Arteriopatia periferica occlusiva

La diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva si basa sui sintomi e sull’esame obiettivo. I medici esaminano la cute di braccia o gambe, osservandone il colore e la temperatura ed esercitando una leggera pressione per valutare quanto impieghi il colorito a tornare normale dopo la decompressione. Tali osservazioni possono aiutare i medici a stabilire se la circolazione sia adeguata.

Vengono anche eseguite metodiche di rilevazione diretta della pressione arteriosa o del flusso ematico.

Forma d’onda arteriosa

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Il rilevamento della pressione arteriosa viene eseguito con un apposito bracciale standard e uno speciale stetoscopio elettronico. Viene misurata la pressione arteriosa di entrambe le braccia e entrambe le gambe. La pressione arteriosa deve essere la stessa nelle braccia e nelle gambe. Se la pressione arteriosa alle caviglie è inferiore a quella delle braccia di una certa quantità (90% della pressione del braccio) e il flusso ematico agli arti inferiori è inadeguato, viene diagnosticata un’arteriopatia periferica occlusiva. Se i medici sospettano un’ostruzione nell’arteria di un braccio, occorre rilevare i valori pressori in entrambe le braccia. Il rilevamento di una pressione costantemente più elevata in un braccio suggerisce la presenza di un’ostruzione nell’arto con pressione inferiore e viene posta la diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva.

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Flusso ematico turbolento

Per valutare il flusso ematico è utile anche la valutazione del polso. Un medico o un infermiere valutano tutti i polsi, cioè quelli degli avambracci, dei gomiti, delle caviglie e i polsi radiali, ulnari e inguinali, nonché quelli situati nella parte posteriore delle ginocchia. I polsi delle arterie oltre il livello dell’ostruzione possono essere ridotti o assenti. Per esempio, se i medici sospettano un’ostruzione di un’arteria della gamba, controllano i polsi arteriosi al di sotto di tale arteria. Per quanto riguarda i polsi arteriosi inaccessibili, come nel caso delle arterie renali, si effettuano esami che forniscono immagini del flusso ematico. Si usa uno stetoscopio per auscultare rumori patologici generati dal flusso ematico turbolento attraverso un’arteria ostruita (soffi).

La tensione d’ossigeno transcutanea misura il livello di ossigeno dei tessuti sottocutanei. Dato che l’ossigeno viene trasportato ai tessuti dal sangue, questo esame è una misurazione indiretta del flusso ematico. Questo esame indolore viene eseguito collocando dei sensori sulla cute del braccio o della gamba colpita e sul torace superiore. Gli elettrodi dei sensori riscaldano l’area al di sotto della cute per dilatare temporaneamente i vasi sanguigni in modo che il sensore possa misurare facilmente il livello d’ossigeno.

L’eco-Doppler può essere utilizzato per misurare direttamente il flusso ematico e può confermare la diagnosi di arteriopatia periferica occlusiva. Tale esame può rilevare con accuratezza il restringimento o l’ostruzione dei vasi sanguigni. L’eco-Doppler, utilizzato per misurare il flusso ematico, può essere eseguito anche durante un test da sforzo, perché alcuni problemi si manifestano solo sotto sforzo.

In genere, l’angiografia, una procedura invasiva che prevede l’inserimento di un catetere di plastica flessibile in una delle grandi arterie della coscia superiore, viene eseguita solo quando è necessario un intervento chirurgico o un’angioplastica (apertura di un’ostruzione gonfiando un palloncino all’interno dell’arteria). In questi casi, lo scopo è quello di fornire ai medici immagini chiare delle arterie interessate, prima di eseguire un intervento chirurgico o l’angioplastica. Raramente, è necessario eseguire un’angiografia per stabilire se sia possibile un intervento chirurgico o angioplastica. Nell’angiografia, tramite un catetere di plastica flessibile si inietta un mezzo di contrasto (colorante) radiopaco in un’arteria visualizzabile alla radiografia. Il mezzo di contrasto mostra il profilo dell’interno di un’arteria durante una radiografia. L’angiografia è pertanto in grado di mostrare il diametro preciso dell’arteria ed è più accurata dell’eco-Doppler nella rilevazione di eventuali aree ostruite.

La maggior parte dei centri medici esegue l’angiografia con un metodo meno invasivo, come la tomografia computerizzata (angio-TC) o la risonanza magnetica per immagini (detta angiografia con risonanza magnetica o angio-RM). Anziché inserire un catetere flessibile in un’arteria principale, questi esami usano piccole quantità di mezzo di contrasto che vengono iniettate nel torrente ematico inserendo un catetere endovenoso standard in una vena del braccio.

