una volta trattate le lesioni gravi, i medici si concentrano sull’alleviamento dei sintomi e l’immobilizzazione delle lesioni dei tessuti molli, secondo necessità.

Il dolore viene trattato generalmente con paracetamolo e/o antidolorifici oppioidi. Possono essere utilizzati anche l’aspirina e altri farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma a volte possono non essere raccomandati dal medico perché di solito non sono più efficaci del paracetamolo e, in alcuni soggetti, possono peggiorare il sanguinamento o influire negativamente sulla funzionalità renale.

Con PRICE si intende la combinazione di protezione, riposo, ghiaccio, compressione e sollevamento dell’arto. Questo trattamento viene usato per i muscoli, i legamenti e i tendini lesionati.

La protezione contribuisce a prevenire ulteriori lesioni che potrebbero peggiorare quella iniziale. In genere, viene applicato un tutore o un altro dispositivo.

Il riposo previene ulteriori lesioni e può accelerare la guarigione. Il soggetto deve limitare la propria attività ed evitare di caricare e/o usare la parte del corpo lesionata. Ad esempio, non deve praticare sport di contatto e, se necessario, deve usare le stampelle.

Il ghiaccio e la compressione riducono il gonfiore e il dolore. Il ghiaccio viene racchiuso in una borsa di plastica, un asciugamano o un panno e applicato per 15-20 minuti alla volta, il più spesso possibile durante le prime 24-48 ore. Di solito, la compressione sulla lesione viene applicata con un bendaggio elastico.

Il sollevamento dell’arto lesionato agevola il drenaggio dei liquidi dalla lesione e, pertanto, riduce il gonfiore. L’arto lesionato viene sollevato al di sopra del livello del cuore nei primi 2 giorni.

Dopo 48 ore, si può applicare calore (ad esempio, con un termoforo) a intervalli regolari, per 15-20 minuti alla volta. Il calore può alleviare il dolore e accelerare la guarigione. Tuttavia, non è chiaro se sia meglio applicare calore o ghiaccio; ciò che è maggiormente efficace può variare da un soggetto all’altro.

Come adattare e usare le stampelle

Impedire il movimento di un arto (immobilizzazione) riduce il dolore e, evitando ulteriori lesioni ai tessuti circostanti, agevola la guarigione. Vengono immobilizzate le articolazioni da entrambi i lati della lesione.

Se l’immobilizzazione dura troppo a lungo (ad esempio, per più di qualche settimana nei giovani adulti), l’articolazione può diventare rigida, talvolta definitivamente, e i muscoli possono accorciarsi (causando contratture) o ridursi di volume (atrofia). Possono formarsi dei coaguli di sangue. Problemi di questo tipo possono svilupparsi rapidamente e le contratture possono diventare permanenti, di solito nelle persone anziane. Di conseguenza, il medico incoraggia il movimento non appena la lesione guarisce. Inoltre, è preferibile utilizzare trattamenti che consentono alle persone anziane di camminare appena possibile, rispetto a quelli che richiedono l’immobilizzazione per lungo tempo (come il riposo a letto o un gesso).

La necessità di immobilizzazione e il tipo di tecnica utilizzata dipendono dal tipo di lesione.

Se si sospetta la parziale lacerazione di un tendine, o se la diagnosi è incerta, il medico può applicare un tutore per immobilizzare la parte lesionata, in modo che il tendine possa guarire. Alcune lacerazioni gravi dei tendini vengono immobilizzate per giorni o settimane, talvolta con un gesso.

Le distorsioni di lieve entità non vengono immobilizzate, se non per breve tempo. Di solito, il miglior trattamento consiste nel cominciare a muovere la parte lesionata il prima possibile. Le distorsioni di entità moderata vengono spesso immobilizzate con un bendaggio o un tutore per qualche giorno. Alcune forme gravi di distorsione e lacerazione dei tendini vengono immobilizzate per giorni o settimane, talvolta con un gesso. Tuttavia, molte distorsioni gravi devono essere riparate chirurgicamente e non sempre vengono immobilizzate.

Per le lesioni che richiedono un’immobilizzazione prolungata di settimane, si utilizzano solitamente le ingessature.