Per i soggetti con aterosclerosi, l’approccio medico è volto a identificare i fattori di rischio, spesso eseguendo esami del sangue per misurare i livelli di colesterolo, zucchero (glucosio) e, occasionalmente, omocisteina. La pressione arteriosa viene misurata in più di un’occasione, per stabilire se essa sia costantemente alta.

Si possono eseguire esami del sangue per identificare altre cause di restringimento o ostruzione delle arterie, come un’infiammazione dei vasi sanguigni dovuta a una patologia autoimmunitaria. Tali esami del sangue comprendono la velocità di eritrosedimentazione (VES) e il livello di proteina C-reattiva, che è prodotta solo in presenza di infiammazione. Nel caso di ostruzione di un’arteria di un braccio, i medici cercano di valutare se la causa sia l’aterosclerosi, la sindrome dello stretto toracico o l’infiammazione di un’arteria (arterite).

Può essere eseguita una risonanza magnetica per immagini (RMI) per escludere una stenosi spinale (il restringimento del canale vertebrale), che può anch’essa causare dolore durante l’attività fisica. Tuttavia, tale dolore, a differenza della claudicatio intermittens, non regredisce solo con il riposo, ma richiede la posizione seduta.

Nella maggior parte dei soggetti con claudicatio intermittens, l’attività fisica regolare può aiutare ad alleviare il dolore. L’attività fisica è il trattamento più efficace e può essere indicato per soggetti motivati, in grado di seguire un programma stabilito di esercizi giornalieri. Non è del tutto chiaro come l’attività fisica migliori la claudicatio, ma probabilmente agisce migliorando la funzione muscolare, il flusso sanguigno o inducendo la crescita di nuovi (collaterali) vasi sanguigni. I soggetti affetti da claudicazione devono camminare almeno 30 minuti al giorno per almeno 3 volte alla settimana, se possibile. Per la maggior parte dei soggetti, questa routine aumenta la distanza che possono percorrere senza dolore. Il fastidio avvertito durante il cammino non è pericoloso. Quando viene avvertito dolore, il soggetto deve smettere di camminare fino a che non scompare, dopodiché può riprendere a camminare. La durata totale del cammino (escludendo i periodi di riposo) deve essere almeno di 30 minuti per aumentare la distanza percorsa.

L’attività fisica è generalmente più efficace quando viene supervisionata da un fisioterapista specializzato in un programma di riabilitazione. I medici raccomandano che i soggetti con claudicazione siano sottoposti a un test da sforzo prima di iniziare un programma di riabilitazione per assicurarsi che l’apporto di sangue al muscolo cardiaco sia adeguato.

L'igiene dei piedi è importante, perché evita che le ferite o le ulcere diventino infette e dolorose o evolvano in gangrena. Inoltre, aiuta a prevenire l’amputazione. Le misure di automedicazione includono

• Ispezionare quotidianamente i piedi alla ricerca di lesioni, ulcere, calli e callosità

• Lavaggio quotidiano dei piedi in acqua tiepida utilizzando un sapone delicato e asciugandoli delicatamente e accuratamente

• Utilizzare un lubrificante, come la lanolina, in caso di pelle secca

• Utilizzare polvere non medicata per tenere i piedi asciutti

• Tagliare le unghie dei piedi diritte e non troppo corte (il taglio delle unghie potrebbe dover essere effettuato da un podologo, che deve essere a conoscenza dell’arteriopatia periferica del soggetto)

• Rivolgersi al podologo per trattare calli e callosità

• Non usare adesivi o sostanze chimiche aggressive per rimuovere i calli o le callosità

• Sostituire calze o calzini quotidianamente e cambiare spesso le calzature

• Indossare calze di lana leggera per mantenere i piedi caldi

• Non indossare giarrettiere strette o calze con elastici troppo stretti

• Indossare calzature comode a punta larga

• Evitare calzature aperte o di camminare scalzi

• Richiedere al podologo una prescrizione per calzature speciali in caso di deformità dei piedi

• Non utilizzare borse d’acqua calda o cuscinetti riscaldanti

• Non immergere i piedi in acqua molto calda o in soluzioni chimiche

Le ulcere dei piedi richiedono una cura meticolosa. Tale cura è necessaria per trattare le infezioni, proteggere la cute da un ulteriore danno e consentire al soggetto di continuare a camminare.

L'ulcera del piede deve essere tenuta pulita: occorre detergerla quotidianamente con un sapone delicato o con una soluzione antibatterica e applicare quindi tamponi di garza puliti e asciutti. Le gambe devono essere tenute in posizione declive rispetto al cuore, per aiutare a migliorare il flusso. I soggetti affetti da diabete devono controllare al meglio i livelli glicemici. Di norma, ogni paziente con difetti di circolazione ai piedi o affetto da diabete deve essere sottoposto a un controllo medico in caso di ulcera del piede che non guarisce dopo circa 7 giorni. Spesso, il medico prescrive una pomata antibiotica.

Se le ulcere dei piedi non guariscono, il paziente può necessitare di riposo completo a letto. Se è necessario riposo a letto, si devono indossare bendaggi con imbottitura ai talloni o stivali di gommapiuma per evitare lo sviluppo di piaghe da decubito ai piedi. La testata del letto deve essere sollevata di circa 15-20 cm e le gambe devono essere mantenute in posizione declive rispetto al cuore, in modo che la forza di gravità faciliti il flusso ematico all’interno dei vasi arteriosi. Se l’ulcera è infetta, i medici di solito prescrivono antibiotici per via orale e, eventualmente, il ricovero.

Possono essere somministrati farmaci per trattare le malattie che causano l’arteriopatia periferica, quali ipertensione, diabete e colesterolo alto. Possono essere somministrati altri farmaci per dissolvere i coaguli o prevenire la formazione di nuovi coaguli. I farmaci utilizzati più comunemente sono aspirina e clopidogrel, che diminuiscono il rischio di formazione di trombi.

Aspirina o clopidogrel vengono generalmente somministrati perché aiutano a prevenire la formazione di trombi e riducono il rischio di infarto o ictus. Questi farmaci riducono la tendenza delle piastrine ad aggregarsi e ad aderire alla parete vasale. Normalmente le piastrine, che circolano nel sangue, si uniscono per formare un coagulo che arresta il sanguinamento, in caso di lesione di un vaso. Recentemente, la combinazione dell’aspirina con una bassa dose dell’anticoagulante orale diretto rivaroxaban è risultata utile nel trattamento dell’arteriopatia periferica occlusiva.

Per trattare la claudicazione vengono somministrati farmaci quali pentossifillina o cilostazolo per via orale. Questi farmaci possono aumentare il flusso ematico e, di conseguenza, l’apporto di ossigeno ai muscoli. Entrambi i farmaci, indipendentemente da quale, devono essere assunti per 2-3 mesi per stabilire se siano efficaci. Tuttavia, l’utilità della pentossifillina è attualmente dubbia e molti specialisti non ne raccomandano più l’uso. Al contrario, il cilostazolo può determinare un aumento del 50-100% della distanza che può essere percorsa senza dolore. Il cilostazolo non deve essere utilizzato nei soggetti con scompenso cardiaco.

Una classe di farmaci chiamati inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina favorisce la dilatazione dei vasi sanguigni e, talvolta, migliora il flusso sanguigno.

L’angioplastica, per allargare un vaso sanguigno, viene talvolta effettuata immediatamente dopo l’angiografia. Quando un’occlusione si verifica improvvisamente, l’angioplastica deve essere effettuata il prima possibile per prevenire la perdita irreversibile della funzione dell’arto o la sua amputazione. Può essere utile per risolvere i sintomi e quindi posporre o evitare l’intervento; Talvolta viene usata in combinazione con trattamento chirurgico o una procedura per rimuovere il trombo.

L’angioplastica consiste nell’inserire un catetere a palloncino nella zona ristretta dell’arteria e quindi nel gonfiare il palloncino per eliminare l’ostruzione. Per mantenere l’arteria aperta, i medici possono inserire in essa un dispositivo tubolare a maglie metalliche permanente (stent). Alcuni stent contengono farmaci che vengono rilasciati lentamente (stent a rilascio di farmaco) e prevengono la riformazione dell’ostruzione.

L’angioplastica viene di solito eseguita in regime ambulatoriale. Raramente è dolorosa, ma può essere fastidiosa, perché il soggetto deve distendersi su di un tavolo rigido e restare fermo. Si somministra un blando sedativo, ma non si opera in anestesia generale.