Per applicare un gesso, il medico avvolge la parte lesionata in un panno, quindi appone uno strato di materiale morbido cotonoso per proteggere la pelle dalla pressione e dallo sfregamento. Sopra questa imbottitura, si avvolgono delle bende di cotone inumidite e impregnate di gesso oppure strisce di vetroresina inumidite, che induriscono una volta asciutte. Per immobilizzare un osso fratturato le cui estremità sono state separate viene spesso utilizzato il gesso, perché è facile modellarlo ed è meno probabile che sfreghi contro il corpo. Le ingessature in vetroresina sono più resistenti, più leggere e più durature. Dopo circa una settimana, il gonfiore si riduce. A questo punto, l’ingessatura in gesso può essere sostituita talvolta con un’ingessatura in vetroresina, che si adatta meglio all’arto.

Alle persone che necessitano di un’ingessatura vengono fornite istruzioni speciali per la sua cura. Se a un’ingessatura non viene prestata la cura adeguata, possono insorgere dei problemi. Ad esempio, se un gesso si bagna, l’imbottitura protettiva sottostante può inumidirsi e potrebbe essere impossibile asciugarla completamente. Di conseguenza, la cute può macerare e lesionarsi, e si possono formare delle ulcere. Inoltre, un’ingessatura in gesso che si bagna può sgretolarsi e, pertanto, cessare di proteggere e immobilizzare la zona lesionata.

I soggetti vengono istruiti a mantenere, per quanto possibile, l’ingessatura in posizione elevata, a livello del cuore o sopra di esso, soprattutto nelle prime 24-48 ore. Idealmente, l’elevazione è una posizione che offre un percorso ininterrotto verso il basso, consentendo alla gravità di favorire il drenaggio del gonfiore. Inoltre il paziente deve flettere ed estendere regolarmente le dita delle mani o muovere le dita dei piedi.

In rari casi, le ingessature causano dolore, pressione o intorpidimento che rimane costante o peggiora nel tempo. Tali sintomi devono essere immediatamente segnalati a un medico, Questi sintomi possono essere dovuti allo sviluppo di una piaga da decubito o della sindrome compartimentale. In tali casi, può essere necessario che il medico rimuova l’ingessatura e ne applichi un’altra.

Copertura commerciale per apparecchio gessato

Immagine

Immagine per gentile concessione della dottoressa Danielle Campagne.

Per immobilizzare alcune distorsioni e altre lesioni, soprattutto se è necessario mantenere l’immobilizzazione solo per qualche giorno, si può utilizzare un tutore. I tutori consentono di applicare del ghiaccio e di muoversi di più rispetto a un’ingessatura.

Un tutore è una lunga e sottile lastra di gesso, vetroresina o alluminio applicata con un bendaggio elastico o un cerotto. Poiché la lastra non circonda completamente l’arto, consente una certa possibilità di espansione dovuta al gonfiore. Pertanto, un tutore non aumenta il rischio di sviluppare la sindrome compartimentale. Alcune lesioni che alla fine necessitano di ingessatura vengono prima immobilizzate con un tutore fino a quando la maggior parte del gonfiore non scompare.

Un reggibraccio da solo può fornire un certo supporto. Il bendaggio può risultare utile in caso di effetti indesiderati di un’immobilizzazione completa. Ad esempio, se una spalla è completamente immobilizzata, i tessuti intorno all’articolazione possono diventare rigidi, talvolta entro pochi giorni, rendendo impossibile il movimento della spalla (spalla congelata). Il bendaggio limita il movimento della spalla e del gomito, ma permette il movimento della mano.

Per evitare che il braccio oscilli verso l’esterno, soprattutto di notte, insieme al bendaggio si può utilizzare una fascia toracica, che può essere un pezzo di stoffa o una benda. Questa fascia viene avvolta intorno alla schiena e sopra la parte lesionata.

Tecniche per immobilizzare un’articolazione

Molte distorsioni e lacerazioni tendinee di 3° grado richiedono la correzione chirurgica.

Talvolta, viene utilizzata la chirurgia artroscopica. In questa procedura, attraverso una piccola incisione viene inserita nell’articolazione una sonda a fibre ottiche delle dimensioni di una matita. La procedura viene eseguita più frequentemente per riparare i legamenti del ginocchio (distorsioni del ginocchio) o i cuscinetti di cartilagine (menischi) del ginocchio.