Il successo dell’angioplastica varia in base alla localizzazione dell’ostruzione e alla gravità dell’arteriopatia periferica. Dopo la procedura, al soggetto viene prescritto un farmaco (come aspirina o clopidogrel) per aiutare a prevenire la formazione di coaguli nelle arterie dell’arto e a prevenire un successivo infarto e ictus. Inoltre, viene eseguito regolarmente un eco-Doppler per monitorare il flusso ematico nelle arterie e rilevare, in questo modo, se l’arteria si stia restringendo nuovamente.

L’angioplastica non può avere successo se un’arteria presenta un numero eccessivo di sezioni ristrette, se il segmento stenotico è troppo lungo o se l’arteria risulta gravemente ed ampiamente rigida.

Dopo l’angioplastica, può essere necessario l’intervento chirurgico, quando si forma un coagulo di sangue (trombo) nel tratto stenotico (ristretto), quando il coagulo si frammenta (embolo) e ostruisce un’arteria a valle, quando il sangue si diffonde nella parete arteriosa determinando un rigonfiamento verso l’interno del vaso che ostruisce il flusso (dissezione) oppure in caso di grave emorragia.

Durante l’angioplastica invece del catetere a palloncino si possono usare altri dispositivi tra cui laser, aterotomi meccanici, cateteri a ultrasuoni e aterotomi rotazionali, ma nessuno di essi sembra essere più efficace.

Se gli altri trattamenti non alleviano la claudicazione, si può intervenire chirurgicamente per eliminare l’ostruzione o eseguire un bypass (vedere la figura Chirurgia di bypass nella gamba). In genere, si esegue l’intervento chirurgico per evitare l’amputazione di una gamba quando il flusso è molto ridotto, ovvero quando la claudicazione è invalidante o il dolore compare a riposo, quando le ferite non guariscono o quando si sviluppa una gangrena.

I coaguli di sangue possono essere rimossi chirurgicamente (tromboendoarteriectomia) se i farmaci trombolitici non sono efficaci nel dissolvere il coagulo o sono troppo pericolosi. Si può anche effettuare l’intervento chirurgico per rimuovere l’ateroma (endoarteriectomia) o altre ostruzioni.

In alternativa si può eseguire un intervento di bypass. Nel bypass, una protesi costituita da un tubo di materiale sintetico o da una parte di una vena di un’altra regione corporea, viene connessa all’arteria ostruita sopra e sotto l’ostruzione. Pertanto, il sangue viene dirottato intorno all’arteria ostruita.

Un altro approccio è quello di rimuovere il segmento ristretto oppure ostruito e inserirvi una protesi. Abitualmente prima dell’intervento, i medici valutano la funzione cardiaca e il flusso cardiaco per determinare la relativa sicurezza dell’intervento chirurgico, perché molti soggetti con arteriopatia periferica occlusiva presentano anche una coronaropatia.

Raramente può essere necessaria l’amputazione dell’arto se è morto o se non esistono possibilità di ripristinare l’afflusso ematico a quell’area. L’amputazione serve a rimuovere il tessuto infetto, alleviare il dolore incessante o interrompere il peggioramento della gangrena. I chirurghi limitano al massimo l’entità dell’amputazione. La conservazione del ginocchio è particolarmente importante se il soggetto prevede di utilizzare una gamba artificiale. La riabilitazione fisica dopo l’amputazione della gamba è importante.

Intervento di bypass degli arti inferiori

L’intervento di bypass può essere effettuato per trattare le arterie ristrette o ostruite. Con questa procedura, il sangue viene deviato intorno all’arteria interessata, per esempio, intorno al tratto dell’arteria femorale situato nella coscia o il tratto dell’arteria poplitea nel ginocchio. Una protesi costituita da un tubo di un materiale sintetico o da un segmento venoso proveniente da un’altra sede viene connessa all’arteria ostruita a monte e a valle dell’ostruzione.

Va ridotta la minimo l’esposizione al freddo che causa il restringimento dei vasi sanguigni (vasocostrizione), riducendo ulteriormente l’afflusso di sangue al tessuto.

È inoltre importante evitare sostanze e farmaci che provocano la costrizione dei vasi sanguigni. Questi includono l’efedrina, la pseudoefedrina e la fenilefrina, componenti di alcuni rimedi per la congestione sinusale e il raffreddore, e sostanze stupefacenti illegali come la cocaina e le amfetamine.

Attualmente è in corso di studio l’iniezione di cellule staminali nelle gambe di soggetti con deficit gravi del flusso ematico. Le cellule staminali potrebbero stimolare la crescita di nuovi vasi sanguigni, riducendo così la necessità di amputare.